《金匮要略方论》学习笔记27

痉湿病脉证第二/痉病/概念、病因、主症、主脉

   * 首先来讲痉病的概念，原文说“颈项强急，卒口噤，背反张”，现在为了中医和西医在认识上能够有共识，中西医，都将“项背强急，口噤不开，甚则角弓反张，为主证的一类疾病”就叫做痉病。

   痉病的命名是张仲景所创，关于痉病的临床主症，他说“颈项强急，卒口噤，背反张”这个主症，是中西医，国内外公认的，这是张仲景的学术贡献。

   现在说，为什么叫“痉”，《说文解字》说“痉，强[jiāng]急也”，因此病位在筋脉，是筋脉的强急，因此躯干部表现的最突出。是整个项背，甚至整个的躯体弓角反张。

   * 病因，
& 内因 - 素体精液不足，或津液输布不利，这是以素体的差异为前提。
& 外因，有外感风寒之邪，有侧重风寒，有侧重风邪的不同。

   关于素体的问题，我在这里所说几句。因为体质的因素，现在西医学在基因的研究上相当的重视，而且发展非常快，在张仲景《伤寒杂病论》这本书里面，体现体质学说非常的清晰。
   我首先对于“体质”的概念讲一下，“体质”是由先天遗传，和后天获得所形成的。在形态结构、功能活动方面，是固有的。（就是亲兄弟、亲姊妹，都有差异性，是他自身固有的。）而且是相对稳定的个体特征。（孪生兄弟姐妹也有差异。）并表现为心理性格的相关性。

   我说“体质”是
“在形态结构，功能活动方面，固有的、相对稳定的个体特性，并表现为与心理性格的相关性”。

   “体质”的表现有这么三个方面：
第一，生理状态下，对外界刺激的反应和适应上，有某些差异性，这是生理状态有差异。
第二，就是在发病过程中，对某些致病因子有易感性，或者叫易罹性。
第三，病理发展中的倾向性。

   在后天的因素中。
主要与地理环境、年龄差异、饮食营养、精神状态、意志培养，体格锻炼、疾病作用，和药物影响等等这些因素都有关系。

   由于体质的相对稳定性，人体对于感受相同的外因，或者经过同样的物质在不同人的身上，它表现为不同的证候，甚至不同的转归，不同的预后，这和体质因素息息相关。
   所以张仲景在他的“方后注”里，或者条文里面经常写道，什么“尊荣人”、“盛人”、“羸人”、“强人”，还有“湿家”、“失精家”、“亡血家”、“淋家”、“疮家”等等，这都是来表示体质决定证候，证的形成是以人的不同体质为基础的，这也是整体观念，脏腑经络学说为理论基础体现在，对证候的认识离不开体质。

   我为什么要强调证候的形成离不开体质这一点呢？
   因为同样是外感风寒，这样的外邪，对有的人就是一场感冒，就是一个太阳伤寒或太阳中风，而另外的人他却因此得了痉病，而痉病又有刚痉、欲作刚痉、柔痉，的不同，或者出现身热阳明里热盛的这种情况，这就和病人的体质相关。

   因此我把内因，素体津液不足或者输布不利，请大家注意我们这五版《讲义》它写的病因和病机，一会儿说：“津液被伤”，一会儿说“津液不足”还有的也提到了关于津液输布不利，我想一个体质因素全都说明了。就是这个内因，所以外因尽管是相同的，结果证候表现不同。这就是这种体质因素加上外邪，就易感，有它自己疾病发生、发展的过程。

   按照我们中医的这个病因病机，就是由于这样的内、外因，造成的邪阻筋脉，津液不能濡养筋脉，病位在筋脉，所以我们说，中医的理论对于筋脉的濡养是靠津液，还靠血。
   津、血同源，靠什么来推动来输布呢？
   靠气来推动，因此这还是气血津液辩证的体现。你别看是从外感，从体制来论病因、病机，我觉得根本的原因气、血、津、液都在其内。它就是不能保证五脏“元真通畅”了，不管是输布不利，还是津液被伤了，还是他本来就津液不足，这里是不是就好理解了。

   痉病分为两种，刚痉和柔痉，在原文里体现的是一个省文法，一个“痉”字，就把它这个主证涵盖在其中。
* 要说刚痉一点得是痉病的主症，再加上太阳表实 无汗证，才是刚痉。
* 如果柔痉，就是痉病的主症，再加上太阳表虚有汗证，那就是柔痉。
   我说到了这儿，我就不想一原文一个一个的讲了，因为，我基本上把它这个纲领拿出来了。
   还有一个病因就是误治。

   痉病的病因：

1.内因 - 素体精液不足，或津液输布不利，这是以素体的差异为前提。
2.外因 - 有外感风寒之邪，有侧重风寒，有侧重风邪的不同。
3.还有一个病因就是他讲的误治。

   咱们先看原文，第1条，第2条。二类条文。
《金匮要略》“ 1．太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”

“反恶寒者”- 为什么加“个反”字？ 强调这是刚痉，而不是太阳伤寒。
   太阳伤寒发热、恶寒，无汗，是不是表证，这就是它的标志呀，太阳病提纲就是这么说的。现在说“反恶寒者”，等于张仲景用一个“反”字，强调鉴别诊断，我现在说的是刚痉，而不是一般的太阳伤寒证。

《金匮要略》“2．太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。 ”  二类条文，要求熟悉。

   有的书上为“不恶寒”没有而字，我们这个《讲义》上有这个而字。第2条，《巢源》没有“不字”，《脉经》“不恶寒”下有一个注释，表现它恶寒。这些都是版本上的内容有所不同，但是我们按《讲义》上的这个原文，因为这是照着赵开美的影印本刻印出来的，咱们就以这个为准，这个原文就这么理解。

   从第3条，讲的是预后。
《金匮要略》“ 3．太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。为难治。” 
   三类条文，一般了解。

    第4、5、6条讲的是另一个病因，误治。  三类条文，了解。

《金匮要略》
“ 4．太阳病，发汗太多，因致痉。
   5．夫风病，下之则痉。复发汗，必拘急。
   6．疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”

   这里就是汗、下，包括疮家，虽身疼痛，不可发汗。这一条应该引起注意，这个“疮家”，是因为发汗得的痉病呢？还是痉病以后，发汗得的“疮家”呢？所以这个疮家请大家注意，
  《讲义》上说，指素患疮疡或金刃创伤的患者，包括破伤风引起的痉病，也指这一类，它不经过误汗，是他自己这个病变过程中来的。

   看第7条，它讲的是痉病的本证和兼症。
《金匮要略》“7．病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚，发其汗已，其脉如蛇。”   二类条文。

   它是讲痉病主症的一个主要条文，但是为什么它是二类呢，因为在我们讲了它纲领性的东西以后，基本上就掌握了，况且本篇所讲的痉病是指外感的痉病，和后世发展的热病痉厥，津伤的痉厥是由别的，但是它这个外感痉病，对于后世那个痉厥的认识有启发作用，或者说它也是给痉厥一些基本的纲领，所以我们要讲一下。

   我们把痉病的主证提炼出来就是，
“颈项强急；卒口噤；背反张者，痉病也。- 这是痉病的主症，这就是痉病。痉病的概念，就是以主证为代表，是以症状命名的。

“卒”- 表示痉病是发作性的，而且是急发的。不是说痉病一发作就没完没了，它是阵发性，而且是突发。

“背反张”- 就是“角弓反张”，西医也是这么说。

[名词解释]：角弓反张，卧不着席，躺在床上，平躺着，后背不能挨着这个床，为什么呢？因为肌肉痉挛，角弓反张，项背部的肌肉痉挛，角弓反张，卧不着席。

“身热、足寒”- 这是兼有症。
   看[选注]的第二，《医宗金鉴》它说，
*“病人身热恶寒”是太阳表证也，太阳始发，就是太阳表证，
* “颈项强急，面赤目赤，阳明证也”这是阳明经循行部位，它这个筋脉拘急。
* 头热，阳郁于上也。
* 足寒，阴凝于下也。
   这就把一个一个的症，给它小病机提出来。他又说：
* “太阳之脉循背上头，阳明之经挟于口，风寒客于二经，则有头摇口噤，反张拘强之证矣”，也就是说，弓角反张这个痉病发作在颜面的口噤不开，是和阳明经循行部位相关，整个项背就是太阳经，为什么首犯太阳，和风寒之邪有关。
   这个是把病机予以揭示，“此皆痉病之形证”，这个“形证”，是指临床表现。“故首揭之，以为要领”。

   《医宗金鉴》把他这个理解，表达出来以后，他认为先把第7条摆到第一条，说明什么是痉病，主证是什么，病因是什么，然后再说第1、第2条，的分类。这也是他的见解，供作参考。

   但这一条，我们说主症之外，对于兼症怎么来看，一类就是属于太阳表证，因为它具备有身热，“时头热，恶寒”包括“面赤目赤”。

“身热”- 还涉及到痉病趋于热化的情况。

   还有人认为，
“独头动摇”- 还有的认为“独头动摇”，伴随着“角弓反张、项背拘急”是应该四个症，这是张仲景的独特见解。
   我们按中、西医结合起来的说法，就是三大主症为代表的是痉病，但在它的原文里“独头动摇”伴随着“角弓反张”“卒口噤，背反张”，这一条就是请大家自己根据我说的，再自己自学。

“若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚，发其汗已，其脉如蛇”- 这个部分的文字的解释是有争议的，所以这部分都请大家自学。它不是主要内容。

   第9条，讲的是痉病的主脉。
《金匮要略》“9．夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（一作∶筑筑而弦。《脉经》云∶痉家，其脉伏坚，直上下。）”

   我在绪言里曾经说过比喻法，喻脉，曾经引过说痉病的主脉是：

* “紧如弦”。

   现在放到这来，我就是要纠正这种说法，一般在文法上，它就是拘于字面，“如弦”就是形容它脉紧，象弓弦一样，非常的不柔和，非常紧急。
   现在我要说，[校勘]中注释，这个“如”读为“而”，“如”字就是“而”字，这两字在古代往往互用。“互用”就是它们有互含性。“紧如弦”即紧而弦，而是一种符合脉的意思。这个而字不能把给它当作比喻，这是一个复合脉，有互含性，因此 这个脉就是：

* “按之紧而弦”，
   这和它筋脉拘急是相一致的，而且这种紧急的脉，一点不缓和，“直上下行，”就是寸、关、尺三脉都是这样的，这是痉病的主脉。

   这个脉象的具体形容是“弦紧有力，重按不减”，要和太阳病的一些病变的脉象，如太阳伤寒的浮紧脉相区别开来。因为它是一个痉病，病在筋脉，而整个强急不舒的情况，所以它说“也可以含有沉紧之意”。
 
   我在经痉病的主脉的情况下，请大家注意：不是比喻形容词（“紧如弦”），而是复合的脉象（紧而弦）。（“如”和“而”在古代）往往互用。
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