失眠

五脏六腑皆可令人不寐

第三章  失眠

治疗失眠，就安神这么简单吗？

对于失眠这个问题，真的就是安神这么简单吗？以前有位医生治疗一位女孩的病，女孩本来是月经不调，她问患者是否有痰，患者说有，医生就开了半夏、陈皮、桔梗、白芥子、远志、茯苓。我们先不说方子开得怎么样，就是这个方向和思路是要不得的。有的人开方就是堆砌，治咳嗽就开一堆止咳药，治疗失眠就开一堆安神药，恨不得把《中药学》上写的治疗失眠的药都开上，即便这样可能暂时会取得一些效果，但这是对患者不负责任的行为。

我们中医人最忌讳的事情就是治了病，害了命，虽然暂时缓解了患者的痛苦，但是压制了病情，可能会给患者埋下隐患。如果这个患者是肿瘤引起的魂魄不安，医生强制安神，可能当时患者能舒服几天和睡好觉了，但过两年患者癌症晚期死掉了。医生会认为这个病跟自己没关系，但要摸着良心，重新问问自己是不是真的尽心尽力了。

我今天讲的失眠，中医的病名叫不寐，在气-血-水-神的模型里属于神志病。但要注意，如果这个患者脚骨折了，也会因为疼痛引起失眠，这类继发性失眠我们要处理原发病。我们主要论述的失眠，属于原发性失眠。这一章学完之后，你会发现，原来失眠有这么多类型，其实治疗失眠，也有一套思维模型。

从睡眠生理曲线，看子午觉的必要性

在讲失眠之前，我们先从生理的角度来探讨睡眠规律。

人体睡眠的生理：气血昼行人体25周，夜行人体25周，一昼一夜，行人体50周。阳气在外为阴之使也，阴在内阳之守也。阳气出于体表则寤，阳气入于阴则寐，此为一个正常的循环过程。

中医讲究睡子午觉，子时是胆经主时，胆经在子时是排毒器官，子时是阴阳气相顺接的时候，子时一阳生，此时阳气是要生发的，子时不睡觉，在白天多睡，是达不到身心休息放松的目的的。子时就像是白班和夜班两班相交接，如果上一班工作没做好就交给下一班，一次两次没有问题，下一班工作人员会把上一班工作完成交接好。但如果长期处于子时不能进入睡眠状态，那么身体气机就会处于紊乱状态，长期下去会诱发多种身心疾病。

午觉也需要睡，但大部分大城市工作节奏都很快，午间不休息。我在北京的医院进修时看到很多专家中午不休息，挂100多号，一边吃盒饭一边看病。从事中医行业的人尤其要规律地工作，保证充足的睡眠，因为只有自己身心健康了，才能够帮助别人，调理别人，而现在很多医生的体格还不如患者。

有的人看着很壮身体很好，但脉象很差，外强中干，这样的人会突然倒下。咱们经常听说一些人平时没病．三四十岁突然死亡，其实是因为他们机体不敏感。疾病是机体给我们的一个信号，让我们警醒问题，去及时处理干预。而我们现在生活习惯不好，过食寒凉、肥甘厚味，作息不规律等，这些都会伤害我们的身体，使机体不敏感了，所以强壮的人会突然死亡。医生自己因为劳累猝死的事件也时有发生，真的非常痛惜。所以我们作为医者，一定要保护好自己，保证充足的睡眠。

五脏六腑皆可令人不寐

  《难经》曰：“人之安卧，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志归肾，五脏各安其位而寝。”五脏六腑皆可令人不寐。

  心主血脉，心主神明，心为五脏六腑之大主，五脏六腑有病皆可影响心脏，五脏六腑又受心脏指挥，心为君主之官，像总经理一样管理其他脏腑，所以心有问题了就会引起失眠。心与小肠相表里，所以当小肠有问题影响到了心神时，也会出现失眠。

  肝藏魂，肝血不足或肝经有异常，则魂不能潜敛，引起失眠。这种失眠状态是多梦，梦做得害怕，飘、飞，就得用药补肝血、摄魂魄，要用收的药。有三个药可以收：龙骨、牡蛎、磁石（铅丹更好用）。此时这种失眠用龙骨。用牡蛎是收肺，牡蛎是水畜，金能生水。做梦场景特别大，魄收不住就用牡蛎。乱七八糟的梦就用磁石，心主神明，心神乱了，灵磁石能镇心安神。肝胆相表里，胆主决断，胆腑出现问题时也会引起失眼。

  脑为元神之腑，如果脑髓不足，髓海不充，可导致失眠，或者睡眠轻浅。

  胃不和则卧不安。小孩子食积，还有成年人饥饱劳碌都可导致胃不和。治疗这样的失眠最好的办法是增加胃动力，六腑以通降为顺，让胃里东西下去即可。

心、小肠、肝、胆、脑、胃这几个脏腑是和睡眠密切相关的，从失眠治疗的临床情况来看，这些脏腑出问题，也是失眠最常见的一些类型。

把握阴阳出入，看透失眠病机

我们从阴阳整体变化的角度探讨失眠，失眠大致分为三种：阳入阴的结合点出了问题，阳气的多少出了问题，阴液的多少出了问题。我们还要带着这个图的模型，具体到相关脏腑中，更加深入地分析，失眠的证型就出来了。

1.阳气入阴的结合点出问题

阳气入阴的结合点，开阖出了问题，导致阳气进不去。什么原因导致的？

(1)少阳枢机不利

从表里的角度来说，我们肉身的外面有一层毛孔，肉身之内叫做内腔。太阳为开，少阳为枢，阳明为合。阳入不了阴的关键在于枢不转动，这种原因失眠我们要调理少阳的枢机。少阳气机壅滞，表现是浑身沉，没精神，柴胡加龙骨牡蛎汤开通少阳而安神。

从病因来说，最常见的是长期看手机玩电脑，这个状态下人体肌肉紧张，枢处于闭合状态，阳出不来，也进不去。这个类型的失眠，可选用我的失眠自拟方，还有柴胡龙骨牡蛎汤、小柴胡黄连丹皮汤等。

  (2)心肾不交

  从上下的关系来讲，心为阳，在上，肾为阴，在下，心肾即阴和阳结合的点。

2.阳气的多少出了问题

(1)阳气过多

阳气太多导致气的运行过了入阴的结合点。这种失眠是阳盛则热，五脏六腑都会有热。所以治疗需要清热。

心热叫做心火亢盛，就要清心，用大黄黄连泻心汤、栀子豉汤等。

心火下移小肠，这是最常见的证型之一，心火时患者没有及时治疗，结果热下移至小肠。中医的小肠不是西医的小肠，中医的小肠更多是指泌尿系统。大肠主津，小肠主液，小肠湿热选用清理小肠火的，也就是清理泌尿系统的。

肝郁日久化火的，用丹栀逍遥散合安神四味。肝胆湿热就用龙胆泻肝汤。

(2)阳气过少

阳气过少就不能把人体的气血推进到入阴的结合点，想进去的时候到不了那个门，找不到枢，治疗都要湿补。

心气亏虚、心阳不足等类型，我们都要温阳补气。补气常用张锡纯的升陷汤；气虚兼心阳不足就用回阳升陷汤；气虚兼气郁选用理郁升陷汤；单纯阳气不足用桂枝甘草汤、甘草干姜汤。

还有失眠病程非常久的，阳气又虚又浮，不能入阴，我把这种类型叫做真阳不足、神失潜镇。对于这样的情况，既要温阳又要收敛，龙骨收左路，牡蛎收右路，磁石收中路。如果分不清就用四逆汤加龙骨、牡蛎、磁石，此乃温阳潜镇法。药味也不多，共六味药，水之数，天一生水。看着都是热药但是却是治肾的。用五之数也可以，五土居中。

 3.阴液充足与否

(1)真阴不足

真阴不足则不能潜敛阳气。心肾不交的背后多是真阴不足，所以我也用引火汤和潜阳封髓丹治疗这种类型的失眠。内伤模型里有一个补阴的方子叫麦味地黄汤，也可以治疗失眠。

  肝血不足则魂不得藏，产生虚烦难以入睡，这种情况就用酸枣仁汤。

  (2)水液过多

  如果人体内的水液特别多，大水漫灌，神魄也会不安。现在这种情况也很常见，因为总是有人宣传教育患者每天喝8杯水，风寒感冒了也不辨证就输液等，水摄入就偏多，这种类型的失眠就利水。比如水饮凌心的，可以用五苓散、真武汤、神效五苓散。

  4.其他类型

  还有失眠是厥阴不利、胃不和卧不安，从脏腑的角度和阴阳出入的角度，这两个类型都不难理解。

  这样我们把失眠的类型分为了阳气不足、阳气浮越、阴阳节点不能开放、阴液不足导致的神魂不能镇摄，以及人体水液漫灌导致的失眠。基本上就涵盖了我们临床常见的失眠。所以临床遇到一个患者，率先在头脑里要有基本思维模型，然后再加以详细区分。

想要做一个好中医确实很难，我们是个体化治疗，来了一个失眠患者，我们就要分这么多种证型，还没有涵盖所有。相比于西医的标准化流程，如阑尾炎只要符合诊疗指南的手术指征就手术，手术之后需要做什么都有明确的说明，照着做就可以。做中医人的要求真的挺严格，所以做中医就相对难一些。

失眠分型辨治要点

  1.肝气郁结

  症状：脸型偏方型，眼窝偏凹陷，面色发暗偏隐青，体型相对瘦弱，郁郁寡欢，多愁善感，情绪敏感，呃逆，舌暗淡，苔薄白，或者白略厚，脉沉弦（病在肝）或者沉弱（伤脾）。

处方：自拟方（1个月左右的失眠非常好用）。

柴胡10g黄芩10g 赤芍10g 白芍10g 枳壳10g 陈皮10g 生山楂10g 炒山楂10g 炒枣仁（生熟各半）15g

注：生枣仁可以让患者白天有精神，炒枣仁可以夜间睡得安稳。一般我门诊都是生：炒：1：1混合在一起用。有时我还会加苏叶，如果有痰、舌苔白厚的，可以加半夏。苏叶和半夏这两味药，不止可以化痰，还可以沟通阴阳。半夏这个植物到夏天叶子就枯萎了，可以沟通阴阳。苏叶在白天和夜间是一张一合的。苏叶临床还可以导尿，治疗膀胱麻痹。用苏叶509泡水代茶饮，频频喝，治疗排尿无力，或者手术后插尿管拔不了尿管的，排尿困难等，都可以配合应用。

2.肝郁化火

症状：入睡困难，心烦易怒，两胁肋胀痛，情绪激动，舌尖边略红（火在经，而该用龙胆泻肝汤的时候舌边就不会红了，因为火已经入脏），或者舌淡红，苔白，脉弦略数（脉不会特别数）。

  处方：丹栀逍遥散合安神四味。

  丹皮10g 栀子10g当归10g 白芍15g 北柴胡10g 茯神15g 白术10g 薄荷6g 炙甘草6g 炒枣仁（生熟各半）15g远志10g 合欢皮15g 夜交藤30g

  安神四味：炒枣仁（生熟各半）、远志、合欢皮、夜交藤。

  多梦的用安神六味：炒枣仁、远志、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎。

  乱梦的用安神七味：炒枣仁（生熟各半）．远志、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎、磁石。

急性的失眠用镇静安神的不会有问题，因为就是阳气过多，需要镇静收敛一下。用肺金一收，金能生水就可以转化成肾阴了。初学者达不到精细辨证，但至少要学会方向辨证，只要方向对也可以。

3.肝胆湿热

症状：失眠烦躁，易怒，脾气大，口苦晨起加重（有的患者描述不清口苦，或者感觉不敏锐，说自己嘴和舌头发木也是这个类型。此外，心火、胃火的口苦是在午间加重的），多梦，可伴见头痛头晕和小便黄赤，西医检查可见胆囊炎、胆石症，舌边红，舌苔黄厚或者白厚，脉弦数。

  处方：龙胆泻肝汤合安神四味。

  龙胆草6g 栀子6g黄芩6g 柴胡6g 生地黄10g 车前子6g 建泽泻6g 木通4g 甘草6g 当归6g 炒枣仁（生熟各半）15g 远志10g 合欢皮15g 夜交藤30g

  剂量要小，因为这个方子比较苦寒，为了避免相关部门诟病，防止一些脏器损害，用量要小，防止泻肝太过，肝木生发不起来。万一转氨酶再蓄积，查出问题，医生就很被动。如果辨证准确，3剂就能有效，吃7剂基本就好了，现在也常用7日处方，问题不大，还没遇到过引起肝肾损害的情况。

前些年的“关木通事件”，让关木通从药店里消失了，现在用的都是川木通，疗效大打折扣。木通在这里是佐使药，但却是起关键作用的，相当于侦察兵探路，之前是精兵，后来换了川木通代替就如换了老弱病残兵，疗效就慢了。

 4.心火亢盛

症状：失眠，心烦不安，或者心中懊憹（心里乱七八糟），可见口舌生疮，大便偏干，小使淡黄，舌苔白舌尖红，脉略数，左寸、关上浮数。（《伤寒论》也多次提到关上脉。在“九部脉法”中，为寸之下关之上。《千金翼方》云：“寸口位八分，关上位三分，尺中位八分，合三部一寸九分。”《千金翼方》诊关上脉篇：“关上浮而数，胃中热。”与此心火亢盛型失眠病机符合，用大黄黄连泻心汤）

  处方1：大黄黄连泻心汤合安神四味。

  大黄15g（不后下） 黄连15g 黄芩15g 远志10g 炒枣仁（生熟各半）15g 合欢皮15g 夜交藤30g

  处方2：栀子豉汤。

  淡豆豉10g 栀子10g

  如果患者配合度很好，直接只开栀子豉汤没有问题，也可以合安神四味。另外，栀子豉汤治疗胆结石也非常好用。出现这种失眠，用栀子豉汤非常有效，不要看药味少，效果很好。但在临床基本上就出处方1，看着规整，患者也好接受，如果多梦再加龙骨、牡蛎、磁石。

  5.小肠湿热

  症状：心烦失眠，（也有的患者会有小腹、前阴部的不适，但是长期失眠，比如已经三五年的，就没有这个症状了，可以开一个尿常规化验，往往有泌尿系的感染。如果不能化验，就要仔细把脉，观察患者尺下脉偏细涩，或细涩。临证仔细体会，或者一次两次没把出来，等患者化验完了再把脉。凡事多记录、勤思考才能进步得快。很多的学习是向患者学习，向患者学习比跟书本学习更快更可靠，离真理更近），小便不利，甚者淋漓涩痛，舌偏红，苔略厚，脉细数。

  处方：八正散合安神四味。

  木通6g 车前子10g（包煎） 萹蓄10g 瞿麦10g 栀子10g滑石10g 大黄6g 灯心草6g 甘草梢10g 远志10g  炒枣仁（生熟各半）15g 合欢皮15g 夜交藤30g

  方歌：八正木通与车前，扁蓄大黄知滑研，草梢瞿麦兼栀子，煎加灯草痛淋淘。

  6.心气亏虚

   症状：失眠，入睡困难，气短乏力（有的患者不说这个症状，但是在就诊时可能坐着坐着就倒一口气），偏阳虚的可有畏寒，心中觉冷，背恶寒，手足冷，舌淡，脉虚。

处方1：升陷汤。

生黄芪18g知母9g 柴胡4.5g 桔梗4.5g 升麻3g

处方2：回阳升陷汤。

生黄芪15g干姜6g 当归10g 桂枝6g 炙甘草6g

处方3：理郁升陷汤。

生黄芪15g知母9g 当归10g 桂枝6g 柴胡6g 生乳香10g 生没药10g

张锡纯发明了很多很好用的方子，以上这三个方子原文描述：“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来（不一定都是少阳证），或咽干作渴（也不一定是阴虚），或满闷怔忡，或神昏健忘，其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。”只气虚的用升陷汤，偏阳虚的用回阳升陷汤，两胁疼痛或者有闷胀的用理郁升陷汤。

  7.心阳不足

  症状：失眠，心慌胸闷，甚则胸痛怕冷或天冷加重，舌淡暗或隐青，脉沉紧、沉迟或结代。

处方1：桂枝甘草汤。

桂枝45g炙甘草30g

处方2：甘草干姜汤。

炙甘草30g干姜30g

处方3：回阳升陷汤。

生黄芪15g柴胡6g升麻6g 桔梗6g 桂枝1Og 干姜6g 当归10g 川芎6g

为什么用甘草干姜汤？心包和胃相通，治疗是一样的。我在临床首选回阳升陷汤，因为有阳虚首先会兼有气虚。

8.心肾不交

  症状：心烦、失眠、耳鸣如蝉（低调的细鸣，肝火则是声音大的噪音），伴腰酸、梦遗等。

处方：交泰丸加味、黄连阿胶汤、潜阳封髓丹合引火汤（我常用）、三才封髓丹。

  熟地黄90g 麦冬30g茯苓15g 巴戟天30g 五味子6g 黄连3g 肉桂3g 黄柏15g 砂仁15g 甘草15g 生龙骨30g 生牡蛎30g

为什么熟地黄用这么大量？“精不足者补之以昧”，已经需要的不是气了，我们要沉下去补进去，剂量小了没有用。

9.水饮凌心

症状：心悸，短气，眩晕（90%的眩晕，不论耳石症、梅尼埃病还是其他什么病，一般都是水饮造成的，可以直接开神效五苓散，90%都有效），胸闷痞满，渴不欲饮，小便不利（小便多或者小便少），或下肢浮肿（胫骨前可凹陷性水肿），形寒肢冷，肠鸣，伴恶心欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

  辨证要点：心悸、短气、浮肿、肠鸣。

  处方：五苓散、真武汤、神效五苓散。

  茯苓皮30g 厚朴20g木香20g 木通6g 泽泻15g 猪苓10g 桂枝10g 枳实10g 陈皮20g 清半夏10g 甘草6g 生白术10g

  水液占了人体总重昀75%左右，水病占病种的1/4，所以水病很重要，很多疑难病，包括肿瘤，干涉身体的水就可以了。地上为什么会长杂草，因为地上有多余的水、阳光、微生物，我们断其任何一个渠道它就生长不了，有的疑难病一动水就都没有了。

  水饮侵犯人体通常有几个途径可走：水饮入头则眩，水饮凌心则悸，水饮入肺则咳，水饮入胃则呕，水走肠间则沥沥有声。把这几个症状找出来就治就可以了，这样学习中医其实也不难。

有个营口的患者，来找我治尿崩症，装一包尿不湿，隔十几分钟就换一个，我当时用的就是神效五苓散。

 10.厥阴不利

症状：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非为蛔厥也。蛔厥者其人当吐蛔。令病者静，而复时烦，此为脏寒。蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利方。”

辨证要点：口干、半夜1  -3点症状加重、脉沉细。

处方：乌梅丸。

乌梅24g细辛10g 桂枝10g 黄连24g 黄柏15g 当归10g 人参10g 干姜24g 川椒6g 炮附子15g （酌情加减：酸枣仁10g）

此是原方剂量转换而的，口感不是特别好，可以按照1/3～2/3的剂量应用，但如果是重症，就用原量。

11.少阳枢机不利

症状：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，水便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

  处方：柴胡加龙骨牡蛎汤。

柴胡24g黄芩15g 清半夏15g 生龙骨30g 生牡蛎30g 桂枝10g 茯苓15g 大黄20g 铅丹10g 炙甘草6g

气分的病变，是气机壅滞引起的。

 12.胃不和则卧不安

症状：失眠，夜间腹胀，大便略干或便秘，舌偏红，苔厚。

处方：调胃承气汤。

大黄30g 芒硝20g炙甘草15g

（开锅之后10-15分钟，下大黄、芒硝一起煮）

如果小孩子卧不安，伸出舌头苔比较厚浊，脉滑或者涩，就用保和丸。但成年人用保和丸效果不好，所以要增加胃动力，用调胃承气汤。看着调胃承气汤感觉大黄、芒硝都是虎狼之药，其实我们可以亲自试试，调胃承气汤口感很好，大便疏通浑身轻松，心情舒畅。

13.肝血不足虚烦

症状：失眠，心烦，舌淡红瘦小，脉细略数。

辨证要点：越劳累越睡不着，事越多越睡不着。

处方：酸枣仁汤。

酸枣仁30g川芎6g 知母10g 茯神15g 炙甘草15g

14.真阳不足、神失潜镇

症状：失眠时间周期长，怕冷手足冰凉。舌淡，苔白，脉沉或迟。

治法：温阳潜镇。

处方：四逆汤加味。

炮附子30g干姜30g 炙甘草45g 龙骨30g 牡蛎30g （磁石30g）

这个方子里用阳药，而剂量则用的是阴数，这样取一个阴平阳秘的意。

病案实战

 病例1  首诊效果好，善后也要周全

王某，女，42岁。2016年5月12日来诊。

患者失眠8个月，曾服用安定，药后能够入睡，但第二天头部昏昏沉沉（安定后遗效应），持续2天，如不吃安定，则又无法入睡。患者痛苦异常，心情压抑，体重减轻，面容憔悴，自我感觉心理压力很大（感觉别人对她都不好了，其实是自己心理认知出现了问题），食欲差，大便调，小便利，舌淡红苔薄白，脉略弦。

【中医诊断】失眠——肝气郁结证（临床最常见）。

【治法】疏肝解郁安神。

【处方】自拟方。

柴胡10g黄芩10g 赤芍10g 白芍10g 枳壳10g 陈皮10g 生山楂10g 炒山楂10g 炒枣仁（生熟各半）15g

7剂，水煎服

二诊：已能安然入睡，食欲改善。原方继续服用1周。

三诊：患者面色也好转，体重增加，睡眠良好，性格较前开朗，原方加党参10g以善后。

  很多人首诊辨证还好，但缺乏后期的善后。我建议首先用“补土法”，这是一个常用大法，《黄帝内经》有云：“有胃气则生，无胃气则亡。”顾护胃气，土能承载万物，也能收纳万物。

常用善后法：香砂六君法、人参归脾法、参苓白术法。慢性病补肾的不多，一般都是以补脾土来收功。尤其是大病，大病衰其六七而止，后期就要顾护人体的正气，不要一味逐邪。

病例2  水饮下去了，肝火浮上来

樊某，女，76岁。2019年1月30日来诊。

患者失眠，入睡困难，辗转反侧，坐卧不宁，查体脊柱侧弯，双下肢无力，下肢冰凉，蹲外翻脚拘挛，起夜8～10次，尿频。舌淡，苔薄，脉沉。

【中医诊断】失眠——心肾不交证，水液气化不利。

【治法】交通心肾，宁心安神。

【处方】真武汤加味。

茯苓30g生白芍30g 生白术20g 干姜30g 炮附片30g（先煎久煎） 生龙骨30g（先煎） 煅牡蛎30g（先煎） 炙甘草30g 生山药30g 生黄芪30g 桑螵蛸6g

14剂，水煎服

下肢无力加生山药、生黄芪。起夜次数多加桑螵蛸。

二诊：口干减，失眠改善。小便热，双下肢水肿，腰酸痛不能直立，腿胀，起夜10～12次左右。晨起口苦，眼花，有眼眵，乏力。舌边略红，脉数略弦。

【中医诊断】失眠——肝胆湿热证（水饮下去了，肝火浮上来）。

【处方】龙胆泻肝汤加减。

龙胆草6g生栀子6g 黄芩6g 柴胡6g 生地黄10g 盐车前子6g（包煎） 泽泻6g 川木通4g 炙甘草6g当归6g 制远志10g 炒酸枣仁15g 合欢皮15g 首乌藤30g

15剂，水煎服

随访后期症状皆改善。

病例3 失眠伴尿路感染

侯某，女，44岁。2017年6月6日来诊。

患者间断性失眠3年，伴见反复尿路感染，舌淡红，苔薄白，脉细略数。

【中医诊断】失眠——小肠湿热证。

【治法】清热利湿，佐以安神。

【处方】八正散合安神四味。

木通6g 车前子10g（包煎） 萹蓄10g 瞿麦10g 栀子10g 滑石10g 大黄6g 灯心草6g 甘草梢10g 远志10g炒枣仁（生熟各半）15g 合欢皮15g 夜交藤30g

7剂，水煎服

  二诊：睡眠好转，尿频尿急明显减轻。原方继续服用。

  三诊：予猪苓汤以育阴利水。强行清热利湿的药不能久用，伤人正气。

  随访1年，未再失眠，泌尿系感染也未再发作。猪苓汤治疗泌尿系感染有很好的远期效果，是泌尿系的首选方剂。尿路感染不伴失眠的，最好用的方子是四逆散合猪苓汤。为什么用四逆散？肝经绕阴器下行，泌尿系症状也是阴部症状为主，首选肝经循行部位的四逆散。

  病例4 气短气陷也靠观察

王某，女，56岁。2009年3月1日来诊。

患者失眠9年，曾服用各种中西药物无效，自述服用安神药物酸枣仁、龙骨后则更难入睡，食欲可，二便调。患者有气短（患者没有自述气短，是我观察出来的，肝气虚，肝气升不上来，宗气也下陷。肝气本来就升不上来，再镇静一下就曼升不上来了，患者肯定会难受），舌淡略暗（有郁象），苔薄白，脉弱。

【中医诊断】失眠——心气亏虚证（宗气亏虚）。

【处方】理郁升陷汤。

生黄芪15g 知母9g当归10g 桂枝6g 柴胡6g 生乳香10g 生没药10g

7剂，水煎服。

复诊：患者自述服用1剂药后即能安然入睡，气短亦减轻。前后服用30余剂，失眠痊愈。随访未再复发。

病例5  服用安眠药物更睡不着

白某，女，40岁。2015年6月23日来诊。

患者失眠11年，服用中西药物无效，越是服用安神药物越睡不着，记忆力减退，白天迷迷糊糊，舌淡红，苔薄白，脉沉弱。患者自述西药不敢用，中药看了很多名医，吃1剂再就不敢吃了。皮肤白皙（失眠会出现两种形态，一种是脸色就很暗很滞，满脸的焦虑；还有一种就是皮肤很好，看着比正常人还正常。患者的每一个表述医生都不要忽略，也许就是对判断病情有帮助的。越服安神药越睡不着的，往往是个虚证，要么气虚，要么阳虚。既然判断虚证了，就要判定是气虚还是血虚。服镇静药睡不着的，气虚偏多，因为宗气上走息道司呼吸，下灌心脉助血行，心主神明，心主神志。）

  【中医诊断】失眠——阳气不足。

  【处方】回阳升陷汤。

  生黄芪20g 桂枝10g当归10g 柴胡6g 干姜6g 川芎6g

 6剂，水煎服

  连续服用两月余，痊愈。

  病例6 彻夜不眠伴定时呕吐

  尚某，女，46岁。2014年7月15日就诊。

  诊病问诊过程中就哭了三次（患者哭怎么看？肺气郁闭）。失眠15年（当时怀疑是假性失眠，所以跟患者家属反复确认了患者确实是整晚无眠），口服安定20片无效，面色白皙，气色很好，额头痛（阳明经），腿、头顶凉，每天夜间3点必须起床呕吐（厥阴），舌淡而干，脉微细。用乌梅丸和葛根汤（治疗阳明经表，宣发肺气治疗哭）。早晨服用葛根汤，中午晚间服用乌梅丸，服药后3天就不哭了，并能睡3～4个小时，7天后能睡5个小时左右。

  二诊：10天后只用乌梅丸加吴茱萸。头顶凉得太厉害，加用吴茱萸暖肝。

  共服27剂痊愈，至今睡眠很好。现在朋友们都说她气色精神状态特别好，判若两人。

【中医诊断】失眠——厥阴不利证。

【处方】乌梅丸。

乌梅24g细辛10g 桂枝10g 黄连24g 黄柏6g 当归10g 人参10g 川椒6g 附子30g 干姜24g 吴茱萸30g白芍15g

6剂，水煎服

乌梅丸加减，最好选用不出厥阴经的药。

  病例7 肝心脾肺肾，对应呼笑歌哭呻

有个住院患者，一到晚上就“嗷”一声，然后“嗡”接着开始哭，十多分钟一次，特别频繁。我就觉得比较吵，让主管大夫给他用点中药，但是直接跟主管医生说“嗷”一喊归肝，哭归肺，这么直白是不行的。主管大夫给开了麻黄汤合六味地黄汤，这个方子至少开对了一半。所以这个患者后期还是晚上喊，但是没有哭了。六味地黄丸应该治的是呻吟，呼是喊，呻吟是“嗯嗯”的声音，“哎哟”是惊了。这个患者年头久了，肝气郁闭，用理郁升陷汤应该是最好的。患者医院住了2年，心情也不可能好。患者一进门诊，每一个表现，每一个形态，我们都不要放过，而且要抓住主症，迅速诊断，不能等患者坐跟前把脉时才开始。

病例8  冬泳迫使阳气浮散

庞某，男，45岁。2017年5月6日来诊。

患者失眠6年，白天没精神，甚至不敢开车，头晕神情恍惚，满脸痤疮。患者习惯经常锻炼，冬夏都游泳（冬季游泳蒸出去的浮阳，需要收敛）。饮食可，二便调，不敢吃安定，否则精神更加萎靡，舌淡苔白，脉沉。西医检查：血压偏高，约140/95mrnHg，高血脂。整天迷迷糊糊，什么都干不了（精则养神，柔则养筋，神不行筋也不行，所以什么都做不了），很郁闷，治了很多中西医都治不好。

【中医诊断】失眠——阳虚神失潜镇。

【处方】四逆汤。

附子30g干姜30g 炙甘草45g 龙骨30g 牡蛎30g

7剂，水煎服

复诊：睡眠好转，精神转佳，已经能够开车。按此方前后调理1个月而愈。

病例9 厥阴不治，治少阳

李某，女，37岁。2018年12月26日来诊。

患者失眠1个月余，夜晚2点多醒。最近出现面斑；近2个月经前乳胀，月经有血块，白带正常；备孕中。现下正值经期。体胖，肤白，舌暗红，舌尖赤，尺滑（经期故滑，实际脉是厥阴证的脉）。

【中医诊断】失眠——厥阴不利。

【处方】厥阴首选乌梅汤，因患者怕药苦，遂从少阳治疗。

柴胡15g黄芩10g 桂枝15g 干姜6g 天花粉15g 生牡蛎10g 炙甘草6g 炒芥子10g 首乌藤30g 生百合15g  生地黄30g 炒酸枣仁15g 炒芥子10g

14剂，水煎服

二诊：吃药后睡眠改善，做梦较前减少，面斑减少。舌淡暗，脉沉细。

【处方】

柴胡20g黄芩10g 姜半夏15g 桂枝15g 茯苓15g 生龙骨30g 生牡蛎30g 生大黄10g 炒芥子10g 生磁石30g 首乌藤30g 炒酸枣仁15g 炙甘草6g

14剂，水煎服，日2次

处方调整了一下方向，想振一下少阳的枢机，因为患者脸上已经很多斑了，少阳气机郁得很厉害。

病例10  症状繁多的复合证型

朱某，女，68岁。2019年1月9日来诊。

患者失眠20年，1999年开始失眠，甚至彻夜不眠，多汗，太阳穴跳痛。白天不睡，晚上睡不好。眼涩不能睁，头胀，脑袋跳痛，头痛如困住，耳堵耳鸣，面红身热，多汗，口不苦，口鼻干，心烦气躁。大便调．小便灼痛，色黄。舌淡苔白略厚，脉滑大沉数。

  症状繁多，病程又久，我们逐渐梳理一下，头部有头胀、头太阳穴跳痛，首先分辨这是寒还是热？只有热才会胀痛。耳堵耳鸣，面红身热，这是一派热像。小便灼痛，证明小肠也有热。综合病机，是上边有心火，下边小肠有湿热，心与小肠相表里，表里两经都有热，怎么办？那就要用合方。因为病程太久，为了增强清热效果，加了白虎汤。三黄泻心汤和八正散也有黄连解毒汤的意思。

【西医诊断】高血压（服降压药）、胃息肉。

【中医诊断】失眠——心火合并小肠湿热。

【处方】三黄泻心汤合八正散（导赤散也可）、白虎汤。

生大黄15g（后下） 黄芩15g 黄连15g 黄柏15g生栀子10g 生地黄20g 川木通6g 滑石10g（先煎）g 生石膏30（先煎） 知母10g 粳米15g 生甘草6g

15剂，水煎服

二诊：服药后21:00-2:00能睡了，但睡得不踏实。头胀，脑袋跳痛减轻，说话时仍耳朵堵，头痛、头蒙减轻，面红身热减轻。小便灼痛，色黄，大便正常。舌淡暗，苔白略厚，脉略数（脉象好转）。

处方：生地黄30g 川木通6g 生甘草10g 淡竹叶6g 盐车前子10g（包煎） 萹蓄10g瞿麦10g 生栀子10g 滑石10g（先煎） 生大黄15（后下） 黄连15g制远志10g 炒酸枣仁15g 生磁石30g（先煎） 生龙骨30g（先煎）  首乌藤30g

15剂，水煎服，日2次

上面热已减轻，我们取掉一些清热的药，改用八正散加大黄黄连泻心汤加点安神药。

病例11  只开两味药，这个人却治不了

一个女患者36岁，乏力特别严重，很多名家开的人参、黄芪、鹿茸，补得都起不来，找到我说她一点凉药都用不了，把脉是沉实数。我让患者相信我，不要疑惑，疑惑这个病就没法治。我开处方大黄黄连泻心汤，这个方子不是熬的，是泡服。我开大黄6g，黄连6g，泡服。患者说自己一吃凉的就拉肚子，我让患者放心吃，自己用的药气，没有用药味。“形不足者予之以气，精不足者补之以味”，我没有补，不想那样，原因是心火太过亢盛，我们把火轻轻地一散，她就有劲了。后来劝说了三次，这个患者都不服药，无缘之人没有办法，也应了一句话：“天雨虽大不浇无根之草，佛法无边难度无缘之人。”

病例12  桂枝甘草汤真的可以导致腹泻

这个病例是2012年有个邯郸学员母亲得了房颤，转了很多医院，用了各种办法除颤也治不了，后来求助于我。她拍了一张舌头照片，我看了一下，就是一个心阳虚，开了桂枝45g，炙甘草30g。患者吃完后房颤就没有了，但是第二天出现剧烈腹泻，暴泻如注。患者害怕了，给我打电话，问我是不是开泻药了。桂枝和甘草这两个药单独使用不会导致腹泻，但是桂枝甘草汤是真的可以导致腹泻。因为原来是心阳不足，雾霾和水气蒙蔽了心阳，心脏像太阳一样照耀着五脏六腑，当把心阳一温，太阳出来一照射，冰雪融化就需要一个出口放水。人体就三个出口，一个是毛孔，还有两个就是前后阴。我问有没有腹痛和不舒服，患者说都没有。如果没有那就泻一泻吧，吃完几天药就出院回家了，好了。西医要输滚的，用凉水常温夏天也就20多°C，我们的体温体表36.5°C，小肠温度38.5℃，全靠我们的真阳把这些凉水加热到这个温度，我们心阳又不足，无法加热，越输液水气越弥漫，天阴得越厉害，我们振奋一下心阳，水饮就排出去了。这个患者的反应就是瞑眩反应，其实患者出现瞑眩反应，一般预后都会非常好。特别重的病，如果出现瞑眩反应，很快就迎刃而解，就是我们说的病机。枪有枪机，一扣就发射，治病也要找到机关，虽然真的很难，但是只要找到这个机关，动了机关，气一转身体机能就恢复了。所以难就难在把握病机上，我们要想尽各种办法来抓病机。

治疗神志病，医者必先自修

以上我们把失眠的病因、病机、证型、诊治都串讲了一遍，我们所用的知识，都来源于经典，回归于临床，应用到临床。失眠属于神志病，作为医者首先要自修，自修包括很多方面，这里我重点强调在接诊过程中，要树立医者的形象。

中医四诊包括望闻问切，我们作为医生一定要凝神静气，不要有不良的姿态，让患者看见自己摇头晃脑，给人一种不安稳的感觉。我在“小学之道”的讲座上讲过礼仪，我们站要有站相，坐要有坐相，表情要稳重，不要浮躁，不管做什么、到哪里都要给人一种落落大方，很有修养的感觉。我们是医生，不要做一些破场的事情，不要让别人感觉自己没有素质，要树立医者的形象。古代的医生特别讲究修养的，也讲究人文素质。

“望而知之者谓之为神，闻而知之者谓之为圣，问而知之者谓之为工，切而知之者谓之为巧。”四诊都不错，就看医者擅长哪种，望诊最简单也最客观，切诊需要功夫需要慢慢培养，需要感觉。

赠语

顾仪卿在《医中一得》中说：“凡读古人书，应先胸有识见，引伸触类，融会贯通，当悟乎书之外，勿泥乎书之中，方为善读书人。”

学习中医的人有个特点，尤其是勤看书的人，昨天晚上看什么书，今天什么患者就来，这就是感召力，学了什么就会来，所以我们要修身，开智慧，痰热郁结的失眠，用芩连温胆汤。我们临床见到患单一病的患者很少，一般病情都很复，经过很多医生反复失治误治，到我们手里就是一个复杂的症状了，我们要把复杂变得简单，这就需要智慧。我们搞临床的，学东西要务实，用东西也要务实，不要弄得那么复杂，一上来就讲五运六气、四时八节，很多都和处方根本没关系。

书是死的，人是活的，活人读死书能把人读死，我们一定要把书读活用活，把很厚的书攫取的知识印证于临床，解决广大患者的病痛，这是我们学习的最终目的。我们要培养中医家，而不是中医生，医生太好做了，穿上白大衣，患者就管你叫医生，我们更多的是要培养具有中医思维的中医家，就达到了写这本书的目的。