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上两期分别讲了兼湿、兼热证，这一期讲六经兼暑证、兼津虚证。 同样，根据邪性和病性，所谓六病兼暑证多为太阳病兼暑证，包括太阳病兼暑湿证。 俗称中暑，《伤寒论》称“中暍”。 暑，乃夏天专属，乃热之盛。相对来讲，单纯副高温环境，不足以致人重伤，因为人的皮肤、呼吸道有一定的自我保护功能。而副高温或高温伴湿性必致人中暑，因湿在高温作用下，具有穿透能力，会直接突破人体皮肤和呼吸道而攻击人体内核“精神"。 这里，所谓高温是指超过人体正常体温，摄氏36度以上达37.5度。超高温是指超过37.5度及以上。副高温是指33~36度。一般来讲，非特异体质，33度以下，难以中暑。 下面来了解中暑的治法。 《金匮》痉湿暍病第26条“太阳中热，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”。 《金匮》痉湿暍病笫27条"太阳中暍，身热疼重而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂汤主之"。 直译第26条。 "太阳中热，暍是也"，与太阳中风为同等句式，所以可以理解为是在太阳病基础合并“中暑热”。也就是说，其病之始，必有脉浮，头项强痛而恶寒，因是暑天，大多数有汗，脱水严重，可致乏力兼湿象。“汗出恶寒"等表证表现很短暂，若不及时避暑纳凉，很快会出现“身热而渴"，“前板齿燥"，"烦渴而不解"的阳明病现象，严重的，热势內闭可致“厥"，即阴阳气不相顺接，此时可用白虎加人参汤主治之。 直译第27条。 高温环境下，人有了轻微中暑症状，如头项不利索、头昏、身热、热不能耐等，为了快速缓解身热现象，错误地大量饮用冷水，这下倒好，出现周身疼痛乏力，脉象微弱现象。这是为什么？这是热人骤饮冷水，形成湿热合邪由里向外蕴积在皮肤层，虽不发黄，但致人疲乏无力，病势缠绵。湿热合邪虽在皮肤层，但没有从表解(汗法)趋势，所以治疗不可从汗而解，当以一物瓜蒂汤主治之。 瓜蒂苦寒，重剂涌吐，轻剂祛湿利水。 瓜蒂散与赤小豆、豆豉配合涌吐，胡老讲单一物只利尿祛湿，而且讲这种中暑类型不及时治疗的话，会转成慢性风湿性疾病。 中暑的最佳处置，首重预防，高温环境下，若大量汗出，稍觉有恶寒、恶风感，就要到阴凉处纳凉，饮用备好的淡姜盐茶。 淡姜盐茶是敝人家乡广传，制法:取茶叶适量，生姜3~5片，食盐少许(1~3g)，大壶开水共泡，适温服。高温避暑，甚佳。 又古铁匠铺抗暑良法:取鲜猪油(熬)、腊肉少量(越陈年越好)、冬瓜共熬汤。饮汤吃瓜佐餐，抗暑良法。凡食猪油，不定期食肉皮冻，有分解胆固醇作用——个人浅见，仅供参考，勿喷。 传统避暑抗暑良法很多，此不一一赘述。 现代冷饮亦忌暴饮，骤入空调间温差不宜太大，正对冷风口劲吹亦禁。 关于治疗，因中暑是高温逼汗外出，致大量津液丧失，同温病一样，禁汗法、温针类。 再来讨论兼燥或兼津虚证。 燥乃热之极，在表之燥，含皮肤、呼吸道、肺脏，在外科瘙痒症时再作渐及讨论。在里之燥，大便干结或燥屎形成，大承气汤证。 津虚，与寒共见，为三阴病，此不赘述。津虚，与热共见，为三阳病，为痉病，在此讨论。 凡汗、下、利、吐、误用火攻诸法均可致津液丧失，疮家、衄家、血家、利家、淋家、咽干口燥者皆具津虚体质。我们讨论痉病，皆要兼顾。 什么是痉病？ 通俗说，就是角弓反张，头和手足向后挺，全身呈反张弓状态。传统讲“惊风”，现代讲“破伤风”，包括高热神昏致口噤、身震颤抽动都属于痉病范畴。 轻微的，只表现肌肉痉挛。大家回顾一下《伤寒论》第6条“剧则如惊痫，时瘛疭”，就是热盛津亏严重的痉病。由此可见，痉病跨度较大，轻的仅肌肉拘急、抽筋，稍重伴疼痛、牙关紧闭，最重的神昏、目直、角弓反张并致危。 痉病必与热共见，在表为柔痉和刚痉，在半表半里(兼括阳明)为小柴胡加石膏汤证、大柴胡汤证等，在里为大承气汤方证等，这里仅讨论柔痉和刚痉。 《伤寒论》第14条“项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。 以方测证，必有发热汗出、鼻鸣干呕、气上冲、脉浮缓等之桂枝汤证。“项背强几几”是肌肉紧张感，肌肉紧张是组织缺水、津虚造成，应该没有汗出，“反汗出恶风”者，是太阳病兼津虚致营卫不和，应该在解肌法基础上加葛根以加大解肌力量。 葛根这味药，以前也介绍过，甘凉，既有解肌作用，又有滋液清热作用。 现代对于颈椎病、肩周病等有关什么神丝根型等说法多多，不一而论，但敝人根据经验，无论从外伤科论治还是从内科论治，大剂葛根(30g以上)都有效。 仲景论中，有汗出者为“柔痉”，此为柔痉热象最轻浅者。 《金匮》痉湿暍病第11条“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之”。 直译为:太阳中风证齐备，但不恶风、不恶寒，热象明显，更添了“身体强，几几然"，虽有桂枝加葛根汤的应用可能，但不同的是，脉不是浮缓而是沉迟，要再予以区别。那么脉沉迟是不及之象，与太阳中风明显热象有极大反差，这说明津液受伤严重，有热邪内陷之势。不过，虽有汗出，但不是汗出不止兼小便少和脉浮，所以，不是机能之根本受伤，也不必从桂枝加附子汤治疗。这里，是在桂枝汤基础上加瓜蒌根治疗。 方名瓜蒌桂枝汤，瓜蒌根是主药，滋补清热为主，桂枝解肌法为辅。 瓜蒌根，又名天花粉，性味苦寒，有滋养清热止渴作用。其止渴作用，可参阅“瓜蒌牡蛎散"及“柴胡桂枝干姜汤"。瓜蒌根(包括全瓜蒌)应用，量少了效果欠佳，单剂至少20g以上。比如小结胸证之小陷胸汤例同。 该方证与桂枝加芍药生姜人参新加汤也有鉴别。关键在于，此为阳证，虽脉沉迟但热象明显(由此可见，单纯性据脉定证并不可靠)，而且其热为自感“发热”(由此可见，笫7条之“发热恶寒者，发于阳也"是针对自感发热而言，这是阴阳证判别之要点之一)；而新加汤为阴证，太阴虚象明显。 准确说，新加汤是太阳太阴合病之阴证方证，瓜蒌桂枝汤是太阳阳明合病方证，因暂未讲合并病知识，此处不作展开。 《金匮》痉湿暍病第12条“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。 直译该条。 有太阳病表现，气上冲明显。汗与小便同源，若无汗则当小便多，说明津液链运转正常；但此时反而小便少，说明津液链运转失常。营卫不和导致气上冲，津液链又失常，咬紧牙关，奋力抗争。人常说，"咬咬牙就挺过去了"就是这个意思，这是病人的不自觉的本能反应；相信大家疼痛时暗中咬牙抵抗，都有所体验，只不过，在病人身上表现为“症”很明显。 “欲作刚痉”这个“欲"字用得妙，说明这一切表现，包括柔痉都还不是真正的“痉"，只是痉的前驱期。 真正痉的发作期是口噤、神昏、角弓反张所反应的严重津液亏损现象，是危证，与温病学家讲“存得一份津液，便有一份生机”之义相同。 真正痉的发作期是里热壅盛兼津液严重亏损，治法当从阳明病里证施救，大承气汤、大剂清热开窍类，斟酌其宜。 为防止痉的发作期的到来，用"葛根汤主之"，截断在前驱期。 再来看葛根汤组成，在桂枝汤基础上加味麻黄、葛根。葛根量最大，针对项背、身体强几几；麻黄与桂枝配伍针对“无汗”；桂枝针对气上冲；桂枝与白芍均等，调和营卫；生姜、大枣、炙草助胃生津。这里，无汗用麻黄，不称“麻黄加葛根汤”与有汗之“桂枝加葛根汤"对应，而直接称“葛根汤”，是因虽加味麻黄，却不是该方病理要点。该方病理要点是解肌兼顾津虚，让热从表解。从该方不用麻黄汤中之杏仁，我们也可窥出，麻黄与杏仁配伍是峻尿法。 我们说“痉”，只是阳证。至于痉的前驱期，如筋脉拘急、肌肉痉挛可为阴为阳。为阴者，不作“痉"，虚证是芍药甘草汤证，寒证是甘草干姜汤证，寒虚证是干姜附子汤证。为阳者，有汗之柔痉，桂枝加葛根汤证、瓜蒌桂枝汤证；无汗之刚痉，葛根汤证；真正痉的发作期，大承气汤证，或可加味清热、定惊、开窍之品。 桂枝加葛根汤证偏于解肌，注意，凡治病从汗而解叫汗法，而汗法分为发汗法和解肌法，这里是解肌法；瓜蒌桂枝汤偏于清热止渴，是该两方证的鉴别点。该两方证的共同点是均“有汗”之"营卫不和"现象，之所以加味，是兼顾津虚表现不同。 今天就讲到这里。 所有兼证细分详情或许没有讲全，但方向性都已囊括。 关注我，共同学习，共促成长！ 也许，有意无意间的坚持，你竟完成了从常人到明医的跨越。 |
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