慢性肾衰的中医治疗体会

慢性肾衰的中医治疗体会

发表者：张昱 (访问人次：2340)

        慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）是由多种肾脏疾病引起的慢性持久性肾功能减退，导致代谢产物在体内潴留、水电解质及酸碱平衡失调、呈现全身多系统症状的一个临床综合征，是肾脏及与肾脏有关疾病的最终归宿，预后严重，是威胁人类健康和生命的重要疾病之一。据美国卫生经费管理署资料，20世纪末美国已有近30万例慢性肾衰病人，我国每年约有13万人发生慢性肾衰。虽然血液透析、腹膜透析及肾移植术的开展为慢性肾衰的治疗提供了新的途径，延长了病人的生命，但由于存在费用高、肾源不足及各种并发症的问题，在发展中国家尚无法普及。因此，积极寻找延缓慢性肾衰进展的非透析疗法（包括中医药）仍然是当前一项重要课题。中国中医科学院西苑医院肾病科张昱

慢性肾衰根据其临床表现，属于中医学的“关格”、“肾劳”、“溺毒”等病证的范畴，其病位在肾，由于慢性肾衰时肾之升降开合失常，精微不摄而漏出，水浊不泄而潴留，浊阴郁滞，病理产物遂成致病因素，脏腑受害与浊阴弥漫互为因果，形成恶性循环，因次，中医治疗慢性肾衰，应注重考虑以下几个方面：

1．祛湿化痰以清泄浊邪：饮食入胃，如脾胃运化失健，肾司开合无能，升降出入失常，则饮食不化精微，转为水湿，凝聚成痰，郁滞成浊，故治疗应祛湿化痰泄浊，常选用半夏、陈皮、茯苓、竹茹等。其中半夏燥湿化痰和中，配合陈皮理气化痰，气顺则痰化，茯苓化湿健脾，湿去则痰消，竹茹清热化痰和胃。若痰浊上扰心神，蒙蔽清窍，患者出现嗜睡、朦胧等症时，则配合菖蒲、远志、郁金之类化痰浊而宣清窍。在实践体会，祛湿化痰泄浊方药，配入理气之品每有相得益彰之妙，因理气之品能使气机宣畅，三焦通调，从而协同他药起泄浊之功。惟本病患者正气已亏，理气药不宜过于香燥猛烈，除陈皮外，可酌情选用枳壳、佛手、香橼皮之类。

2．清热解毒以专治标实：湿浊不得正常排泄，郁滞体内，久则易从热化，酿成邪毒，湿热与邪毒胶着，迁延难解，且久病体虚，常易重感外邪，邪气入里化热，也急当清解，故清热解毒也是泄浊之常法。否则，邪气越来越盛，致病势急转直下，造成危候。对这种证候常选用黄连、槐花、六月雪、土茯苓、金银花等。其中黄连清热解毒又能化湿止呕，若兼恶心呕吐，口气臭秽之时用之甚为合拍。六月雪、土茯苓有清热解毒、化湿降浊之功。

3．活血化瘀以通畅经络：慢性肾衰病情缠绵，久病入络，久虚必瘀，不论气虚运血无力致瘀；阴虚灼血为瘀，总使肾络瘀阻而络伤，络伤血溢故尿血，故多种肾脏疾病如肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病在发展到慢性肾衰之前即有镜下血尿或肉眼血尿，既出血必有凝止，离经之血便是瘀，此亦络伤血瘀之谓。既有瘀血，必用活血化瘀。现代医学所指肾脏疾病中肾小球弥漫性增生、纤维化改变、肾盂肾盏的炎性增生、斑痕狭窄、肾实质纤维增生也需活血化瘀以治之，在治疗慢性肾衰时，常可加入丹参、赤芍、川芎、川牛膝、当归等活血化瘀药。

4．通腑导浊以给邪出路：慢性肾衰因肾气日衰，胃气趋败，脾失升清降浊，肾失化气布津，水液无主，泛滥无治，蕴藏于脏腑、肌肤而浊为。因肾失开阖，不能藏精泄浊，失于泄浊则肌酐、尿素氮等浊邪难除而堆积，浊邪犯中则恶心、吐逆；浊邪泛滥肌肤则见水肿。因此，泄浊当为急务，泄浊当以通腑为法。通州都（膀胱）之腑利湿泄浊，使浊邪从小便而去，多用淡渗利湿、清热解毒药如薏苡仁、茯苓、泽泻、益母草等。通大肠清泄肠腑，使浊邪从大便而出，首选大黄，因其性味苦寒，为“气味重浊，直降下行，走而不守”之品，据现代药理研究，大黄的清热解毒、泻下作用能使血中氮质潴留得以改善，但慢性肾衰胃气趋败，存得一分胃气便得一分生机，而泄浊非一日之功，生大黄之苦寒清热解毒、泻下作用久用易损脾伐胃，且生大黄多使患者腹痛不适，故降泄肾浊，多用制大黄，其用量以不伤胃气为度，使大便稀而不水泻，每日解大便以两次为宜，多用制大黄5～20g取效，偶有无效者，方用生大黄。在泄浊的同时，多加入太子参、黄芪、茯苓、白术、鸡内金、炒二芽等益气健脾消食药以时时顾护胃气，以防泄浊而损伤脾胃。

5．益肾健脾以扶助正气：治疗肾衰务必注重改善脾肾功能，因为，肾为先天之本，为人体元阴元阳之所在；肾为水脏，具有主持水液的功能，肾阳的气化是全肾水液代谢的原动力，也是人体代谢产物排出体外的必经之道，无疑是最重要的。脾为后天之本，气血生化之源，主运化、升清、统摄，为水液代谢的枢纽。因此，如果肾阳的气化功能失常，就会影响水液代谢和分清泌浊的正常进行，导致湿浊内留，清浊相混，乃至化热生毒，生风动血，痰热内生，浊瘀互结，蒙神闭窍，伤害五脏，出现慢性肾衰一系列临床症状。另外，脾肾功能的好坏是关系全身各脏腑对水液代谢的影响。现代医学研究证明，肾脏受损部分的功能可由健存部分代偿，使生命活动得以继续。根据中医脏腑相关学说可以分析推理，肾脏自身的功能可影响其他脏腑的水液代谢功能，如肺通调水道、脾运化水湿、肝脏调畅气机使气行血行。因此，慢性肾衰的治疗要强化脾肾功能，常用健脾益气、和胃降逆之品，可选用香砂六君子、黄连温胆汤加减，药如太子参、白术、茯苓、山药、苡仁等平补之品以健脾益气，无温燥伤阴或滋腻伤阳之弊。常配合鸡内金、广木香、砂仁、陈皮等以助脾胃运化。在临床上应遵循“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之原则，在滋肾阴的同时兼顾肾阳，药选菟丝子、巴戟天等，且菟丝子、巴戟天能双补脾肾之阳气，温而不燥，有温养脾肾以生“少火”之功，应慎用肉桂、附子等温燥之品，以免伤阴助热。

从现代医学的客观指标来看，慢性肾衰的各种感染、蛋白尿、氮质血症等均属于中医湿热浊毒的临床证候，现代药理研究也表明，清热利湿解毒中药不仅具有抗菌抗病毒作用，还可以通过激发非特异性免疫功能，抑制过度的炎症反应，从而改善组织的炎症损伤。又如湿热内蕴、热伤血络、瘀血内足的慢性肾衰患者，现代医学检测发现有血液流变学的异常改变、血小板凝集功能增高等。活血化瘀中药具有降低全血粘度、血浆粘度和纤维蛋白原的作用，能改善血液高凝状态，促进微循环，消除水肿，有利于变性肾细胞的逆转和残存细胞的修复，这些药理作用正好与中医学“血不利则为水”的理论相吻合。（本文已发表于《中国中医药学刊杂志》）