外伤致右肘部肿痛、功能障碍8小时——肘关节恐怖三联征的常问问题与诊断思路

汇报病历

患者男性，32岁，以“外伤致右肘部肿痛、活动障碍8h”为主诉入院。入院前8小时不慎摔伤，右前臂、右肘部相继着地，伤后即感右肘部剧烈肿痛、活动障碍，受伤后立即就诊于当地医院，查X线片示右肘关节脱位并桡骨头粉碎性骨折、右尺骨冠突骨折，给予复位、制动等处理。为进一步诊治，转诊我院，门诊拟“右肘关节脱位、右桡骨头粉碎性骨折及右尺骨冠突骨折”收住我科。既往体健，否认其他“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史，否认传染性疾病史，否认手术史、输血史，否认食物、药物过敏史。

体格检查：

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP126/75mmHg。心肺腹未见明显异常，右上肢石膏托外固定外观，打开石膏托可见右肘部明显肿胀及散在瘀斑，右肘部压痛明显，可扪及骨擦感，右上肢纵向叩击痛阳性，右肘关节活动障碍，右肘部皮肤感觉减弱，指端血运尚可，右腕、诸指活动正常。余肢体活动、感觉、血运未见明显异常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛、叩击痛，活动尚可。

辅助检查：

• X线片［外院，图1-30中（a）、（b）］示右肘关节脱位并桡骨头粉碎性骨折、右尺骨冠突骨折；
• X线片［图1-30中（c）、（d）］示右肘关节脱位并桡骨头粉碎性骨折石膏托外固定后、右尺骨冠突骨折；
• 右肘部CT三维重建［图1-30中（e）、（f）］示右肘关节脱位复位后改变、右桡骨头粉碎性骨折、右尺骨冠突骨折。

图1-30　右肘部X线片和CT三维重建

初步诊断：

• 右肘关节脱位；
• 右桡骨头粉碎性骨折（Mason分型Ⅳ型）；
• 右尺骨冠突骨折（Regan和Morreey分型Ⅱ型）。

诊疗计划：

• 按骨科护理常规，二级护理，普食；
• 给予消肿治疗，如冷疗、双氯芬酸二乙胺乳剂（扶他林）外敷等；
• 早期采用多模式镇痛方案，对疼痛进行干预；
• 营养支持、维持水电解质平衡，预防酸碱平衡紊乱；
• 暂使用石膏托外固定右肘关节；
• 进一步完善各项检查，待条件允许时，择期行手术治疗。

肘部三联征的常问问题与诊断思路

什么是提携角？其临床意义如何？

答：当肘关节完全伸直，前臂处于中立位时，上臂轴线与前臂轴线并不在一条直线上，形成的夹角称为提携角（图1-31），男性为10°～15°，女性20°～25°。其构成是由解剖结构上的特点所决定的：滑车的尺侧缘比桡侧缘低6mm，且滑车关节面倾斜，鹰嘴半月切迹的关节面也倾斜，以便与滑车关节面相对合。由于肱尺关节面倾斜，在伸肘位产生了提携角，此角比正常范围增大时则为肘外翻，减少时为肘内翻。

图1-31　肘关节的提携角

什么是肱骨髁上骨折？为什么肱骨干与肱骨髁交界处容易发生骨折？按受伤机制可以将其分为哪几型？

答：肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。发生在肱骨下端肱骨内上髁、外上髁上方2cm以内。多见于儿童，以肘部疼痛、肿胀明显，甚至有张力性水疱、肘部畸形、活动障碍为主要表现。肱骨干与肱骨髁交界处容易发生骨折的原因有两点：首先此处为骨松质与骨密质交界处；其次在肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角（图1-32）。另外，该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这也容易发生断裂。

图1-32　肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间的前倾角

肱骨髁上骨折根据暴力来源及方向可分为伸直型、屈曲型和粉碎型三类。见图1-33。

图1-33　肱骨髁上骨折示意

• 伸直型：最多见，占90％以上，跌倒时肘关节在半屈位或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折近端常刺破肱前肌，损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力。按移位情况又分尺偏型和桡偏型。a.尺偏型：骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端向尺侧移位。因此，复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因内侧骨皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻的发生率最高。b.桡偏型：与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷，外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重的肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。

• 屈曲型：较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。该型很少发生血管、神经损伤。

• 粉碎型：成人多见，多属于肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分T形和Y形或粉碎性骨折。

肱骨髁上骨折早期最严重的并发症是什么？如何处理？

答：Volkmann缺血性肌挛缩是肱骨髁上骨折早期最严重的并发症，发病常与处理不当有关。出血和组织肿胀可使筋膜间隙压力升高，以及外固定包扎过紧和屈肘角度太大使筋膜间隙容积减小或无法扩张，是诱发本病的重要因素。早期症状为剧烈疼痛，桡动脉搏动消失或减弱，末梢循环障碍，手部皮肤苍白发凉。被动伸屈手指时引起剧烈疼痛，应立即将肘关节伸直，松解固定物及敷料，经短时间观察后血供无改善者，应及时探查肱动脉。痉挛的动脉可用湿盐水湿敷，动脉用利多卡因或普鲁卡因封闭。确有血管损伤者，应行修补手术。前臂肿胀严重、筋膜间隙压力高者，应切开筋膜间隙减压。

何谓肘关节恐怖三联征？其处理原则是什么？

答：肘关节恐怖三联征指肱尺关节后脱位合并尺骨冠突骨折、桡骨头骨折及外侧副韧带损伤，伴或不伴有内侧副韧带、屈肌-旋前圆肌止点、伸指总肌肌腱、肱骨头及尺骨滑车切迹等骨与软组织损伤。即伴有尺骨冠突骨折和桡骨头骨折的肘关节后脱位，属于肘关节内复杂骨折脱位的一种类型。以往对肘关节恐怖三联征多采取非手术治疗，但一般很难维持肘关节稳定性并有再脱位的倾向，目前学者们多主张采取积极的手术治疗。手术治疗策略有恢复尺骨冠突稳定性、通过桡骨头骨折内固定或金属假体置换以恢复外侧柱稳定性、修复外侧副韧带及相关结构及必要时修补内侧副韧带或应用可活动铰链式外固定支架辅助固定以利于早期活动。

尺骨鹰嘴骨折治疗的适应证和禁忌证是什么？

答：尺骨鹰嘴骨折治疗的目标是重建关节面、恢复和保留肘关节伸展活动和功能及预防和避免并发症。手术的适应证包括：骨折移位、关节损伤伴有肘关节伸肌机制破坏及开放性骨折。手术的禁忌证包括：非移位骨折、关节损伤但无伸展功能障碍及患者的身体状况太差。

对于有移位的尺骨鹰嘴骨折，治疗的目的是什么？有哪些治疗方法？

答：移位的鹰嘴骨折的治疗目的包括：①维持肘关节的伸肘力量；②避免关节面不光滑；③恢复肘关节的稳定；④防止肘关节僵硬。其治疗方法分为手法复位外固定、切开复位内固定和尺骨鹰嘴切除术，内固定方式主要包括“8”字钢丝、克氏针张力带、解剖接骨板、1/3管型接骨板、空心螺钉张力带和记忆合金等。

补充病例

患者入院后给予制动、镇痛、消肿、补液等处理，并给予完善三大常规、血生化、凝血四项、心电图等检查。目前患者右肘部肿胀略减退，瘀斑范围较前明显缩小，右肘部疼痛感减轻，右肘部皮肤感觉有所增强，指端血运可。辅助检查：心电图结果示窦性心律，未见明显异常；血常规示RBC3.78×1012/L，Hb118g/L，PLT210×109/L，未见明显异常；生化全套、尿常规、粪常规示未见明显异常。目前的治疗方案主要是石膏托外固定，以及消肿、镇痛等对症处理。

肘部三联征的常问问题与诊断思路

肱骨髁上骨折的主要并发症有哪些？

答：主要并发症有以下5种。

• Volkmann缺血性肌挛缩：是最严重的并发症，处理不当可丧失前臂和手的功能。②
• 肘内翻：是常见的肱骨髁上骨折晚期畸形，发生率达30％。
• 肘外翻：很少发生，可见于肱骨外髁骨折复位不良者。
• 神经损伤：正中神经损伤较多见，桡神经及尺神经损伤少见。
• 肘关节骨化性肌炎：在功能恢复期，强力被动伸屈肘关节，可导致关节周围出现大量骨化块，致使关节又肿胀，主动屈伸活动逐渐减少。
  

桡骨头骨折分为哪几型？治疗方法有哪些区别？

答：（1）根据骨折大小及移位程度，桡骨头骨折可分为4型，即Mason分型，见图1-34。

Ⅰ型：小或边缘骨折，无移位或<2mm。

Ⅱ型：骨折块移位明显，>2mm的边缘骨折。

Ⅲ型：桡骨头严重粉碎性骨折。

Ⅳ型：桡骨头骨折伴肘关节后脱位。

图1-34　桡骨头骨折的Mason分型

治疗方法：

Ⅰ型：石膏托制动2～4周，早期活动即可。

Ⅱ型：应行手术切开复位内固定。手术方法：取肘关节后外侧，于桡骨小头处做一2～3cm小切口，直接切开关节囊，显露小头关节，注意保留环状韧带。将骨折解剖复位后取骨折块的顶点，垂直打入螺钉，一般1枚即可。

Ⅲ型及Ⅳ型：常需行桡骨头切除术。手术方法：取肘关节外侧切口，以桡骨头为中心，做长3～4cm的弧形切口。通过肘后肌和尺侧腕伸肌的间隙进入。彻底冲洗去除所有的游离骨块及凝血块。然后向下沿桡骨干剥离骨膜至肱二头肌结节平面。在肱二头肌结节的近侧，横行切断骨干，去除桡骨头，切除残余的环状韧带，再仔细地切除所有的骨膜以防止新骨形成。手术过程要注意避免损伤桡神经深支。术后上臂屈肘90°位石膏后托外固定，1周后去除石膏托外固定，行肘关节屈伸活动练习。

肘关节恐怖三联征中，对于肘关节内侧软组织结构，包括内侧副韧带、屈肌-旋前圆肌复合体的损伤是否需要处理？

答：对于肘关节恐怖三联征，术前行肘关节MRI检查，根据MRI检查结果可将患者的韧带损伤类型分为3型（图1-35）：Ⅰ型为单纯外侧副韧带复合体损伤；Ⅱ型为外侧副韧带复合体损伤合并内侧副韧带前束损伤，但连续性存在；Ⅲ型为外侧副韧带复合体损伤合并内侧副韧带前束起点、止点撕脱或体部断裂，连续性丧失。

• 对于Ⅰ型和大部分Ⅱ型韧带损伤患者，术中无需对内侧副韧带进行修补，术后采用可屈性支具固定即可。
• 对于Ⅱ型韧带损伤患者，在骨折固定、外侧副韧带结构修复后应仔细评估肘关节的稳定性，对于明显不稳定的患者建议予探查内侧结构。
• Ⅲ型韧带损伤患者往往为起点、止点撕脱（75％），应常规采用前内侧入路探查修补术，采用锚钉缝合有利于一期腱-骨愈合，其力学强度优于瘢痕愈合，同时可对合并的屈肌-旋前圆肌复合体损伤进行修补，有利于恢复肘关节稳定性及早期功能锻炼。

［引自：仲飚，张弛，张长青，肘关节“恐怖三联征”中内侧副韧带及合并损伤的治疗策略.中华骨科杂志，2013，33（5）:536-538.］

肘关节恐怖三联征修复内侧副韧带时是否需要游离保护尺神经？术后是否容易发生迟发性尺神经炎？

答：采用前内侧入路暴露内侧副韧带前束无需常规游离或前置尺神经，术中在修补内侧副韧带时可能因牵拉尺神经而出现尺神经一过性麻痹症状，术后很快缓解并消失。

肱骨小头骨折的损伤机制是什么？如何分型及治疗？

答：肱骨小头位于肱骨下端桡侧，向前方突出，呈圆形光滑的骨性结构。肘关节屈曲时，桡骨头顶端关节凹形面与肱骨小头前关节面互相对应咬合；肘关节伸展时，则在肱骨小头下关节面咬合。当肘关节轻度屈曲时，传导暴力自下而上经桡骨传导至肘部，桡骨头呈锐角撞击肱骨小头，在肱骨小头与肱骨干骺端造成剪切外力，可将肱骨小头自其附着处剪切下来，并可发生向掌侧向上方的移位。

骨折通常分为两型：Ⅰ型，属于完全性骨折，骨折块包括肱骨小头及部分滑车，骨折块可沿肱骨下端冠状面上移，并时有旋转移位；Ⅱ型，单纯肱骨小头完全性骨折，或肱骨小头边缘的小骨折片，有时在X线片上很难发现。

对无移位的两型骨折，一旦确诊，可行上肢石膏托或石膏托管型固定肘关节于屈曲90°位，有助于降低桡骨头对肱骨小头相对应的压力，维持骨折复位。Ⅰ型或Ⅱ型骨折经手法复位失败后，均应采用手术治疗。

总结

肘关节骨折是一类临床上比较常见的疾病，近年来随着交通和建筑业的发展，其发病率有不断上升的趋势。

肘关节的主要运动为屈、伸及前臂的旋前、旋后，通过肘关节的运动极大扩展了手和腕的功能活动半径和功能效益。肘关节骨折后，由于骨骼的解剖形态异常、关节软骨损伤、关节内粘连，关节囊及关节周围软组织损伤后瘢痕形成、挛缩，容易发生关节挛缩造成关节僵硬，极大地影响了患者的正常工作和生活。

以往肘关节骨折经非手术治疗后出现复发性不稳定、制动时间延长引起的关节僵硬、畸形愈合、不愈合等的概率很高，常导致治疗失败。目前我们主张采取积极的早期手术治疗，目的是重建肘关节的稳定性，使患者早期无痛地进行功能锻炼，恢复肘关节足够的活动范围，从而减少并发症，尽早恢复肢体功能，提高生活质量。

其中，肘关节恐怖三联征是一种复杂的严重肘关节骨折，诊断常需要与合并桡骨头骨折的向后蒙泰贾（Monteggia）骨折脱位、合并肘关节脱位的MasonⅣ型桡骨头骨折以及合并桡骨头骨折的经鹰嘴骨折脱位等进行鉴别。绝大部分患者需要手术治疗，损伤程度与结果负相关。手术多数可以通过单独的外侧入路（Kocher）完成，必要时可加用内侧或后侧切口。治疗的原则是重建肘关节同心圆性中心复位及可靠的稳定性、对桡骨头和冠突骨折尽量进行复位内固定以及对软组织的处理。术后使用石膏托短期制动或必要时使用铰链式外固定支架对维持术后肘关节的稳定性有积极的作用。

此外，由于该部位结构较复杂，普通X线片难以一一辨别，加上严重骨折部位容易掩盖较轻的骨折部位及骨折合并脱位，因而很容易导致漏诊。临床仍有怀疑时，应考虑行肘关节CT检查或在伤后2～3周复查X线片，尽可能避免漏诊，早期诊断对患者术后肘关节的恢复至关重要。肘关节骨折创伤大，常伴有神经、血管及韧带的损伤，要严密观察患肢血运、患肢肿胀、感觉情况，防止发生并发症（如缺血性肌挛缩、休克等）。总之，详细的术前计划、术中规范的手术治疗以及术后指导患者合理的功能锻炼，均是恢复患者肘关节功能不可或缺的手段。

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