跟师《金匮要略》| 我掌握了“正虚”与“痉病”治疗的奥义

编辑：小药童

      作者刘胜芳是肖相如老师的四期弟子，也是一名具有丰富临床经验的副主任医师，本文写于《金匮要略》阶段性学习结束期。

      刘师姐通过本文详细论述了她在《金匮要略》学习过程中关于“正虚”患者治疗原则与“痉病”概念梳理的相关感悟，极具启发意义，故今日于此分享，以便同道互参，交流进步。

▍全文共2275字，预计阅读时间15分钟

《金匮学习》已经告一段落，回头想想收获还是不小，虽然在临床还有会有很多不足，但是对自己临床思维还是有所拓展，对基础理论还是有所提高。自己心得体会如下：

正虚患者不止要“补”

经方

在学习脏腑经络先后病脉证的课程时，肖老师对“若五脏元真通畅，人既安和”，深入精辟阐述，对我的临床思维有很大震撼，我以前读书，基本上没有思考深度，也没有啥临床思维。通着这章学习，思考上有了深度，对临床思维也有拓宽及延伸。正气强壮的基础，是五脏元真的通畅。

肖老师告诉我们在临床上，对于正气虚的病人，不能只会用补法，还要深深意识到，五脏元真必须要通畅，强调“五脏元真通畅，人既安和”的重要性，而非“五脏元真充盛，人既安和”。并且引经据典再次论证：《素问 上古天真论》帝曰：“有其年已老而有子者，何也，”岐伯曰：“此乃天数过度，气脉常通，而肾气有余也。”告诉我们这就是五脏元真要通畅的原因，肾气有余是我们防病抗衰老的基本措施。

从临床治则上肖老师还引经据典论述告诉我们：《素问 热论》“治之各通其藏脉，病日衰已矣”其治疗目的就是保证元真通畅，气脉常通。再次从气的运动形式，升降出入的微妙深奥作用，论述通畅的重要性，《素问 六微旨大论》：“岐伯曰：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”，指出升降出入则都是要通畅。气血充沛，运行通畅，是身体健康，生理活动旺盛的基础，通补结合是治疗虚损，延缓衰老的基本方法。

上述论述对我自己在临床上处理老年性，慢性疾病，虚损性疾病有了明确指导思想，并且也让我的临床思维更严谨，能够从经典中找理论依据，坚定了我重视学习经典的理念。切切实实告诉了我，要重视经典的地位，要好好地学习，要深入的学习。

厘清“痉病”之概念

经方

在学习痉湿暍病脉证治课程时，肖老师规范痉病的概念和治疗，将痉分期，明确痉病不同时期的病机及治疗原则，让我收获很大，补充及纠正了我长期以来对痉病的片面的、错误的理解和认识。

肖老师提出了痉的临床表现：颈项强直，独头动摇，卒口噤、背反张，是热极生风的表现，不是太阳病。太阳病是外感寒邪的初期阶段，外感寒邪是不能导致痉的这些表现，外感寒邪只是痉的诱因，其实质是阳明里热炽盛所形成的太阳阳明并病），痉的主证都是现在西医学的神经系统感染的表现，比如流行脑膜炎等一些脑炎都可出现痉的主证，这些神经系统的感染性疾病也属于中医的外感病，开始也可以有太阳病的表现，但很快出现里热炽盛的特征，呈现出太阳阳明并病的特征，此时虽然有太阳病的表现，但是阳明里热已经很重，治疗应该遵循表里同病时，表里先后缓急的原则，先治其里，或治里为主，无腑实证以白虎汤为主加羚羊角、钩藤为主，有腑实证以承气汤为主加羚羊角、钩藤为主，千万不能局限于太阳病以解表为主。

分析瓜蒌桂枝汤证，外有寒邪束表，筋脉阻滞不通；内有津液不足，筋脉失于濡养。为痉病的前驱期。肖老师告诉我们该证是在桂枝汤的基础上表现为身体强几几，也就是身体强直不舒的范围扩大，应该注意的是仅仅是身体强直不舒的范围扩大，没有典型痉病的特征，即无抽搐，从加栝楼根来看，有了津液不足，但是也不是很重。

分析葛根汤证从原来的项背强几几扩展到身体强几几然，身体拘急范围扩大，程度加重，也属于痉病前驱期，为欲作刚痉。用本方以发汗散寒、疏通经络，输布津液。

二者汤证都属于痉病的前驱期，不属于痉病。

规范痉病的概念：痉可能从太阳开始，早期有太阳的表现，但不仅仅是太阳的表现，所以痉不能称之为太阳病，有汗和无汗只是痉病及痉病的前驱期的区分标志，对痉病本身无意义，痉的前驱期主要是寒邪束表，阻滞经络，津液输布障碍，而痉的本身则是热极生风，后期存在热盛伤津，阴虚风动的机理。

痉病的治疗：痉的病机是阳明里热炽盛，热极生风，治疗用大承气汤清泄里热，釜底抽薪，热去则痉止。痉从本质而论属于太阳阳明即太阳阳明的并病，也就是素体胃阳旺盛，里热炽盛感受寒邪，先有太阳病的表现，很快出现阳明里热炽盛的表现，所以痉的前驱期以太阳为主，有筋脉失养的表现，但其病机为寒邪束表，经脉阻滞，津液输布不畅，治从太阳，以温散寒邪为主，方用桂枝汤为主或加栝楼根，或加麻黄、葛根。而典型的痉则已经以阳明为主，虽然可以有太阳的表现存在，但治疗以阳明为主，所以其病机是热极生风，与前驱期的寒阻筋脉明显不同，其实痉的后期还可以出现热盛伤津，阴虚内动的虚风，治疗可以参考温病学的下焦病，用大、小定风珠、三甲复脉汤之类。对痉病的认识，要参考后世的温病学、内科学、儿科学及西医相关知识。

还有在以后的篇章学习中，“对湿病用汗法不能用大汗”，对“病痰饮者，当以温药和之”，“水气病的治疗原则”方与方之间鉴别、适应症证与证、病机之间鉴别等有了不同程度的提高和进一步的认识，临证水平及疗效较前有不同程度提高。

最后再次感谢肖老师辛勤备课、授课，对我们的大爱，书院老师们亲情监督及陪伴，同门师兄弟姐妹的精彩心得分享。疫情的这几年，一路有你，凭空增添太多收获、责任及感动。