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“邪祛则元气自复”，凡是有风寒表邪者，必先疏散风寒；有内伤郁闷者，必先疏肝解郁；内停湿滞者，必先化湿导滞；瘀热内蓄者，必先化瘀清热。当患者处于本虚标实状态，而邪实又偏盛时，一般先祛除邪实，机体阴阳气血亏虚自然有向愈之机。此时如果早用补血养血之品，不但起不到补益气血的作用，还会闭门留寇，滞邪夹病。若早用调经药物，非但不能达到调经的目的，反而会将病邪引入冲任，加深加重病情。在治疗痰湿、瘀血等病理产物时，既用燥湿、化瘀等直接疗法，也很重视因势利导，给邪实以出路。临证时选用经方，如半夏厚朴汤、五苓散、旋覆花汤、下瘀血汤、桂枝茯苓丸、大黄䗪虫丸等。 一患者，因经期饮食生冷而致痛经，经期屡愆，少腹剧痛。患者平素尚有胸闷脘痛，心悸神烦，寐少梦多，头痛眩胀，腰酸骨楚，带多便秘等。诊治时，患者月经未行，舌苔薄白腻，脉弦细涩，遂辨证为心肾不足，肝胃失和为本，寒瘀交阻，湿浊内蕴为标。首先温中化湿，先予吴茱萸汤合半夏厚朴汤加减，继以温经汤合桂枝茯苓丸活血通经而愈。另一患者，因悲伤思虑而致咽中痰阻，带下臭秽，痛经坠胀。先以瓜蒌薤白半夏汤合四七汤加减，疏肝解郁，化痰泻浊，继以下瘀血汤活血荡瘀，诸症明显减轻。 对于痰湿中阻的患者，中焦的痰湿会影响脾胃运化，出现纳食减少，脘腹胀满的症状，从而进一步导致气血亏虚，使疾病更加严重。此时即使患者阴血不足，也要先化湿畅中，恢复脾胃运化功能，为下一步养血调经打好基础。 一些患者血虚症状过于严重，同时没有明显的纳食减少等脾胃运化功能障碍，即使有一些气郁痰湿病机存在，也先补养气血，以免燥湿化痰之品过于辛燥，更伤阴血。 一些病程较长的痛经患者，由于长期患病，身体状态往往比较虚弱。此时偶因气候的骤然变化或是自身调养的失宜，患者极易感受外邪，表现为在原有疾病的基础上复生新感症状。遵照《金匮要略》中“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”之经旨，先治疗外感疾病，待其愈后，再针对内伤病机治疗痛经。先治疗外感疾病，和解营卫关系，条达气机，可以在一定程度上减轻内伤疾病的症状，为下一步养血调经奠定基础。 当患者表现为恶风咳嗽，选用参苏饮减人参，加杏仁疏风散寒，宣肺止咳；患者表现为发热口渴，咽喉肿痛，则多参银翘散化裁以疏散风热；如患者出现典型的寒热往来，心烦口苦等少阳病症状时，必用小柴胡汤类方剂和解少阳；如外感寒邪夹湿者，用藿香正气散加减治疗。 当痛经患者具有明显兼夹症状或如前所述的实邪、外感疾病时，常常不将痛经作为主要治疗的对象，而是先治疗相关病证。当患者仅仅表现为痛经，且没有明显的兼夹症状时，则强调非经期不需要治疗。因为一般痛经是具有明显规律性的，多发生在经前几日、月经期，极少数会遗留到月经后期。因此，不论临床上何种情况，王慎轩常常在患者月经即将来临之际，或单纯，或在以前调理处方中的基础上施以活血行气散寒之品，以达到调经止痛的目的。 在痛经发作之前对其进行治疗，主要原因有二：一是在疾病发作之前进行治疗，有利于顿挫病势，可以明显减轻疾病症状。如《伤寒论》第54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”二是在月经期间，女子经血下行，可借此机会因势利导，行气通瘀。 “女子以肝为先天”。妇人之经带胎产乳等生理过程都要耗费精血，这也是造成女子多气少血生理状态的主要原因。“肝体阴而用阳”，肝血充足，藏血功能有制，才能使得经血有源，并且为肝脏更好地行使调和情志，调畅气机的作用提供物质基础。而肝脏对气机的调节，又在一定程度上控制着周期性行经。“冲任之血，肝所主也。”同时，足厥阴肝经循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，而痛经正是以小腹部疼痛为主要症状。因此，治疗月经病，特别是痛经，非常重视对肝脏的调理。 痛经多数是由于气血凝滞，或夹寒邪，或兼湿热，导致胞宫局部气血不通，“不通则痛”。此外，也有一部分患者是因为气血虚寒或肝肾亏虚，精血不足，不能荣养胞宫，导致“不荣则痛”。 痛经分为血瘀寒凝、肝郁气滞、肝经郁热、气血虚寒四种证型。 痛经患者中有近一半的患者是由血瘀寒凝引起。患者主要临床表现是经前和（或）经期少腹疼痛，痛甚于胀，位置固定不移，局部拒按，遇热痛可稍减。同时经血中血块较多，且瘀块排出后，腹痛逐渐好转。此时应活血化瘀、温散寒邪，选用少腹逐瘀汤化裁治疗。 如患者兼有身痛、腰痛等关节疼痛症状，则改用身痛逐瘀汤加减治疗；如患者瘀血阻于胞宫，小腹刺痛明显，同时伴有大便秘结的症状，则选用下瘀血汤活血下瘀通便；如果患者寒凝较为明显，在少腹逐瘀汤中加入暖宫的艾叶及行气的香附等药，以增强疗效；如患者出现畏寒肢冷，大便溏薄等典型脾肾阳虚症状时，酌情加入四逆汤中的炮附子、干姜等温阳之品；痛经的恢复期，机体常常会表现出肾精亏虚的状态，采取温肾填精以收全功。 肝郁气滞患者常表现为少腹胀痛，以胀为主，且部位不固定。一般还会伴有脘腹胀满，连及两胁，经前乳房胀痛，平素精神郁闷，嗳腐吞酸等症状。治疗上常用疏肝理气之法，常用香苏散或绀珠正气天香散加减治疗。 这两首方剂均含有香附、紫苏叶（王慎轩常用紫苏梗代替）、陈皮等药物，具有理气和中之功。如患者气滞明显，小腹胀甚，加入青皮、延胡索、枳实等药物理气消胀；如患者小腹胀痛遇冷则重，得温稍减，此为气滞夹寒凝，可以重用正气天香散中的干姜温阳，同时伍以小茴香、吴茱萸、乌药等药以散寒行气；如患者少腹有可移动之瘕聚，一般多是气聚所致，王慎轩一般会选加“疗子痈及疝气”的枸橘李，常常取得较为满意的效果[3]15。值得一提的是，王慎轩多选用香附、紫苏梗、佛手、香橼、陈皮、橘络等相对轻清而不过于香燥的理气药，从而避免药性过于辛燥，耗伤阴血[5]。 王慎轩认为，肝经郁热证的痛经患者，是由于在上述肝郁气滞的基础上，或因平素阴血亏虚，导致肝阳上亢，或肝郁日久化火而形成。主要症状除了经期小腹胀痛外，还常常出现面赤口渴，五心烦热、头晕目眩，头痛少寐，心悸怔忡等临床表现。 根据病机的差异，王慎轩一般采用两种治疗方法。以肝郁化火为主要病机者重在疏肝理气，解郁清热，王慎轩常选用丹栀逍遥散进行化裁。如王慎轩治疗一患者[3]52，其因郁怒而致痛经，伴随面赤发热，头眩胀痛、经前乳房胀痛，脘胀鼻衄等症状，王慎轩辨证为肝郁气滞化火，以加味逍遥散加牛膝、川芎活血，仅服用3剂药腹痛大减。 以阴血亏虚，肝阳上亢为主要病机者需在疏肝理气的基础上，养阴血，平肝阳。此时王慎轩一般会以逍遥散为基础，视脾虚与否考虑增减白术，同时加入磁石、龟甲、龙骨、牡蛎等平肝潜阳之品，必要时还可加入酸枣仁、柏子仁等养血安神药[3]55。 若患者平素痰湿较盛，肝阳常挟痰浊（火）上扰清阳，表现为较为严重的头晕头痛，此时王慎轩常选用海蛤壳、旋覆花等药物。其中海蛤壳味咸性平，既可化痰，又可平息肝风；旋覆花疏肝理气，化痰，兼入奇经，《名医别录》称其有“通血脉”之功，两药配伍，切中病机。王慎轩指出，阴亏肝旺证痛经患者选择理气药时尤当谨慎，不可妄用辛燥之品，以防加剧阴血不足，甚或鼓动肝阳，酿成动风，其后果不堪设想。此时王慎轩较多使用旋覆花和白蒺藜，取其疏肝复有平肝之功，可谓用药精当。 气血虚寒引起的虚性痛经一般发生在经期将尽和经后，患者出现少腹绵绵隐痛，局部喜温喜按，同时常常伴有面色黄白，形体消瘦，神疲倦怠，心悸失眠，大便溏薄等全身症状。王慎轩根据其病机，多选用《金匮要略》温经汤为主方以温补气血，兼和营调经。如患者寒凝症状较为明显，可以选用《妇人大全良方》温经汤作为主方，以增强散寒化瘀之功。还有很多患者在气血虚寒的基础上兼有胸闷脘痛，食少腹胀等肝郁气滞证，王慎轩常用温补气血兼理气调经之法，以《沈氏尊生书》艾附暖宫丸（艾叶，香附，当归，川芎，白芍，生地黄，黄芪，续断，肉桂，吴茱萸）为主方。临床尚有气血虚寒兼肾阳亏虚证者，王慎轩常在上述处方基础上合大营煎或斑龙丸，常用枸杞子、菟丝子、熟地黄、石楠叶、鹿角片、淫羊藿、巴戟天等益阳填精之品。  王慎轩治疗痛经，常将多种疗法一起使用，在常规口服中药的基础上，配合熏洗、热敷、按摩、贴敷、艾灸、叩刺等外治疗法。王慎轩认为外治法可以作用于病灶局部，有利于通调胞宫局部气血，温散周围寒瘀，其作用不可忽视[9]。吴师机认为“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳。”[10]王慎轩强调外治法也要辨证使用，方可取得满意疗效。 如王慎轩治疗寒凝血瘀证痛经时，常嘱患者在每晚临睡前，用紫苏叶、艾叶，煎汤趁热熏洗，然后用双手掌擦热，在两侧腰及少腹部上下按摩一百余次，按摩后在少腹贴暖脐膏。以上系统的外治方法通过温通血脉而起到了散寒祛瘀的作用。而对于肝郁气滞证，王慎轩常要求患者每晚临卧前，用包袋包裹香附、艾叶、川椒等药物，于锅上蒸热后外敷少腹以增强活血行气之功，同时还可以在经期用七星针叩打第3、4、5腰椎和骶骨，从而起到疏泄冲任之间郁滞的作用[3]212。 肝经郁热证的痛经患者已经具有一定的热象，此时不宜再用熏蒸的方法，但仍可选用七星针叩刺法，并外贴养血调经膏以养护阴血。而气血虚寒证则多用艾灸局部的方法来温阳散寒，另贴敷养血调经膏补益气血[3]213。 此外，王慎轩也非常重视气功疗法和心理疗法在临床上的应用。特别是对肝郁化热，肝阳上亢的痛经患者，王慎轩多指导其睡前练习意守丹田的功法并嘱长期练习，从而起到安神定志、交通心肾、平肝潜阳等作用。而对于肝郁的患者，王慎轩反复强调保持心情愉快对于治疗疾病的意义，每每在处方后注明“戒恼怒，多学嬉笑”。 王慎轩诊治痛经的经验极为丰富，不但内外兼治，多法并用，同时还十分重视患者的日常起居调摄。如王慎轩要求寒凝血瘀证和气血虚寒证的痛经患者必须要注意保暖，切不可食用冷饮、凉饭。身体素质相对差的患者，王慎轩建议其坚持适当的体育锻炼，以每日做几次八段锦或广播体操为宜，但不可剧烈运动。确切的辨证，精当的选药，合理的外治方法和恰当的起居调养正是王慎轩诊治痛经疗效显著的核心所在。  参考文献 [1] 孟君.近代名医王慎轩传略[J].河南中医，2017，37(7)：1162-1164. [2] 李书元.王慎轩老师临证拾萃[G].北京中医学院三十年论文选1956-1986，1986：359. [3] 王慎轩.王慎轩晚年医案[M].徐友文，整理.南京：江苏科学技术出版社，2010. [4] 刘志国，田丙坤.论《金匮要略》因势制宜治则[J].中医药导报，2019，25(21)：7-10. [5] 周耀辉.王慎轩治月经病经验拾萃[J].新中医，1988，20(2)：9. [6] 王慎轩.王慎轩医书医论精选[M].周耀辉，整理.北京：人民卫生出版社，2018：210. [7] 姚子昂，侯炜，张解玉，等.探析《医林改错》中活血化瘀的组方规律[J].中医药导报，2019，25(20)：99-101，105. [8] 孙立，杨东方，马鸣峥.王慎轩诊治女科疾病学术思想和经验探骊[J].江苏中医药，2020，52(7)：72-75. [9] 郑英慧，甘华婵，曹立幸.中医外治法治疗痛经的研究进展[J].中国中医急症，2017，26(3)：456-459. [10] 王岩岩.《理瀹骈文》内病外治思想探析[J].长春中医药大学学报，2010，26(2)：167-168.  |
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