【经典导图】仲景经方，背部诸症的辨证论治，背痛中医治疗经验

试探张仲景对背部诸症的辨证论治

张楚楚，陈明

背部不适，临床常见，《伤寒杂病论》将其归纳为项背强几几、背恶寒、背微恶寒、背寒冷如掌大、胸痛彻背、背痛彻心、背反张等多种表现，既可作为病，又可作为证。本文仅就此，对《伤寒杂病论》中张仲景辨治背部病证之有关方证进行探讨，以窥张仲景辨治此类病证之轨迹。同时结合陈明教授临床运用经方治疗背部诸证之经验，以资佐证。

背强

1、太阳病背强

《伤寒论》第14条云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。第31条云：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。强，强直不柔顺貌。几几，《伤寒论语译》曰：“几几，音'殊’，本来是形容鸟类伸颈欲飞而不能的姿态，这里是形容项背强硬拘急不舒的症状”。临床上项背强的患者，欲伸展扭转脖子以缓解不适，犹如伸颈欲飞不能之小鸟。太阳病无论是中风或伤寒，均表现为项强背重，紧束不舒，俯仰不能自如。此邪客太阳经脉，气血运行不畅，经脉失养所致。桂枝加葛根汤、葛根汤以葛根为主药，用量大至四两，其主要作用有三：一为发散太阳经风寒之邪，邪去则经脉自安；二是缓急解痉，尤善缓解太阳经脉之拘急，为治疗背痛、头项痛、肩周痛的良药；三是具有解热生津的作用，《本草经疏》认为葛根是“解散阳明温病热邪之要药也，故主消渴，身大热，热壅胸膈作呕吐。发散而升，风药之性也，故主诸痹”。葛根汤与桂枝加葛根汤治疗的主证相同，只是无汗和有汗的区别。方中的桂枝辛甘温煦，具有解肌发汗、外散风寒之功，同时又具有温通经脉、通利血脉之效。故《得配本草》谓其“通血脉，达营卫，去风寒，发邪汗。为内热外寒之圣剂，治肩臂诸药之导引”。陈明教授善用桂枝加葛根汤治疗颈椎病项背不适、鼻炎、面瘫等。

试举1则验案如下：

患者某，男，剧团演员，正值盛夏外出演出，汗出触冒山间风寒之气，晨起项背拘急疼痛，脖子歪向左侧状如落枕。平素该患者动则汗出，时常感冒。证属风寒邪气侵袭太阳经脉，导致营卫不和，经脉拘急。处以桂枝加葛根汤加片姜黄、僵蚕等，1周而愈。

2、肾虚之背强

《金匮要略●脏腑经络先后病脉证》曰：“师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。腰痛背强不能行，必短气而极也”。关前寸脉，属阳主表，寸脉浮，系病在表之象；关后尺部，属阴主里，尺脉浮，是邪有于里。此处背强为下元不足之征，与《金匮要略●黄疸病》篇女劳疸“尺脉浮为伤肾”义同，证属肾精不足、虚阳外浮之象。尺脉候肾，肾藏精主骨生髓，背部通行督脉与足太阳膀胱经，太阳膀胱经与少阴肾经互为表里。若肾虚髓减，腰脊失养，致背强骨痿。书中未载具体方药，笔者认为应处以补肾填精之法，肾精可分为偏于滋润的肾阴与偏于温煦蒸化的肾阳。后世张景岳提出“阳非有余，阴常不足”的观点，主张“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。偏阴虚者，可用左归丸或左归饮；偏阳虚者，可用右归丸或右归饮。

3、痉湿暍之背强、背反张

3.1痉病

《金匮要略●痉湿暍病脉证并治》曰：“病人身热足寒，颈项强痛，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也”。本条所言，实为三阳合病，身热、恶寒、项强，属太阳表证；颈强、面赤、独头动摇、卒口噤、背反张，则为阳明经热伤津、经脉失养；而头热、足寒、目赤，乃少阳胆火上炎、枢机不利之候。其治宜辨何经为病，病在太阳者，续辨有汗、无汗，有汗者，此柔痉，用栝楼桂枝汤；无汗者，此刚痉，用葛根汤。病在阳明者，张仲景用大承气汤治之，至于病在少阳，则当用小柴胡汤和解。

3.2湿病

《金匮要略●痉湿暍病脉证病治》曰：“湿家其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也”。素患湿病之人，寒湿郁遏肌表，阳气难以外达而蒸于上，故但头汗出。寒湿外入，闭阻太阳经脉，气血运行不畅则背部牵强不利；恶寒，欲得衣被并向火取暖，此为寒湿在表，卫阳被郁。如若不慎使用攻下之法，使阳气受损，则变生上、中、下三焦的病证。尤怡在《金匮要略心典》云：“寒湿居表，阳气不得外通而但上越为头汗出，为背强，欲得被覆向火，是宜驱寒湿以通其阳”。寒湿之证，可以麻黄加术汤发其汗为宜。

背冷

1、阳明病背冷

《伤寒论》第169条云：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”。背微恶寒乃背冷之轻症，其症有似少阴病，但少阴背冷，必口中和，且背冷程度较重；而本条乃“热结在里，表里俱热”之阳明热盛、气津有伤之证。初病为太阳无大热，若进一步出现口燥渴者，则为转属阳明，阳明邪热，伤津耗气，而出现本条之“口燥渴”，以及“大烦渴不解”（第26条）、“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”（第168条）、“渴欲饮水”（第170条）、“口干舌燥”（第222条）等白虎加人参汤证候表现，此必伴有阳明邪热迫津外泄之大汗出之症。热迫汗出，气津两伤，肌腠一时失于卫气之秘固，而致“背微恶寒”。故知此恶寒，必程度较轻，很快将会“恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”。

2、少阴病背冷

《伤寒论》第304条曰：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。胸为清阳之府，心之主血脉，肺之司呼吸，均有赖于宗气之调摄。张锡纯曰：“是大气者，原以元气为本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟”。胸阳不振，阴寒内盛，转行于后背，此为少阴阳虚、寒湿内盛所致。少阴阳虚，督脉受累，加之寒湿凝滞，故“其背恶寒”。刘渡舟认为：“治疗少阴阳衰背恶寒，当先用灸法以消阴，继用附子汤以扶阳气”。附子汤重用炮附子，以温少阴之阳气，驱寒湿之阴霾；人参、白术、茯苓培补中焦阳气，绝其寒湿之源；芍药缓急止痛，又能制约上药刚燥之弊。本方对于少阴真阳不足或寒湿内侵、营卫运行滞涩，以致恶寒肢冷、骨节疼痛之证，甚为适宜。

附陈明教授医案1则：

患者某，女，47岁，于2018年1月17日就诊。

全身关节疼痛2年余，值天阴雨加重，下肢厥冷，冬日尤甚。患者自述用热水袋减不足言，背部恶寒恶风为甚，二便尚可，纳可。舌淡苔薄白，脉细。

证属少阴阳虚，寒湿凝滞。处以附子汤与当归四逆汤合方加减：

炮附子（先煎）10g，茯苓30g，炒白术10g，白芍10g，党参15g，干姜10g，当归15g，通草6g，川牛膝10g，鸡血藤30g，炙甘草6g。水煎服，日1剂。

服7剂后，全身关节疼痛及下肢寒冷显减，但服药后身汗稍多，遂于上方中加入麦冬10g，再进7剂。

2008年1月31日三诊：关节疼痛基本痊愈，夜寐时下肢已温，但背部仍觉微恶风寒。舌薄白，脉细。再于上方中合玉屏风散，继服10剂，关节痛及肢寒怕冷诸症全消。

3、留饮背冷

《金匮要略●痰饮咳嗽病脉证并治》载：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大”。留饮，指水饮久留而不去者。饮为阴邪，易阻遏阳气运行。《伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，心胸水饮久留心下不去，势必阻碍胸中阳气通达于背，饮邪趁机流于背腧穴，故背冷仅如掌大。至于治法，笔者认为应秉着“病痰饮者，当以温药和之”的大原则，温化寒饮。可使用治疗“心下有痰饮”之苓桂术甘汤，亦可应用小青龙汤以温散寒饮。

背痛

1、胸痹背痛

《金匮要略●胸痹心痛短气病脉证并治》载：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之”，“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之”，“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。此所述之胸痹背痛的病机实乃阳微阴弦所致，“阳微”是上焦不足、胸阳不振之象，“阴弦”乃阴寒太盛、水饮内停之证。阳气衰微，邪浊乘上焦阳虚，盘踞于胸膈之中，阻遏气机之升降，不能贯通，发生胸背疼痛。治宜通阳散结，依据胸痹程度的不同，选取栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤，亦或是治疗阴寒痼结的乌头赤石脂丸。

2、心中寒背痛

《金匮要略●五脏风寒积聚病脉证并治》载：“心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注。其脉浮者，自吐乃愈”。此条为心中寒的证候，心乃君主之官，主不明则十二官危，心寒凛胸透背，痛犹虫之流注走窜，亦可见到手足青至节等症状，证属真心痛，非重剂不可起沉疴。方宜乌头赤石脂丸，集乌头、附子、蜀椒、干姜一派大辛大热之品，峻逐阴寒痼疾，伍以收涩之赤石脂，乃收留诸药之阳热温心煦背。

3、伏饮背痛

《金匮要略●痰饮咳嗽病脉证并治》又载：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”。此论痰饮伏于膈上复感外邪，致外感引动内邪之证候。《金匮要略心典》曰：“目泣自出，振振身瞤动者，饮发而上逼液道，外攻经隧也”。外邪引动内饮，正邪相争，营卫失和，故见寒热，背疼腰痛乃太阳表证之本虚标实之象。膈上乃心肺大气所居之处，阴邪潜伏于膈上，津液失于敷布通调，又复加重心阳之虚衰，肺气不降，见胸满、喘咳、吐涎诸症。纵观整个痰饮咳嗽病篇，狭义之痰饮所致背寒冷如手掌大，悬饮之咳唾、胸胁疼痛，支饮之咳逆倚息、短气不得卧，或是水在五脏之心肺，均可见胸满、咳唾之症，实为上焦心肺阳气不足，饮邪内扰所致。张仲景虽未出方，但以其病机可用小青龙汤外疏风寒，内化伏饮。

背麻

《金匮要略●血痹虚劳病脉证并治》曰：“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之”。痹侠背行，侠同夹，指脊椎两侧有麻木感。对于脉大，《脉理求真》曰：“如见大而有力，则为阳气有余，其病则进；大而无力，则为正气不足”。《金匮要略●血痹虚劳病脉证并治》曰：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。由此可见，此处脉大者，为营卫俱虚，不能濡养温煦背部肌肤所致。《素问●逆调论》说：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用”。可处以黄芪桂枝五物汤治之，以黄芪、桂枝益卫气温经，芍药养营血而通痹，生姜、大枣调营卫，气血两治。

小结

从《伤寒杂病论》来看，背部诸症，有六经、寒热、虚实、脏腑之不同，选方有桂枝加葛根汤、葛根汤、白虎加人参汤、附子汤、黄芪桂枝五物汤、栝楼薤白白酒汤、乌头赤石脂丸、小青龙汤、苓桂术甘汤等之别。启示我们临证中见背部症状当仔细辨证，以察知病机所在，进而针对病机遣方用药，方能事半功倍。