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有人问，既然小柴胡汤不是发汗药，何以《伤寒论》书里很多病例口服小柴胡汤后都会出汗。张锡纯原文的回答很玄乎。我把他的思想提炼一下，大意是小柴胡汤本来是针对太阳病误下后，邪气结聚在胁下而设立的补救方剂，作用是和解枢机。那么，我们人体感邪后，要通过出汗驱邪外出，必须具备三个条件：其一是汗液的来源充足；而太阳病经过误下之后，津液受伤，汗出无源。其二是阳气要充足；太阳病误下后阳气同时受伤，无力推动汗液流出。其三是出汗的通路通畅；太阳病误下后，邪气结聚胁下，三焦不利，出汗的通路从三焦到腠理到玄腑，一路闭塞不通。小柴胡汤和解枢机，化解胁下郁结，帮助中焦气化，恢复三焦通利，使得津液正常输布，所以口服小柴胡汤可以转而汗出而解。张锡纯还说他用小柴胡汤，如果病人强壮就不用人参，如果经过误下以后，柴胡证还在，他还是保留人参。张锡纯说用小柴胡汤治疗少阳病外感，不必拘泥于寒热往来。只要确定这人是外感，伴有恶心呕吐，就是少阳病证。治疗就可以用小柴胡汤，而且都会有效。还有一种情况，病人没有寒热往来，也没有恶心呕吐，只是口水很多，不停地吐口水，也是少阳病证，也要用小柴胡汤。还有，柴胡是治疗疟疾的关键药物。当时有一种认识，就是说如果疟疾患者病证属于阴虚燥热，不能用柴胡，要用青蒿。张锡纯认为用青蒿不对！因为疟疾病位在胁下，而胁下只有柴胡的药力能到，青蒿不能到。至于那些阴虚、热入血分的患者，只需要配伍一些滋阴凉血的药物就行了。而对于燥热、热盛气分的患者，配伍润燥清火药物就行了。所以，张锡纯说，他治疗疟疾，有的重用生地、熟地；有的重用生石膏、知母；那些气分虚弱，有重用人参、黄芪，都能够取得不错的疗效，方中都有柴胡。一个患者，四十多岁，胁下疼痛，大便不通，七八天了都没大便，首诊医生用大承气汤，无效，大便还是不通，胁痛加剧。患者脉弦有力，通过脉象，张锡纯判断是肝气胆火恣盛造成的。他用了金铃泻肝汤的思路，给患者开了一张方剂，药物有柴胡、龙胆草、川楝子、乳香、没药、三棱、莪术、甘草。口服后不久，患者大便通畅，胁痛消失。张锡纯认为《本经》所讲“柴胡主肠胃中饮食积聚，推陈致新”，真的很对！张锡纯认为小柴胡汤不仅能通畅大便，还能够通小便，那是因为三焦通利的结果。《伤寒论》归纳小柴胡汤的作用机制本来就是“上焦得通, 津液得下, 胃气因和, 身濈然汗出而解”，其实张锡纯这些话，我们只要熟读《伤寒论》，都能通透的。或疑小柴胡汤既非发汗之药，何以《伤寒论》百四十九节服柴胡汤后有汗出而解之语？不知此节文义，原为误下之后服小柴胡汤者说法。夫小柴胡汤系和解之剂，原非发汗之剂，特以误下之后，胁下所聚外感之邪，兼散漫于手少阳三焦，因少阳为游部，手足少阳原相贯彻也。此时仍投以小柴胡和解之，则邪之散漫于三焦者，遂可由手少阳外达之经络作汗而解，而其留于胁下者，亦与之同气相求，借径于手少阳而汗解，故于发热汗出上，特加一却字，言非发其汗而却由汗解也。然足少阳之由汗解原非正路，乃其服小柴胡汤后，胁下之邪欲上升透膈，因下后气虚不能助之透过，而其邪之散漫于手少阳者，且又以同类相招，遂于蓄极之时而开旁通之路，此际几有正气不能胜邪气之势。故必先蒸蒸而振，大有邪正相争之象，而后发热汗出而解，此即所谓战而后汗也。观下后服柴胡汤者，其出汗若是之难，则足少阳之病由汗解，原非正路益可知也。是以愚生平临证，于壮实之人用小柴胡汤时，恒减去人参；向于经医误下之后者，若用小柴胡汤必用人参以助其战胜之力。用柴胡以治少阳外感之邪，不必其寒热往来也。但知其人纯系外感，而有恶心欲吐之现象，是即病在少阳，欲藉少阳枢转之机透膈上达也。治以小柴胡可随手奏效，此病机欲上者因而越之也。又有其人不见寒热往来，亦并不喜呕，惟频频多吐黏涎，斯亦可断为少阳病，而与以小柴胡汤。盖少阳之去路为太阴湿土。因包脾之脂膜原与板油相近，而板油亦脂膜，又有同类相招之义，此少阳欲传太阴，而太阴湿土之气经少阳之火铄炼，遂凝为黏涎频频吐出，投以小柴胡汤，可断其入太阴之路，俾由少阳而解矣。又柴胡为疟疾之主药，而小心过甚者，谓其人若或阴虚燥热，可以青蒿代之。不知疟邪伏于胁下两板油中，乃足少阳经之大都会，柴胡能入其中，升提疟邪透膈上出，而青蒿无斯力也。若遇阴虚者，或热入于血分者，不妨多用滋阴凉血之药佐之；若遇燥热者，或热盛于气分者，不妨多用润燥清火之药佐之。是以愚治疟疾有重用生地、熟地治愈者，有重用生石膏、知母治愈者，其气分虚者，又有重用参、耆治愈者，然方中无不用柴胡也。附案 一人年过四旬，胁下焮疼，大便七八日未行，医者投以大承气汤，大便未通而胁下之疼转甚。其脉弦而有力，知系肝气胆火恣盛也。投以拙拟金铃泻肝汤（方载三期四卷，系川楝子五钱，乳香、没药各四钱，三棱、莪术各三钱，甘草一钱）加柴胡、龙胆草各四钱，服后须臾大便通下，胁疼顿愈。审是则《本经》谓“柴胡主肠胃中饮食积聚，推陈致新”者，诚非虚语也。且不但能通大便也，方书通小便亦多有用之者，愚试之亦颇效验。盖小便之下通，必由手少阳三焦，三焦之气化能升而后能降，柴胡不但升足少阳，实兼能升手少阳也。
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