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前言 本期月评简要阐述了HBV再激活对慢性肝病患者疾病进展的影响，尤其是对肝硬化急性加重患者的肝衰竭和结局预后的影响。最后，对本月（2022.09.21-2022.10.20）PUBMED上更新的ACLF相关重要文献进行简评。  关于作者： 中国慢（加急）性肝衰竭联盟（Chinese Acute-on-chronic liver failure Consortium，Ch-CLIF-C）是由上海交通大学附属仁济医院消化内科李海教授牵头，由全国14家三甲医院感染科/肝病中心共同参与成立的肝病科研合作团队，致力于探索慢加急性肝衰竭（ACLF）的发病机制、制定基于高循证等级的乙肝高流行区ACLF诊断标准。目前团队开展了全球已报道入组数最多的ACLF前瞻性多中心队列研究“CATCH LIFE”（Chinese AcuTe-on-CHronic LIver FailurE），包含2个大型队列（入组2600的探索队列与入组1370例的验证队列）。 
邓国宏 医学博士，博士生导师，教授。陆军军医大学西南医院感染科副主任，全军传染病研究所副所长。主要从事慢性肝病的免疫遗传学研究及病毒重症感染的分子机制和防治研究，是教育部“新世纪优秀人才支持计划”获得者、总后勤部“科技新星”、重庆市杰青、重庆市“传染病学”学术技术带头人、重庆市英才计划创新领军人才。兼任中华医学会肝病学分会委员、全军防生物危害专业委员会副主任委员、重庆市医学会感染病学专业委员会副主任委员。 先后主持国家自然科学基金课题6项（重点项目2项）、国家科技重大专项子课题2项、“973”前期研究专项1项、“863”课题1项、省部级课题7项。研究成果在Gastroenterology、Gut、Hepatology、J Hepatol、Nature、Nat Genet、PNAS等领域权威杂志上发表SCI论文80余篇（其中以第一或通讯作者发表SCI论文39篇，影响因子10分以上5篇）。获国家发明专利授权8件。获军队科技进步一等奖（第6完成人）、国家科技进步二等奖（第9完成人）、北京市科技进步一等奖（第6完成人）、中华医学会科技奖三等奖（第二完成人）各1项。 责任副编辑
谭文婷 医学博士，硕士生导师，陆军军医大学西南医院感染科副主任技师、副研究员，致力于慢性肝病重症化机制及诊断研究，先后主持国家自然科学基金1项、重庆市自然科学基金2项，作为骨干参与国家科技重大专项、国家自然科学基金重点及973课题共5项。研究成果在Gut、J Hepatol、Microbiol Spectr等本领域专业杂志以第一/通讯作者发表论文17篇（其中SCI论文10篇），参编专著1部、译著4部，获国家发明专利授权8件。入选英国“牛顿国际学者”人才计划（Newton International Fellowship）、获重庆市优秀博士学位论文。目前兼任重庆市医学会临床流行病学专业委员会副主任委员、重庆市遗传学会理事。  HBV再激活是亚太地区慢性乙型肝炎患者急性肝损害的重要原因，到目前为止，国际上对HBV再激活的定义和诊断标准缺乏统一标准。但这些定义的共同特点是均采用病毒学指标，即表现为短期内出现HBV DNA水平和（或）HBsAg水平由不可测变为可检测，或较基线水平升高。核苷（酸）类似物（NAs）是目前临床普及的抗病毒用药，已有大量数据证实长期规律服用NAs可以有效阻断HBV复制，但NAs最大的局限性在于不能清除肝细胞内的HBV cccDNA （covalently closed circular DNA），HBV cccDNA在肝细胞内持续存在为HBV病毒性突破和再激活提供条件。 HBV再激活发生主要是由于HBV大量复制以及宿主免疫控制失衡。导致这一事件发生的诱因事件有很多，例如使用免疫抑制剂、生物制剂、化疗药物等；另外，HBV再激活还可以自发性出现。免疫抑制剂的应用可介导宿主免疫控制的减弱，从而出现病毒学突破和HBV再激活。据报道，在应用化疗、免疫抑制治疗或丙型肝炎直接抗病毒药物（DAA）的背景下，HBV再激活的发生率为20%-30%。但是，在无其他基础疾病且未使用免疫抑制的大多数慢性乙型肝炎（CHB）患者中，HBV再激活的发生率以及对疾病进程的影响并不清楚。为此，中国CLIF-Consortium团队进行了一项关于慢性肝病患者HBV再激活的临床特征及其对不良结局的影响的研究，研究结果近期发表于Frontiers in Microbiology杂志。 该研究基于CATCH-LIFE两个前瞻性多中心队列，共纳入3970例发生急性失代偿或急性肝损伤的慢性肝病急性加重患者，其中2811例患者为HBV阳性。 01 HBV再激活发生率及风险因素 根据2018年AASLD的HBV再激活定义，从队列2811例HBV阳性患者中筛选到1020例既往有明确NAs抗病毒治疗史的CHB急性加重患者纳入HBV再激活相关性分析，其中529例患者合并HBV再激活，发生率为59.1%。对HBV再激活的风险因素进行分析，结果显示，HBV再激活组的NAs停药率和NAs抗病毒药耐药发生率显著高于对照组（分别为70.9% vs 0.2%，5.9% vs 0%，P<0.001，图1）；而合并其他肝炎病毒感染（包括HAV、HCV和/或HEV）、以及近3个月内使用肝毒性药物等因素的差异在两组间无统计学意义。
02 分层及交互分析显示HBV再激活与肝硬化亚组的不良预后相关 由于HBV再激活组与无HBV再激活组中肝硬化患者的占比不均衡，为了控制混杂因素和偏倚，研究者根据患者一般特征（年龄和性别）、急性事件（细菌感染、腹水、消化道出血、合并其他肝炎病毒感染）、是否有ACLF或肝硬化等特征进行分层分析（图2），探讨HBV再激活与CHB急性加重患者不良结局是否存在联系。 结果显示，在有肝硬化基础的CHB急性加重患者（n=702）中，HBV再激活组（n=258）90天死亡率显著高于无HBV再激活组（n=444）（23.3% vs 12.4%，HR=2.14，P<0.001）；而在无肝硬化基础的患者（n=318）中，HBV再激活组（n=271）与无HBV再激活组（n=47）死亡率的差异无统计学意义（4.4% vs 10.6%，HR=0.389，P=0.08）；进一步交互作用分析显示，在合并肝硬化和未合并肝硬化两个亚组间，HBV再激活与90天死亡关系差异显著（P=0.004），表明HBV再激活与肝硬化亚组的不良预后相关。其他亚组未观察到类似效应。
03 HBV再激活显著增加肝硬化患者ACLF发生率以及死亡率 在本研究纳入的肝硬化患者中，HBV再激活组的ALT、AST、ALP、γ-GT、TB和INR等反映肝功能的生化指标血清水平远高于无HBV再激活组（P值均<0.001），表明HBV再激活组肝硬化患者的肝损伤更严重、肝脏器官衰竭发生率显著增高（P<0.001），但凝血功能衰竭和肝外器官衰竭的发生率在两组间差异无统计学意义。702例肝硬化患者中，累计有178例患者在入院时或入院28天内诊断为ACLF（使用EASL-CLIF-OFs诊断标准），其中HBV再激活组患者的ACLF累积发病率显著高于无再激活组（31.4% vs 21.8%，P=0.005，图3）。进一步生存分析显示，发生HBV再激活的ACLF患者28天及90天累积病死率显著高于未发生再激活的ACLF患者（35.8% vs 18.6%，P=0.009; 51.9% vs 33.0%，P=0.011，图3）。这部分研究显示，HBV再激活不仅使急性加重期肝硬化患者进展为ACLF的风险增加，也令ACLF患者的预后进一步恶化。
图3. HBV再激活与生存预后 04 HBV再激活是肝硬化患者90天死亡率的独立风险因素 该研究进一步对702例肝硬化患者进行单因素和多因素分析，结果显示，HBV再激活是肝硬化患者急性加重期90天高死亡风险的独立危险因素（OR=1.70，P=0.005），此外危险因素还包括肝性脑病（OR=4.71，P<0.001）、败血症（OR=2.84，P=0.006）、腹水（OR=2.09，P=0.003）和细菌感染（OR=1.98，P=0.003）。 总之，在CHB患者中，HBV再激活非常普遍，停用或中断抗病毒治疗是HBV再激活的主要诱因，HBV再激活显著增加肝硬化患者发生肝损伤、肝功能衰竭、ACLF 和短期死亡的风险。中国CLIF-Consortium的这项研究为慢乙肝的防治提供了循证医学证据。   2022.09.21-2022.10.20在PUBMED上共更新ACLF相关综述/述评及论著共11篇。涉及病因诱因、诊断、发病机制、治疗及预测预后等方面，具体如下图所示：
01 Lin D, Chen H, Xiong J, et al. Mesenchymal stem cells exosomal let-7a-5p improve autophagic flux and alleviate liver injury in acute-on-chronic liver failure by promoting nuclear expression of TFEB. Cell Death Dis. 2022 Oct 12;13（10）:865. doi: 10.1038/s41419-022-05303-9. IF=7.109 简述：该研究采用C57BL/6小鼠腹腔注射10%四氯化碳（CCl4）、每周2次共8周，并于第八周的第3天50% CCl4单剂量腹腔注射，建立小鼠ACLF模型，以注射橄榄油为对照（Sham组）。ACLF模型小鼠注射1×105剂量的骨髓间充质干细胞（Mesenchymal stem cells，MSCs）作为治疗组，以生理盐水作为治疗对照组，观察MSCs疗效及对肝细胞自噬流的影响和保护肝细胞的作用机制。 结果显示，MSCs治疗显著降低了ACLF小鼠的死亡率，并降低了小鼠肝组织TNF-α、IFN-γ、IL-6和IL-1β mRNA的表达以及血清ALT和AST水平，HE和TUNEL染色显示注射MSCs后肝小叶内细胞坏死显著减少，表明注射MSCs后减轻肝损伤。另外，在输注MSCs 6 h后自噬蛋白LC3和p62显著下降，表明在自溶酶体（在自噬最后阶段，自噬小体与溶酶体融合形成自溶酶体）加工后期自噬降解活性增强，即MSCs修复了ACLF小鼠的自噬流。本研究发现，MSCs可以促进ACLF小鼠急性肝损伤过程中自噬小体和溶酶体的融合过程，进一步采用亮肽素（Leupeptin，一种蛋白酶抑制剂）抑制自溶酶体的形成后，MSCs对ACLF小鼠的治疗作用受到影响，小鼠炎症增加、肝脏坏死增强、死亡率增高，表明MSCs对肝脏的保护作用依赖于自噬流的调节。该研究还发现输注MSCs后，可增强ACLF小鼠原代肝细胞转录因子EB（TFEB）的核易位，表明TFEB是MSCs修复自噬流并减轻ACLF肝损伤的关键因子。MSCs外泌体有多种miRNA高表达，其中let-7a-5p在MSCs外泌体中富集并能诱导TFEB的核易位、促进自噬流修复，而这一过程受MAP4K3对TFEB的去磷酸化调节。最后作者提出，MSCs外泌体内let-7a-5p可通过促进TFEB表达修复ALCF自噬流及减轻肝损伤。 简评：关于间充质干细胞治疗肝衰竭方面，我国学者开展了广泛的研究（详见国际肝病：慢加急性肝衰竭主题月评—2021年12月刊：间充质干细胞在肝衰竭的应用），多项研究认为间充质干细胞治疗能够改善肝衰竭患者的肝功能、减少并发症以及提高短期生产率。本研究在机制层面，通过小鼠模型证实在自噬流的晚期阶段，间充质干细胞可促进自噬体-溶酶体的融合，进而抑制炎症、减轻ACLF模型小鼠的肝损伤，这一过程可能受其外泌体内的let-7a-5p靶向MAP4K3、诱导核转录因子TFEB去磷酸化及核易位而调节和介导。该研究对间充质干细胞治疗肝衰竭提供了机制上的新认识，也提供了新的潜在治疗靶标。但是我们也应注意到，动物模型的研究结果需要进一步in vivo研究证实，let-7a-5p是否可以作为ACLF的治疗靶标也有待进一步深入研究。 02 Wang T, Tan W, Wang X, et al. Role of precipitants on transition of acute decompensation to acute-on-chronic liver failure in patients with HBV-related cirrhosis. JHEP Rep 2022; 5;4（10）:100529. DOI: 10.1016/j.jhepr.2022.100529. IF=9.917 03 简述：该研究是一项针对粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗ACLF患者的随机对照临床研究的系统性评估，旨在评价比较粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗与标准治疗ACLF的生存获益。该研究纳入截止2021年8月收录在Ovid Medline、EMBASE和Cochrane Central Register of Controlled Trials数据库的G-CSF治疗ACLF的相关文章142篇，筛选出4项随机对照研究进行定量分析，包括154例G-CSF治疗患者和156例标准治疗患者，以60-90天生存率作为分析终点。采用Cochrane CoB2工具控制质量和偏倚风险。 结果显示，这几项研究存在显著的异质性（I2=74%，Chi2=11.57，P=0.009）。结果还显示，G-CSF给药并未改善ACLF患者的生存率（随机效应模型，OR=0.64 [95%CI：0.39-1.07]）；但当仅考虑在亚洲进行的研究结果时，可以观察到G-CSF给药后死亡率显著降低[OR=0.53（95%CI：0.35-0.81）]。与标准治疗ACLF相比，G-CSF治疗并未改善疾病MELD评分和Child-Pugh评分，也未改善外周血CD34+造血干细胞动员状况。 |
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