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患者自诉2年前体检时发现出现右乳房有一肿物，按压无疼痛，表面无红肿，无橘皮样改变，无乳头溢液，无发热畏寒，无胸痛、咳嗽，无腹胀腹泻，遂至屯昌县人民医院彩超示:双侧乳腺异常所见，符合乳腺增生声像，右侧腋窝淋巴结可见。给予药物口服治疗(具体不详)，经治疗后未见明显缓解，未子重视，未行进一步诊治，9月间，右侧乳房肿物逐渐增大，于2021-1-08就诊于屯昌县人民医院，复查彩超示:双侧乳腺异常所见，考虑BI-RADS 2级。仍未行进一步治疗。1月前就诊于海南省中医院，行乳腺及腋窝淋巴结彩超示:右侧乳腺9至3点钟方向多发以实性为主的囊实性病灶(BI-RADS分类: 4b)，建议进一步检查。左侧乳腺囊性病灶，BI-RADS分类: 2类。双侧腋窝可见增大淋巴结，右侧部分淋巴结形态异常。2021-03-02于海南省中医院行右乳腺组织穿刺术，病理检查示:免疫组化结果: CKpan(+)、CK7(+)、ER<-)、PR(一)、Her-2 (2+)、Ki-67 (40%)。 (右侧)乳腺非特殊性浸润性。2021-3-17子新辅助化疗，子ICbHP方案: 多西他赛注射液、卡铂注射液、曲 安珠单抗注射剂以联合化疗，PETCT提示骨转移，子唑来膦酸抗骨破坏治疗，8周期化疗结束后，于2021-09-07送手术室在全麻下行右侧乳房改良根治+右侧腋窝淋巴结清扫术。病理: (右侧) 乳腺非特殊性浸润性癌，个别血管内可见瘤栓:送检(右侧腋窝)淋巴结未见癌转移，送检(右侧胸大小肌间淋巴结)为纤维脂肪组织，未见淋巴结结构:自检乳腺上下内外及基底未见癌，自检皮瓣上下内外及乳头未见癌:自检腋窝淋巴结见癌转移(2/3) 。术后子曲妥珠单抗385mg、吡咯替尼400m双靶向治疗，唑来碗酸ng抗骨破坏治疗， 卡培他滨口服化疗。患者靶向治疗后，继续子吡咯替尼口服治疗。2022-10-13可行抗骨转移治疗，予唑来磷酸4mg静滴抗骨转移，磁共振平扫(颅脑):脑千及双侧小脑半球异常信号灶，结合病史，考虑转移瘤可能，建议增强检查，右侧筛窦少许炎症。于2022- 10-18予抗癌散结等处理，配合中药熏洗特色治疗调理脏腑。患者目前无发热、畏寒，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，现为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟“乳房恶性肿瘤”收入我科，患者自起病以来，精神、胃纳、睡眠一般，大小便正常，近期体重未见明显异常。 右乳腺恶性肿瘤 入院后完善相关检查：2022-10-26，尿液检验（样本：尿液）：尿维生素C 0.2(+)g/L，粘液丝 1855.92个/uL；2022-10-26，血细胞分析+超敏CR（样本：全血）：血红蛋白 103g/L，红细胞比积测定(HCT) 0.322，平均红细胞体积 79.90fL，红细胞平均血红蛋白含量 25.60pg，血小板压积 0.29L/L，血小板体积分布宽度 9.60%；2022-10-26，出凝血二项+出凝血四项（样本：血浆）：纤维蛋白原(FIB) 4.12g/L，凝血酶原活动度(PT%) 138.10%；2022-10-26，常规生化1+常规生化2+肝功能1+肝功能2+肝功能3+血脂七项+心肌酶谱+肿瘤酶学+免疫七项(总院)（样本：血清）：钙 2.60mmol/L，肌酐 95μmol/L，丙氨酸氨基转移酶 44U/L，AST/ALT 0.75，γ谷氨酰转肽酶 60U/L，前白蛋白 379mg/L，甘油三酯 2.43mmol/L，高密度脂蛋白 0.84mmol/L，载脂蛋白A1 1.16g/L，补体C3含量测定 1.57g/L；2022-10-26，乙肝二对半定性（样本：血清）：乙肝病毒表面抗体(ELISA) 阳性；腹部彩超示：肝脏弥漫性改变图像，考虑轻度脂肪肝。胆囊结石图像。胰腺、脾脏未见明显异常图像。乳腺彩超示：左侧乳腺实性结节，符合BI-RADS 3级。右侧乳腺切除术后，右侧胸壁未见明显异常图像。右侧腋窝淋巴结皮质增厚图像。左腋窝未见明显异常淋巴结图像。头颅MRI示：脑内多发异常强化结节，结合病史，均考虑为转移瘤。颈部、肺、全腹部CT示：1.“乳腺恶性肿瘤”，右侧乳腺缺如改变，未见明显肿块影。 2.考虑双侧第8肋骨、颈、胸、腰椎椎体及附件、双侧骶髂骨及右侧骨多发成骨转移瘤。 2.双肺CT平扫未见明显异常。 4.脂肪肝。 5.胆囊小结石。 6.双侧附件区低密度灶，囊肿？请结合相关检查。 7.颈部CT平扫未见明显异常。 8.扫及双侧上颌窦炎症。 凝血检测（TEG法）输血科、血清肌钙蛋白Ⅰ测定、输血前三项、多种肿瘤标志物(女)、血型鉴定三项、脑自然肽N端前体蛋白、粪便常规+隐血试验、妇科彩超、心脏彩超、泌尿系彩超未见明显异常。 患者目前无发热、畏寒，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，患者自起病以来，精神、胃纳、睡眠一般，大小便正常，近期体重未见明显异常。 右乳腺恶性肿瘤 |
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