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郭生白《伤寒六经求真》太阳病有汗病势

 hzgscrs 2022-11-01 发布于云南
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太阳病有汗病势

12、“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者热自发,阴弱者汗自出。涩涩恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”

本条太阳中风即指第二条之证。“阳浮”指寸脉浮,“阴弱”指尺脉弱。浮脉为阳,脉体浅出,血管扩张,体表组织供血增强,所以发热。又因时时排汗,体液外越,所以说阴弱。涩涩、淅淅皆摩状之辞。“翕翕”为开合之意,即汗腺时开时闭之意。“鼻鸣”为鼻黏膜充血,呼吸时而有不通利的声音。“干呕”为气血上冲之趋势所致。

此证为伤寒在表的阳性病理过程,抗御趋势向外。虽发热而时时自汗,但病理物质不得祛除。因病势本自有汗出,所以用解肌法,用桂枝汤主治。

13、“太阳病,头疼发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”

本条是桂枝汤证的典型证状。太阳病三字概括脉浮,与上条理法方药相同。

14、“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。”

太阳病势外趋,应以汗法,若用下法,违反其病理规律则导致病情恶性转化。所以太阳病禁下。如果太阳病下之后,并未造成不良转化,其病理趋势仍为外趋,可仍与桂枝汤以解肌取汗。若不见外趋病势则不得与桂枝汤。中医以机能为气。气上冲是指脉浮发热头疼,汗出恶风,鼻鸣干呕等外趋之气势。所谓上冲,亦即上趋。在病理过程的抗御反应,气血外充于体表组织的同时也上充于头部,向外与向上为连属的抗御反应。也与向内与向下的连属关系一样。说上冲,实际即外趋之病势。脉浮发热头疼汗出恶风即外趋病势的证状表现。仲景治病是根据病势而立法用药的,因病势为病因、病性、病位的综合反应。

15、“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池风府,却与桂枝汤,则愈。”

按:初服桂枝汤反烦不解,是说桂枝汤证服桂枝汤,应热退神清,但反而发热心烦没有解除。这并不是用药不当,而是邪气太重。先刺风池风府,以减其邪势,再服桂枝汤则愈。风池为足少阳阳维之会穴,风府为督脉阳维之会穴。

16、“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜用桂枝汤。”

按:“外证”即表证,即发热恶寒头项强疼,“脉浮弱”指12条“阳浮而阴弱”,不是沉细无力之弱脉。脉浮弱概括汗出之证,若发热恶寒汗不出则脉不浮弱而出现浮紧之象了。桂枝汤亦为汗剂,因也是取微汗解表之法。

此条文首说太阳病,亦包括无汗病势。若无汗病势服麻黄汤发汗后外证未解而脉浮弱者,亦当以桂枝汤汗解。未解二字即曾发汗治疗而表证未解,不然未解一辞便无所承接。

17、“太阳病,外证未解,不可下也;下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤”。

此条说太阳病凡表证未解的不可用下法。即使有可下之证,亦需先解表,表证解后再用下法。因外证是抗御趋势向外,需因其势而导邪外出。如违反其病理规律而用下法,势必因下药的作用而使气血下趋内趋,表组织的抗御势能遭到破坏,造成机体新的平衡失调。所以说下之为逆。逆即逆其外趋之病势。欲解外证宜桂枝汤,但必须是脉浮发热汗出恶风之证,包括脉浮紧无汗恶寒曾发汗或误下后表不解之证。

18、“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈宜桂枝汤。”

按:13条为桂枝汤证的典型表现;14条为表证误下而表证仍在之法;15条为桂枝汤证之刺法;16条为凡表证未解脉浮而有汗证之法;17条为太阳病表证禁下;而此条是太阳表证汗下后表证不解之法。可见仲景对表证,从正面、反面,一再叮咛,义旨深厚,理法分明。

21、“伤寒不大便六七日,头疼有热者,与承气汤,其小便清者知不在里,仍在表也,当须发汗。若头疼者必衄,宜桂枝汤。”

此条辨别头疼发热的病位表里。头疼发热乃表里共有之证。若头疼发热汗出加之六七日不大便,就极容易被认为病位在里,为里实而用下法。但不大便并不是里热的可靠根据。若有里热不必论大便有无便为里病。若头疼发热虽六七日不大便,但小便清者,则知里无热,切不可用下法;若里有热,小便必赤涩短少,发热而不恶寒。凡表证之发热,必恶风寒,有汗的为桂枝汤证,无汗的为麻黄汤证。

若伤寒头疼发热六七日不大便病仍在表,上冲之势因不大便而增强。又因上冲势盛而头疼,所以鼻黏膜出血是有充分根据和可能的。此语与本条理法是非常完整的。原是仲景文字,决非他人注语。

22、“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗, 宜桂枝汤。”

本条伤寒发汗已解是指太阳病脉浮发热恶寒,包括桂枝汤证与麻黄汤证,发汗后热退身和。但半日许复发热恶寒脉浮数的,是邪未尽,可再用桂枝汤发汗则愈。

凡太阳病,无论伤寒或中风,也就是无论有汗或无汗病势,曾经发过汗的,则不准再用麻黄汤发汗。因重发汗亡失津液,导致胃肠干燥,造成新的生态平衡失调,伤害抗御机能,引起病情的不良转化,所以本条指出:凡发过汗而表证不解的,可用桂枝汤更发汗,不可再用麻黄汤重发汗。

以上十二条为桂枝汤证。以下是桂枝汤之禁法。

24、“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”

本条是桂枝汤的禁法。条文桂枝二字指桂枝汤,非桂枝一药。桂枝汤本为解肌之剂,不是发汗剂。仲景在文中虽然亦时常说用桂枝汤发汗,但这是指汗法,并非用桂枝汤开张汗腺而发汗。所谓解肌,是在有汗的外趋病势中温通血脉提高体表抗御能力,祛邪出表,以解除肌表之证状之谓。所以,若其人脉浮紧发热而汗不出,则不可用桂枝汤。因桂枝汤不能开汗腺,使病理物质由排汗代谢出表,徒助其热势。所以便有“桂枝下咽,阳盛则毙”之说。

太阳病脉浮紧发热无汗病势误服桂枝汤,虽然不致于死,但必定有助热之害。有汗用桂枝汤解肌,无汗用麻黄汤发汗,这是太阳病汗法的两大法则,不可误用。若有汗用麻黄汤必因过汗亡津液使病情深化;如无汗而误用桂枝汤,也必然有火上浇油之害。所以仲景特出此一条禁法,常须识此勿令误也。读者要善解此意,则桂枝汤便无误用之时。

自12条至20条是桂枝汤的用法,此条是不可用桂枝汤法。

25、“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”

按:酒客指好饮之人。酒客病太阳中风,是指饮酒后服桂枝汤则呕。如平日好饮酒,病后并未饮酒,服桂枝汤不会呕吐而不能受药。陆渊雷先生也说:“桂枝汤酒客从无得之而呕者。此条不可执以为常。”

作者临床中曾数见酒后服桂枝汤而呕吐者,但平素饮洒,病后服桂枝汤无呕吐者。文首“酒客病”三字是指病人酒后,不是指平素饮酒之人。

27、“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。”

按:“太阳病三日”是个约数,不必拘定为三日。“已发汗”三字概括表证未解。若表证已解则无须再吐下温针。正因为发汗而表未解,误吐误下或温针才造成坏病。“仍不解者”四字,不是表证仍不解。因过发汗造成汗漏不止、心下悸、脐下悸、误吐则造成饥不能食、朝食暮吐、不欲近衣;若误下则造成结胸、痞硬、胀满、清谷,协热而利;火逆则造成发黄、圊血、亡阳、奔豚等等。

所以,“仍不解者”,指上述之种种坏病不解,当然,这些坏病是不可用桂枝汤治的。因此说“观其脉证”,知道是犯了哪一种错误,随其证而治疗。太阳病篇中对种种坏病皆有治法。所谓坏病,是指违反病理规律的错误治疗,所造成的人为的不良后果。

以上四条为桂枝汤之禁法。

28、“太阳病,项背强几几,而汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”

太阳病汗出恶风为桂枝汤证,若更加项背强几几是项背组织津液不足而致肌肉神经拘急。此条脉证即桂枝汤证的脉证兼有项背拘急,所以用桂枝汤加葛根治疗。仲景治病,必因其病势立方,若有其他兼证的,在主法不变的基础上一证一药。如本条项背拘急则加葛根。葛根治项背强。

29、“太阳病,下之,微喘者,表未解也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。”

本条太阳病应用汗法祛邪外出,下法为逆。误下太阳会造成两种喘。

第一种是下后表证骤然消失,大喘汗出短气。此是正气暴脱,内经所谓下之息高。这是肺气垂绝的表现。

第二种是外趋之抗御势能未被下药造成伤害,表证未解,但终因误下带来轻微的变逆而微喘,如本条证所示。因表证未解而主以桂枝汤,加厚朴杏仁以治喘。本条为桂枝汤证兼微喘的。临床中不必非误下不可,凡桂枝汤证兼微喘即与本方。

30、“喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳。”

按:“喘家”指素有喘咳宿疾之人。凡有喘之宿疾的人感受伤寒外邪,每使宿疾加重。当其在太阳病势好转过程中用桂枝汤解表加厚朴杏仁兼治其喘会有更好的疗效。

上条为误下致喘,本条为素有喘病。其由来虽不同,但证同则治法亦相同。

31、“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以曲伸者,桂枝加附子汤主之。”

按:太阳病有汗病势误用麻黄汤,或发汗后重发汗,或发汗不如法至如水淋漓,皆可能因汗多伤害表阳而致汗漏不止。所谓汗漏不止,即汗出如漏而不自止。汗多伤阳亦伤律液。伤阳则恶风身寒,伤津则小便难。肌组织神经失于温煦濡养而拘挛,所以屈伸不利。

本条证乃太阳病过发汗伤阳伤津,有向少阴发展的趋势。但脉仍浮而不沉细,表热仍未解,所以仍为太阳病,所以用桂枝汤加附子以助阳解表。

阳气与阴津是相对立又相互依存的关系。

阴津来源于阳气,阳气发生于阴津。

阳盛伤津,撤其热即存其津。如阳明白虎汤证、承气汤证等。

阳亡则津枯,阳气复则津自继。如少阴病阶段亡阳吐利身疼之证。本条则病仍在表,但助其表阳,祛邪外出,汗即止而津自复。

32、“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之:若恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”

本条为误下太阳表证,伤害抗御势能而出现两种病情变化。促脉的定义,历来有不同的说法。按《伤寒论》辨脉法说:“脉来数,时一止复来者,名曰促。”张璐则认为伤寒中的促脉无停止之意。《素问·平人气象论》说:“寸口脉中手,促上击者,曰肩背疼。”从“促上击”看,也无停止的含义。后世伤寒注家,多认为促脉并不停止,乃急促之象。对促脉的病机,看法也有分歧,有的认为促脉为阳极之火热之象,所谓“阳盛则促”。有的认为阳邪内陷,如诊家正眼说:“促脉之故。得之脏气乖违者,十之六七;得之真元衰惫者,十之二三。”看来促脉的体象与病机历来就有两种说法。但都可保留。本条中是误下太阳而促,应是脉博急促而无停止的体象。

脉所以变促,是气血对下药攻伐的反应。

正是因为机体在下药的伤害中,心脏必须提高输出量以维持在表的抗御反应。同时抵抗下药的伤害,因而出现博动急促之象。正因为如此,所以误下后表邪才得以不陷于里。

胸满是胃为下药所伤,消化功能降低,运动减弱,宿食留滞而满。说胸满而不说胃满,乃是因为:满是自觉证,胃满扩散影响及于胸部,谈其影响所及之部位,自然包括影响所来自之部位。

仲景书中多用这样文法。如小结胸证正在心下,按之疼,实在是胃中病变,然而却说是小结胸。大结胸从心下至少腹硬满而疼不可近者,分明是胃肠病变而说是大结胸。这与下后胸满是相同之义。

本条证太阳下后表证未解而脉促胸满者,表不解仍用桂枝汤,因芍药利阴不利于胃的健运功能,所以去掉。若有以上证而更恶寒的,那么促脉便是阳虚的病机了。因为脉促而恶寒体温出现不足之证,自应加附子以强心,振奋循环功能,佐桂枝助阳解表。

33、“服桂枝汤,或下之,仍头项强疼,翕翕发热,无汗,心下满微疼,小便不利者,桂枝去芍加茯苓白术汤主之。”

本条为太阳病头疼发热无汗之表证兼心下满微疼小便不利,胃中停水之证。

这种表证并发停水证,或因误下或不因误下皆可发生,乃因其人素有水饮,在伤寒过程中并发。因误下而发者咎在伤胃气,服桂枝汤后表不解而并发停水者,咎在素有水饮。也如喘家感伤寒后而并发喘证一样。

用桂枝汤以解表,加茯苓白术以利停水。

太阳表不解胸满,桂枝去芍药汤主治。本证心下满微疼甚于胸满,所以芍药在此必去。心下停水而加茯苓白术消痰水利小便。津液通行则小便利,停水消。自可汗出而表解。

况仲景治停饮大法是“以温药和之”。如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤等皆治水饮之剂,皆重桂而不用芍药。小青龙汤、真武汤亦治水之剂,但用芍药是为身疼而设,非用于治水。如芍药之利小便是因其益阴气而有,并非利小便而袪水饮。

34、“发汗后,身疼南,脉沉迟者,桂枝芍药生姜人参新加汤主之。”

本条发汗后身疼脉沉迟是太阳病发汗,汗出过多,体液亏损,因而血管收缩,心博变缓慢,所以出现沉迟脉象。体液丧失过多,肌组织失去濡养,因而发生挛疼。但表阳未衰,虽体液亏损脉现沉迟而未入少阴。所以仍以桂枝汤温通血脉,加芍药以解身疼,加生姜以散津走表,更加人参益胃气生津助脉气以起脉之沉迟。脉气充足则身疼才可得解。本条证与桂枝加附子汤证可相对照。桂枝加附子为太阳过汗伤阳,此条为太阳过汗伤阴。伤阳者桂枝加附子以助阳解表;伤阴的加人参以生津生脉而解表。当然,无绝对的伤阳而不伤阴,也无绝对的伤阴而不伤阳。不过,伤阳与伤阴须看其脉证以何为主要方面:若脉沉而恶寒者知表阳已虚,须用附子以助阳;若脉沉迟而身疼者知以伤阴为主,须用人参以滋脉气。

35、“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”

伤寒三阳病的热型:太阳病的热型为发热恶寒,阳明病热型为发热恶热,少阳病热型为往来寒热。本条太阳病经过八九日,其热型已不典型:发热恶寒而热多寒少,一日二三度发,如疟状。从热型辨证,一日二三度发如疟亦似少阳,但少阳病必呕,今其人不呕,虽一日二三度发如疟并不是少阳。从热多寒少似阳明,但阳明病有不大便,今“清便欲自可”知不是阳明。

这种证状表现仍为太阳病,如果脉微缓,知邪气已衰,正气抗病消耗之后出现了虚疲之象,是欲愈的表现。如果脉微而恶寒,脉微是体液亏虚,恶寒为阳气虚衰,所以说这是阴阳俱虚,不是向愈的表现。因为阴阳俱虚,所以不可发汗,再发汗会亡阳伤阴;亦不可更吐更下,吐下则亡阴伤阳。如果病人面色赤,知有热在表未解。若身发痒,是因不得小汗出,宜麻黄桂枝各半汤以小发汗,病便解。

本方是取麻黄汤与桂枝汤各三分之一相合,而且每服三分之一,真可谓小发汗的方剂。本条可见仲景辨证的精细,掌握材料、分析材料,俱以病理为依椐。看其对脉微恶寒而判断为阴阳俱虚,要知仲景是以内因为根据的,微缓不是脉微而缓,是脉象微有缓象之意。若脉缓是病已平复胃气充实之象。此微缓为病欲愈;而欲愈亦非已愈。仲景这种细微处,愈见其精神。麻桂各半汤亦精细而准确到难以复加!

36、“服桂枝汤,大汗出,脉但洪大者,与桂枝汤如前法。若形似虐,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”

本条是太阳病服桂枝汤后,大汗出,仍发热恶风头项强疼。脉但洪大是说只有脉象由浮缓而变为洪大,其他表证仍旧。所以仍与桂枝汤如前。

因洪大之脉象为阳明病白虎汤证之脉象。说脉但洪大,言外之意即无烦渴发热恶热之证。勿以大汗出脉洪大而误认为阳明。因表证未解决不可用白虎汤清里。

此证大汗出脉洪大仍发热恶寒,若一日两次发作,形似虐的,汗出必解,用桂枝二麻黄一汤取微似汗。这是仲景舍脉从证的一例。

37、“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”

本条太阳病发热恶寒、热多寒少与35条同,35条一日二三度发,此条则热多寒少,竟日而发。可见本条证之热甚于35条。脉微弱表明阳虚。阳虚则不可发汗,发汗益虚其阳。条文中“此无阳也”一句是阳虚之意,不可作亡阳解。

桂枝二越婢一汤亦小发汗而兼清热之剂。因热多寒少,所以用石膏微清,因其脉微弱阳虚所以小发其汗。这是本方的根据。

以上二十六条为伤寒太阳有汗病势的全部过程,亦即桂枝汤证治系列。这些证候之间有伤寒阳性病的外趋有汗病势的共同性质,所以它们在证状表现上有着脉浮发热恶寒有汗的共同特征。因而在治疗上俱用同一的解肌法,以同一的桂枝汤取汗祛邪,但对于这些证候中兼有不同的并发证的,俱以桂枝汤为中心,加减其他药物,以最切实际病情的方法治疗。

这正是仲景教人以一般性认识为导向,去研究各具体证候的特殊性的方法。

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