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22岁的陈先生，平时喜欢熬夜，喜食宵夜，近3年来明显发胖，体重异常增加。陈先生曾坚持运动加饮食调理，但因效果不明显而放弃。于是陈先生寻求中医的帮助。 来诊时，可见其精神状态尚可，形体肥胖，肌肉松软，口干多饮，平时自觉压力大，易焦虑，食欲及睡眠尚可，小便正常，大便黏腻；舌体胖大，质暗红，有齿痕，苔黄腻，体质量：145 kg。此外，陈先生曾到当地医院检查，报告显示，血压偏高，尿酸及胆固醇也略有偏高。根据陈先生的症状、舌象等综合考虑，辨证为湿热瘀结证。
临床上，由湿热瘀结导致的肥胖较为常见，现实生活中，不少人肥胖，腰部脂肪堆积，大肚腩其实根源可能在于湿热瘀结。 为什么湿热瘀结会导致肥胖呢？ 事实上，早在《黄帝内经》就有“肥人多瘀”的论述，历代医家结合临床实践也总结了肥胖症的形成及治疗的系统知识。中医认为，肥人多痰 多瘀，痰湿、瘀血在体内蓄积日久，脉络不通，郁积益甚，可化为痰热、湿热、瘀热。痰瘀热结，热郁伤阴，阴损及阳，久而气血阴阳亏虚。其中，痰瘀互结是肥胖的核心病因病机，贯穿病程始终。 从现代医学来看，肥胖者多伴有高脂血症。他们更喜欢进食高脂、高糖食物，导致体内脂肪不断堆积，血液中存在着大量的脂肪，随之全血黏度、纤维蛋白原、血小板聚集性增高，血流速度逐渐减慢，容易导致血液瘀滞而成血瘀，最终形成痰瘀互结的结局。
乐启生中医的李秉杰主任也指出，脾主运化，包括身体内精微物质的散布，也包括身体内水液的运化。如果脾虚运化失调，或者由于肝失疏泄，肝木横逆犯脾，导致的脾虚不运，一方面均可使得水液代谢障碍，另一方面可引起精微物质无法正常散布，还会导致物不化正，湿邪、痰浊、瘀血等病理产物在体内堆积，表现为肥胖及糖 脂等能量代谢异常及其并发症的发生发展。
打个比方，脾就好比河道的“垃圾清洁工”，如果脾出现了问题，或者其他脏腑出现问题导致脾的“罢工”，长此以往，河道里淤积的淤泥或生长的水草，就会影响河流的水的正常流动、影响到船的行走。河道中某一段淤堵了，势必会使得河道的某一段水远远超过其他地方。好比软水管某一段堵塞，管道就会被撑大。正如《景岳全书》所记载：“肥人多湿多滞，故气道多有不利。”可见，痰邪凝滞，易阻气机，影响血行及脏腑气机升降。
那么，针对这一病因病机导致的肥胖，应该如何减脂降重呢？ 清热燥湿，理气活血，从“源头”减脂降重！ 需要注意的是，在实际调理的过程中，需根据患者的具体辨证予以针对性的方法。比如上面所提到的案例，周先生为湿热瘀结证所致的肥胖，故治以清热燥湿，理气活血。 拟方：黄柏、苍术、薏苡、牛膝、麸炒白术、法半夏、陈皮、茯苓、佛手、厚朴、砂仁（后下）、紫苏梗、水蛭、虻虫、炙甘草。14剂，日一剂，水煎分早晚温服。并嘱周先生禁食夜宵，每天规律运动1-2小时，控制饮食，规律作息，保证充足睡眠。 服上方后，周先生前来复诊，自述诸症减轻，血压恢复正常，体质量为143kg，口周有少许散在粉刺，仍多食易饥，食欲和睡眠尚可，小便正常，大便质软成形。舌红，苔黄腻。守前方，加黄连。继续服14剂。 此后周先生每月定期复诊，方药随证化裁，3个月后告知体质量已下降17.1kg。
在这个案例中，选方用药需要考虑到周先生的生化检查报告，考虑到其有高尿酸血症、高脂血症、高血压病史。予清热燥湿，理气活血，进行辨证施治。在首诊方中，方中黄柏清热燥湿，为君药。苍术、薏苡仁、白术、茯苓健脾祛湿；陈皮与半夏合为二陈汤，燥湿化痰，理气健脾；厚朴既可燥湿消痰，又可下气宽中；厚朴、陈皮、苍术又可合为平胃散，燥湿运脾，行气和胃，以上均为臣药。水蛭、虻虫、牛膝活血祛瘀；砂仁化湿行气；紫苏梗理气宽中，亦可加强肺脏宣发肃降以助脾胃散精；佛手疏肝理气，化痰和中，以上均为佐药。炙甘草为使调和诸药。 纵观全方，燥湿与清热药并用，则能祛中焦湿热之邪，使湿与热邪俱去，稍加性温行气药，既可调理气机，恢复脾胃升降，又可防止寒凉伤胃。而除湿热之外，本病日久还存在瘀血、气郁之证，舌质暗红则为内有瘀血之象，行气药与活血药物同用则气行血畅，气血和顺，脏腑安和，三焦通达无阻，有助于精微四布之功。 二诊时患者 自述口周有少许散在粉刺，事实上，这是由于湿热互结上蒸颜面所致；多食易 饥，是由于胃热消灼，水谷腐熟过于常人。因而加黄连清热燥湿，使胃火降。此后均围绕周先生的辨证变化用药调理，药后可见其体重明显下降，其他症状也消除。
中医常讲，辨证施治，因人因时因地制宜用药，事实上，也即要求根据实际病情针对性调理。在疾病的发展及治疗后的恢复过程中，疾病的病因病机其实是一个动态变化的过程，如果固守一个治疗方法，则可能会导致病根没有去除彻底的情况，对于肥胖症的调理同样如此，我们需要根据实际情况个体化调理；同时，也需要调畅 情志、均衡饮食、适当运动、规律作息等，从而达到标本兼治的目的。 |
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