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经方，只有临床用过了才会印象深刻。今天谈谈四逆散和温经汤的应用经验和体会。 某患者，六十余岁，小腹突然疼痛且有坠胀感，无焦灼感，无明显怕冷。腹痛时间为傍晚时分开始感觉明显不适的坠胀疼，晚上1-3点疼痛加剧，有时疼醒。初怀疑尿道炎，经西医B超等影像查证，无明确炎症及肿块异物。服用消炎药和蓝芩口服液等，效果不显；又怀疑有瘀血，服用桂枝茯苓丸、血府逐瘀颗粒和大黄蛰虫丸均无效；再怀疑膀胱结石，经进一步落实，无尿频、尿血、尿突然中断等症状。自述艾灸小腹，疼痛可缓解，可初步验证证属寒证或阴证。但造成阴证除了寒外，气滞、气郁也有可能造成气血不通的局部寒凉，也即四逆散证。由于痛不长痛，有时间间歇性的，初步判断病在血分的可能性不大，而在气分的可能性较大。根据患病时间来综合判断此证偏于阴证，病在肝肾。傍晚时分的不适主要责之于肾，半夜时分的疼痛则之于肝郁引起的气郁。因此，可考虑用四逆散。考虑前期治疗曾用过利水、消炎、祛瘀等方法不效。故建议试服用小柴胡颗粒（取材方便，手头就有此药）以验证四逆散证的可能性（探路），经试用，有效。于是用药如下： 柴胡15 白芍30 枳实12 炙甘草9 乌药9 砂仁6 小茴香6 鸡内金20 炒白术20 党参15 茯苓20 泽泻20 桂枝20 生地20 制附子10 。水煎，三付。 方中除四逆散外，加乌药、小茴香是为了温散下腹之寒凉，加砂仁是为了活下腹之结气。鸡内金消有形的瘀结，炒白术、茯苓、泽泻和桂枝为利水，这是考虑到患者素体痰湿体质条件；桂枝兼助四逆散生发肝气的作用，加生地与白芍一起补肝肾之阴，加附子温肾兼温化生地和白芍之阴。白术与党参补中焦之虚，炒白术与鸡内金为张锡纯用于消化积食或结石等的搭配。 服用上方后，半夜不曾再小腹疼，但傍晚时分略感不适。停药三天后，肚子又复疼如故。 于是，重新审视原有诊断和用药。 四逆散出自张仲景的《伤寒论》，第３１８条，少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。 用药有效，证明用四逆散大方向没错，但病没愈，一种可能是四逆散不是主症，只是兼证；另一种可能是病重药轻，少阴肾以收敛为主，故治病祛邪也会比较慢，不会像三阳病那样几服药就见效。经查，患者用药是早晚服用各一次，原条文的用药次数是每付药服三次。另考虑到患者年纪较大，肝肾俱虚，长期气滞气郁也必然会带来一定的瘀血，可考虑温经汤。 温经汤出自张仲景的《金匮要略》： 问曰：妇人年五十，所病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。 早上方（温经汤）：吴茱萸10 当归15 川芎20 白芍20 党参20 桂枝20 丹皮10 干姜15 炙甘草10 姜半夏20 麦冬20 熟地20 茯苓20 泽泻20 砂仁6 肉桂6 滑石20 黄芪30 另加阿胶烊化。 晚上方（四逆散）：柴胡15 白芍30 枳实12 炙甘草9 乌药10 肉桂6 木香6 延胡索10。 药尽病愈。 治疗体会：本案例中，四逆散是主症，温经汤属于辅助治疗。关于四逆散的理解，有人将其归结于少阳经，有人将其归结为厥阴经，还有人将其归结于经腑相间的病，《伤寒论》中将其归结为少阴病。关于四逆散证的诸多症状，与本案例并不完全对应或吻合。但是气逆或气厥是四逆散的主证，四逆散与小柴胡汤相比较，多了几分血分证，病位趋下。 |
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