理中汤治疗30年腹痛一例（赖海标）

患者，男，52岁

2017-9-30首诊

症见：右下腹疼痛反复30年，以隐痛为主，痛点固定，伴早上腹胀闷不适，大便后减轻，口干欲饮，喜温饮，口中和，二便调，无寒热。精神尚好，高大体壮，骨肉结实。腹诊：全腹平软，无压痛，未扪及包块。舌淡，脉沉细。

中医辨为脾胃虚寒，治以健脾温中，散寒止痛，方用附子理中汤加味:

黑顺片(先煎)10g 干姜10g 熟党参15g

麸炒白术15g 炙甘草5g 蒸陈皮10g

桂枝10g 白芍15g

7剂，每天1剂，温服

2017-10-24二诊

诉服上药1剂后右下腹痛即明显减轻，早上稍口干欲饮。舌淡红，脉沉细。因没空就诊，按原方到药店自购中药七剂服用。现大约3-4天才偶有轻微腹痛，为求治愈希望再开药巩固。

黑顺片(先煎)10g 干姜10g 熟党参15g

麸炒白术15g 炙甘草5g 白芍20g

蒸陈皮10 桂枝10g

7剂，每天1剂，温服

按：太阴病以吐、利、腹痛、腹满、纳差为特征，属太阴脾虚寒证，仲景提示治法是“当温之”，“宜服四逆辈”。理中汤是治疗太阴脾虚寒证的主方，由人参、白术、干姜、炙甘草组成，当属“四逆辈”。脾居中州，依赖脾阳的运化功能而升清降浊，运化水谷精微而为后天之本。若中阳虚衰，脾阳不运，则寒湿不化，升降不利，即为太阴病，治用理中汤温中散寒，健脾运湿。

本例腹痛长达30年，时发时作，疼痛绵绵，喜热饮，属太阴虚寒，气血虚弱，寒凝经脉而腹痛时发，既有气血不荣而痛，又有寒凝不通而痛，而以前者为主。加附子振奋脾肾之阳，温阳散寒，补火暖土，脾阳得温，精微得化，气血得生，寒凝消解而腹痛自止。加桂枝倍白芍与炙甘草相配构成小建中汤基础，调和气血，缓急止痛。加陈皮理气化痰消食散积，使补而不滞，温而不燥。

理中汤、小建中汤与厚朴生姜半夏甘草人参汤均可治疗脾阳虚弱证候。理中汤具有温中散寒、补益脾胃之功，用于治疗脾阳不足、脾胃升降失常之证，证虽有腹痛，但以腹泻为主；小建中汤则功在温中健脾，调和气血，用于治疗脾阳不足，气血不和之证，证以腹痛为主，兼见虚怯少气，面色无华等；厚朴生姜半夏甘草人参汤则用于治疗以腹胀满为主证之脾胃气虚，运化失职，气滞于腹之证，故其有健脾温运，宽中除满之功。三者虽均有温阳健脾之功，但存温中祛寒、调和气血、宽中除满之异，故临证宜审证用之。

理中汤的加味方很多，有一热一寒两味药的加入最为重要。一是理中汤加附子，即附子理中汤，也可以看作是理中汤与四逆汤的合方。加入附子后，温补脾阳之力更强，兼能温肾，适用于腹部冷痛，下利清谷，形寒肢冷等症。二是理中汤加黄连，即连理汤，出自朱丹溪《证固脉治》。适用于脾胃虚寒而又挟肠热者，脾虚为本，兼有郁热之象，临床运用本方的机会不少，疗效卓著。