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从脏腑别通关系，谈心系病的预防 第四章 心绞痛、心律失常 有些症状要警惕，可能心脏的问题 心绞痛、心律失常这两个都是西医的病名，我们中医的病名在这个病就大体的归于心悸和胸痹的范围。心血管病是人类的第二大杀手，临床常见多发，所以我们选择这个病种来展开讲一下。 临床上我们要注意，很多患者心脏有病但不是专门来看心脏的，尤其是在基层经常会遇到这样的情况。有的患者来看嗓子，说咽喉不舒服、发堵，我们要警惕其心脏有问题。还有的人是来看左臂、左肩膀、左肩胛痛，最典型的是左手痛，这实际上是心绞痛的放射。还有的患者是来看胃病的，但最终诊断是心肌梗死。我们在临床上一定要注意，很多患者表述的症状，不见得是其真实的病情和真实的病因。 从脏腑别通关系，谈心系病的预防 图4-1是脏腑别通关系图。心与胆是相通的，如果一个患者患有心脏病的同时又患有胆系统的疾病，这个病就很难治疗，说明相连属的两个脏腑都出了问题。我们上一章谈到了“子午觉”的必要性，子时胆经当令，午时心经当令，睡子午觉对于养心神有至关重要的作用。 心包与胃是相连的，所以为什么说吃得过凉就会伤心，因为人体的胃消耗的是君火，它消耗的不是相火。我们吃的食物是天地之精华，是要保我们的命的，是我们赖以生存的，胃消耗的是君火。如果胃过食寒凉，就容易导致心脏也寒冷，一寒冷心血管就收缩，心梗就爆发了。 心梗的爆发时间一个是冬季，一个是夏季。夏季犯心梗的基本都是由于过食寒凉，比如冷饮、冰淇淋、冰镇啤酒等导致的这个疾病。很多人尤其是中老年男性有晨练的习惯，但到了冬季就经常出现不锻炼人没事，谁锻炼就死了这种情况，为什么？因为本身心脏就不好，又过早地跑出去锻炼，胃里吸进了冷气，伤了心包，导致心脏病。 胃吃得过饱会伤脑，吃得过凉会伤心。现在很多老年人平时都是自己生活，虽然可能吃得不太好但都比较规律。近几年流行过生日做寿，很多老年人就是因为过一个生日把命都搭上了或者搭了半条命。本来自己平时就喝一碗粥，过生日的时候儿女都回来了，这个让吃口菜那个让吃口肉，一来二去就吃多了。老年人的胃蠕动是缓慢的，消化不了，气血就往上顶，顶到头部就容易出现脑血管疾病。在临床我们见了很多起这样的事件，老人过个生日第二天就躺下了，一查是脑出血，很快人就没了。 另外从解剖学来讲，我们从胃镜看胃里面的沟回和我们大脑的沟回高度相似。中医认为脾主意，我们很多的记忆和思想是归脾胃管的，我们的肠也有记忆，近几年西医学也承认了胃肠有一部分记忆功能。 肝与大肠相通大家都知道，从西医解剖学角度也能认知，有一个肝肠循环。 肺和膀胱相连通，比较好理解。我们感冒了首先伤到足太阳膀胱经，紧接着一个症状很快就会咳嗽，因为两条经是相连通的，太阴肺经在里面，但跟膀胱经有通道，照常进去，所以人很快会咳嗽。 肾与三焦相连属，三焦是个大网膜系统，这个系统是无处不在的，肾一方面主纳气，另一方面主水。三焦是水和气的通道，它们之间也有相连属的关系。 脾和小肠是相通的，饮入于胃，游溢精气，上归于脾，脾气散精，上归于肺。 有个脏腑别通的口诀： 心与胆通肝大肠， 心包通胃肺膀胱， 肾通三焦脾小肠， 六脏六腑相别通， 气机流布细推详。 《五脏穿凿论》（始载于明朝著名医家李梃的《医学入门·脏腑》）曰： 心与胆相通，（心病怔忡，宜温胆为主；胆病战栗癫狂，宜补心为主） 肝与大肠相通，（肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主） 脾与小肠相通，（脾病宜泻小肠火，小肠病宜润脾土为主） 肺与膀胱相通，（肺病宜清利膀胱水，后用分利清浊；膀觥病宜清肺气为主，兼用吐法） 肾与三焦相通，（肾病宜调和三焦，三焦病宜补肾为主） 肾与命门相通，（左肾右命门，津液胃虚，宜大补右肾） 此合一之妙也。 从脏腑别通关系图中，我们可以看到心与胆、胃的关系非常密切，也得到了日常的生活里的心系病预防的启发。接下来，我们要从一气周流的角度，把五大藏象气血运行的规律说清楚，再来看哪些环节出问题，会影响到心。 五大藏象气血运行图
图4-2是五大藏象气血运行图，如《金匮要略·水气病脉证并治》第30条日：“大气一转，其气乃散。” 心属火，在上，红色标注；肺属金，在右，白色标注；肾属水，在下，黑色标注；肝属木在右，绿色标注。肝为青龙之脏，肺为白虎之脏，心为朱雀之脏，肾为玄武之脏，中间的脾胃为气机之枢。《说文解字》里讲枢是转动的门轴，我们把这个图想象成一个车轮，脾胃在中间就是车轮的轴。我们假设把这个图考虑成四季，肝为春，心为夏，肺为秋，肾为东，脾胃在中间。春生、夏长、秋收、东藏，脾胃旺于四季之末，每季最后18天，都是脾胃管。脏腑里管气的，最主要的有三个器官，肺主气，胃行气，大肠是降气，阳明主通降。医生一定要理清它们之间的关系。 人体气机有两个周天。一个是卯酉周天，脾胃在中间是中央戌己土，脾胃为轴，以肝心肺肾为四季，相当于人体自转，传统处方和经方里用的都是自转系统。另一个是子午周天，人体气机前后这么转，相当于人体的公转。子午周天是一个单独的体系，小小方就运用的这个原理，用二三十味药，剂量很小，效果也非常不错。有兴趣的同学可以单独学习一下。 我们要把这张图时刻印在脑子里，我们就能知道我们五脏之间的关系，人体气血运行的方向。包括失眠那章里讲的，为什么用龙骨、牡蛎？龙骨是青龙，入肝脏的。牡蛎为水畜，入肺的，金能生水直接入肾。为什么大黄黄连泻心汤有两个？在《伤寒论》里大黄黄连泻心汤是两味药，水泡服。在《金匮要略》里泻心汤是三味药，多了一味黄芩，我倾向于两味药的，因为地二生火，天七成之。两味药的可能性更大一些，仲景也说“余素尚方术”，他懂得这些术数。 由小到大的视角，看心系病病机 1.心之本脏 我们既然探讨的是心系疾病，最直接的原因就是心本脏出了问题。心属火，就有两种可能，一种是火过旺的热证，一种是火不足的寒证。 2.五大藏象气血运行 心与其他脏腑协调工作，才能形成“大气周流”的气化常态。对于气机运行来说，也有两种可能，一种是气不足的气虚证．一种是气机不畅的气闭证。另外，如果其他脏腑出现问题影响到了气机，比如肺部压力过大、肠腑不通等，也会影响到心，我们在病案中会讲到。 3.气-血-水-神模型 上面提到的“气闭证”，心主血和脉，脉是脉管，如果脉管闭塞，气闭脉管闭，血液就通不过去。医院的治疗手段一般都是活血化瘀，口服一些抗凝药和中成药，输注丹红注射液、丹参注射液、川芎嗪等。我们中医治疗这种心梗，其实是很少用到活血化瘀药的。我们曾经做过临床观察和后续的3个月跟踪随访，用活血祛瘀药的基本没什么效。心绞痛真正按中医思维来说它主要不是瘀血造成的，虽然有瘀血类型的，但是特别特别少。临床上瘀血型的心脏病我30年也就见过3例。如果你还认为是瘀血，认为是冠状动脉有瘀血了，堵了70%了，就得安支架了，那就还是西医思维。包括以后会讲的中风，如果按瘀血的治疗思路疗效非常差。另外一种是水饮凌心，通过五大藏象气血图可以看到，心属火在上，肾属水在下，脾土在中间相当于一个大坝，如火气不旺，水气过旺，脾土还不坚固，水气就会向上泛，就叫水饮凌心。 心系病分型辨治要点 1.寒证 症状：胸痛（寒主收引，我临床观察体会到，大部分人感受风寒，首先出现的症状是突然乏力，然后才会出现怕冷、发烧、身体痛。治疗这种乏力最好的方法不是补气而是散寒，用麻黄汤一散，人就会感觉轻松有劲儿了。西医可能会说麻黄有兴奋作用，但我们不是用的兴奋作用，我们是散寒，寒主收引，人就会觉得无力），心悸心慌，伴见怕冷畏寒，手足冰冷，喜热饮，大便偏稀或正常，小便清，睡不实，舌淡暗或舌质隐青，脉沉迟。 我们临床上看到的典型症状往往不多，如果患者都像教科书上写的那样生病，那学生们毕业就都会临床了。“善诊者，查色按脉先别阴阳。”我敢肯定地说在临床上有些时候我们连阴阳、寒热就真都辨不清。 处方1：回阳饮。 干姜30g 炮附子30g肉桂20g 炙甘草30g 人参30g 当归20g 熟地黄30g 赴方2：桂枝甘草汤。 桂枝45g炙甘草30g 2.热证 症状：心慌心悸（有热的话疼痛就少，基本上都是不典型的心绞痛），西医检查可见心律失常，面色微黄，无怕冷，可见乏力甚（乏力严重，少火生气，壮火食气，心火大就会把气吃了，而且这种火吃起气来会很严重，所以这个乏力都是特别严重的），甚至极度虚弱，舌偏红，苔厚，脉数或者偏数。（这类患者往往西医治疗效果不好，降心率的所有西药用上都没什么效果，但恰恰是我们中医治疗的长处） 处方：大黄黄连泻心汤。 大黄15g 黄连15g（黄芩15g） 3.气虚 心主血脉，气能够行血，如果气虚推动无力，心脏也会产生疾病。 症状：心慌心悸，或者胸闷，气短乏力（不同于热型的乏力，一般气虚的乏力比较普通，是一般的乏力）；食少或者饮食乏味，胸痛少见，舌淡苔薄白，脉虚无力（前面的脉一定是实的，可以数也可以不数，但用力按脉一定是有力的，尤其是左关脉一定有力）。 处方：炙甘草汤。 人参30g 桂枝45g生姜30g 麦冬20g 生地黄30g 阿胶10g（烊化） 大枣20g 麻子仁15g 这个经方非常符合当代人的审美，药味比较多，效果也非常好，但是剂量一定要开对了，尤其是桂枝的用量不能小，它是开通心脉的。生地黄30g量不小了，剂量再大就往下走了，生地黄量再用大了就必须加黄酒。生地黄的作用是开血痹，在这里既不凉血，也不补肾，它是除痹的作用。 4.气闭 心主脉，脉管闭塞的疼痛就非常严重，属于中医胸痹范畴。 症状：心痛砌背，背痛彻心，可伴见心慌气短，大小便不畅（因为气闭，就会引起全身的气机都不通畅，如果患者说大便不畅，就按便秘治那就错了，一定要抓住气机闭塞的关键），舌淡暗，苔白，脉沉闭塞。 处方1：瓜萎薤白白酒汤。 瓜蒌30g薤白30g 黄酒200mL 处方2：枳实薤白桂枝汤。 枳实60g薤白60g 瓜蒌30g 桂枝45g 厚朴10g 酌加半夏15g.人参30g。兼气虚可加人参，但绝不可用党参代替，因为只有人参才能大补元气，元气才能推动作用。汉代的酒分为白酒、清酒、黄酒和醪糟，白酒的度数不是很高，也就十几度。所谓的白酒就是很清亮的那一层，没有什么颜色，不是现在60多度的白酒（蒸馏酒），所以我们还是选择黄酒来代替，黄酒就是8～12度。 5.水饮凌心 这属于气一血一水一神模型里的水病，是心病伴见水饮症状。 症状：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。 辨证要点：心悸、短气、浮肿，肠鸣。 处方：真武汤（神效五苓散也有效，但没有真武汤效果好）。 茯苓30g白芍30g 白术20g 炮附子30g 生姜30g 白术不要选30g，原方白术是二两，其他都是三两，所以白术如果用30g效果就不太好，胸闷会加重。药理上说白术健脾燥湿，实际上内证观察发现它更大的作用是增加腹腔的压力，所以很多人用大量的生白术治疗便秘很有效。白术还有一个作用是治疗月经过少，因为增加腹腔压力后，血也能顺畅地流出去。 6.心阳不足 心动过缓常常都是这个证型，因为阳气不足（阳主动，阴主静），心脏动力失代偿，或者兼有寒痹（一般是阳虚寒证）而造成的。舌淡苔白，脉沉迟或结代（舌脉最好一致，如果不一致，我更倾向于以脉为准。有的专家讲脉诊不科学、不客观，主观性太强，舌诊客观，其实不是这样的）。 处方：补中益气汤合麻黄附子细辛汤。 麻黄15g 炮附子15g辽细辛15g 人参10g 炒白术12g 当归10g 陈皮6g 黄芪15g 升麻6g 柴胡6g 炙甘草6g 麻黄附子细辛汤开三阴经之寒，补中益气汤从中间把中气往上一提，心脏也不寒了，气就够了，心脏的搏动又能恢复到正常。 病案实战 病例1 标准的阳气虚型脑梗合并心梗 高某，男，60岁。2004年3月2日来诊。 这位患者是我门诊的邻居，我和患者儿子每天一起出去锻炼，我知道他父亲有病，但是他也没有说让我看看，只是带着他父亲找全市的中医、西医轮着看，也不见好。 患者因为“心口疼”在多家医院检查，未查出原因（不知道是因为当时仪器不先进还是医生水平问题，总查不出原因），怀疑胃病、肺气肿，在市医院予治胃病的药物（具体不详），效果不佳，转来我门诊试探性治疗。刻下症：患者面色隐青，走路用手捂住心口，一走一喘，胸闷憋气，喘粗食少，右侧肢体不利，大便偏稀，小便清，睡眠差（因为胸闷），舌质隐青，苔白厚，脉沉紧。 【中医诊断】胸痹——寒凝证。 【处方】附子散合回阳饮、四逆汤。 炮附子30g 干姜30g炙甘草45g 人参30g 肉桂20g 当归12g 黄芪60g 7剂，水煎服 四逆汤中炙甘草的用量一定要大于干姜和附子的用量，才会有效，等量尚可，如果炙甘草量用小了只开6g，就没什么效果。 【医嘱】高度怀疑脑血栓、心梗，建议做相关检查。 经过检查证实确有脑梗、心梗，患者家属心悦诚服。决定不去医院，在我门诊用中医治疗（也是因为患者经济不宽裕，那时农村还没医保和新农合）。 复诊：心口痛减轻，面色好转，右侧肢体活动不利加重（脑梗是进行性加重，它有一个活动期是7天。在7天活动期内，不要来了就治，要告知患者或其家属因为这个病没走到那个头，就往往还会往坏走），舌质隐青，苔白，脉沉细弱（这才是一个标准的阳气虚型脑梗合并心梗）。 【处方】四逆汤合补阳还五汤。 黄芪120g当归10g 川芎6g 桃仁6g 红花6g 赤芍6g 地龙6g 炮附子15g 干姜10g 炙甘草15g 此方加减调理2个月，心痛消失，右半身肢体活动如常。期间加针灸治疗，隔日一次。（针无补法，除非医者是练功的。我们针灸大部分是泻法，所以针灸不要扎得过多，也不要每日都扎，给患者最好是隔一两日再做针灸） 病例2 壮火食气的严重乏力 曾某，男，43岁。2018年5月6日来诊。 患者（壮年，肤色黑，身体壮实）心慌，心悸，少气乏力（乏力非常严重），在某医院诊为心动过速、房颤，住院1个月，输液治疗药物不详，症状不缓解，经朋友介绍来我门诊。刻下症：心慌心悖，乏力甚，上一步台阶都吃力，饮食可，失眠，大便于，小便黄赤（问诊一定要问的，小便是辨寒热一个很关键的因素），舌质偏红，苔黄厚（为什么有黄厚苔？心和胃相通，这也是一个热证，本来热证舌苔是干的，舌苔厚主湿，腻是痰，滑是饮。这个湿是怎么来的？身体很热，不停往上浇凉水，湿热就裹挟在一起），脉滑数。 【中医诊断】心悸——心火亢盛。 【处方】大黄黄连泻心汤。 大黄15g黄连15g 7剂，水煎服 二诊：患者服药以后，心慌减轻，睡眠好，3天后办理出院，较前有力，走路不再吃力，小便黄，舌红，苔白略厚。原方不变，再调理1周即正常上班。 很难说这个患者是个标准的心脏病。他是个工人，下了夜班不回家在外面吃夜宵，过食辛辣或者饮酒、烧烤之类的，导致湿热蕴结。如果是纯器质性的心脏病，治疗起来没有这么快的。 病例3 要放6个支架的心梗，用中药治好了 崔某，男，60岁。2012年2月16日来诊。 患者胸闷胸痛，在北京某院确诊为心梗，要放6个支架或者搭桥，气短乏力，活动后加重，饮食可，大便调，脉沉弱。 当时家属考虑如果放支架费用很贵，并且口服氯吡格雷费用也很高，一个月要几千块钱，后来患者家属因为信任我，就把患者送到了我门诊治疗。 【中医诊断】胸痹——气虚型。 【处方】炙甘草汤合当归补血汤（脉沉弱）。 人参30g桂枝45g 生姜30g 麦冬20g 生地黄30g 阿胶10g（烊化） 大枣20g 麻子仁15g 黄芪60g 当归12g 15剂，水煎服 当归补血汤的比例一定要黄芪十分，当归二分，5：1的比例。其他的比例应用疗效就差。 二诊：胸闷心悸减轻，较前有力，精神状态好转，舌淡，苔薄白，脉沉弱。 按此方前后加减调理3个月停药，至令能够从事简单农活，身体状态很好，未放支架。 病例4 这例主动脉夹层，没用到一味治心脏的药 大概3个月后，病例3患者的弟弟查出来主动脉夹层，病因就是主动脉瘤。主动脉夹层分为三层：浆膜层、基层、黏膜层。在基层长了个瘤，无论良性还是恶性都向里生长，穿破了内膜，这时心脏一收缩血液就打到夹皮墙里去了，这个病就叫主动脉夹层。当时在当地县医院查出来，后去北京安贞医院就诊，安贞医院建议患者做主动脉弓置换，换一个人造血管。现在西医很发达，又进一步做了核磁检查，发现他的血管从主动脉弓已经劈到髂动脉，这么长的血管就置换不了了。这个病的主要症状是血压持续升高，直到把血管挤爆为止。西医用硝普钠持续静点降压，速度还不能太快，每分钟8滴，太快会把血压降没了，而且该药还要避光，非常麻烦。 有一天下午，他家很多亲属去找我，我说这个病太凶险了，门诊又很忙，我真治不了。患者家属说我们就相信你，务必要去一趟。他们一直等到我下班，开车带我去患者住的当地县医院。我要求看一下患者病历，主治医生说这个患者没得治，需要换的血管太长，只能等死。我说既然患者家属已经请我过来了，看看能不能用中医办法试一下。咱们给患者一次机会，主治医生您再下一次病危通知，虽然他之前已经下了7次病危通知，但是也不差这第8次。我让家属当场表个态，问他们有没有“死马当活马医”的心态。家属说放心吧，既然请您过来，就算喝完药死了，我们就直接埋了，反正棺材、寿衣都早就准备好了。于是我就去病房丢看患者了。 患者面色如垢，就像多少天没洗脸那么脏，腹大如鼓，一张嘴伸舌，嘴里的味道臭得不得了，舌苔干得像锅巴一样。问患者大便情况，患者说半个月都没有大便了，吃东西也少，可能就没有大便。但是这些话旁人听听可以，但我们作为专业的中医人不能这么认为。无论患者吃东西与否，大便每天都必须有。从病房出来之后，我说这个病需要用到大黄最少60g，石膏最少120g。最后我用了宣白承气汤一半的剂量，开完之后急煎，2-3小时喝一次。病房主任签了字，药房紧急煎药给患者服用。之后我就跟病房主任去讨论这个患者的情况了，我让家属在患者腹泻时给我打电话，我们一直讨论到很晚，大约过了6个小时患者就腹泻了。 我们讨论期间病房主任问我，我看了你的方子，怎么一味治疗心脏病的药都没有呢？我说我也没看到患者心脏有问题啊，这个病是“痞满燥实坚”，无疑是大承气汤主之。因为长期卧床，肺部压力又高，又加上了白虎汤，合成宣白承气汤。心脏外面是肺，肺的压力高就会压迫心脏。 所以说这个方子开下去，6个小时后患者在医院的排便盆里泻了半盆多，特别臭，房间都没法呆，患者精神好了，坐起来了要吃饭，吃了一碗饺子、一碗粥。第二天早晨看患者挺精神，第三天患者就出院了。出院后来我门诊看，我开的下瘀血汤，因为患者还有点小便不利，合上了五苓散。又过了11天，患者又请我去家里，老头儿挺高兴我救了他一命，一是感谢我，二是讨论硝普钠怎么办，需不需要停用。我把脉看他的情况挺平稳，看不到什么凶险的迹象，但是突然停用药劲这么大的硝普钠，我心里也没谱，决定第二天再说，先在当地住了一晚。第二天早上5点多钟，家属跑来找我说可不得了了，患者昨天晚上睡觉把那个输液管蹬掉了（硝普钠是在患者脚上扎的），自己都不知道。我问患者怎么样，家属说没什么表现，该吃吃该喝喝，能走能跳的。我说这也许是天意吧，既然掉了就别再扎上了。后来随访这个患者，看他片子结果是无疤痕愈合。瘀血进入一个地方，24小时以后肉芽组织生长，这个名词叫机化，就形成纤维结缔组织，愈合之后应该是有疤痕的，但是奇迹般的没有疤痕。我还有1例患者也是这样无疤痕愈合。 病例5 通阳快还是温阳快？ 史某，女，64岁，2005年5月16日来诊。 患者心慌，心悸，气短，乏力，身痛，大便数日未行，食欲差，经多家医院诊断为心衰、心动过速、房颤，中西药物治疗无效，家里已经预备后事。经人介绍来诊，是家属用轮椅推来的，舌淡，苔薄白，脉沉实。 【中医诊断】心悸——腑气不通，心脉痹阻。 【处方】厚朴七物汤。 厚朴60g枳实30g 桂枝30g 炙甘草15g 大黄30g芒硝20g（后下） 生姜10g 大枣10g 槟榔30g 3剂，水煎服 我们分析一下这个病例，心慌、心悸是心系疾病的表现；气短乏力说明是虚证；身痛是有表证；大便数日未行说明腑气不通，又有实证。我们按病机辨证应该是虚实夹杂还兼有表证，这么多家医院治疗都没有效果，我们就要重归原始，考虑一下人体脏腑之间的关系。 我们讲五脏气血运行图的时候说过，与气机运行最密切的脏腑，肺主气，胃行气，大肠是降气，阳明主通降。肺主气，所以这个心脏受到的压力不是来源于心脏本身，这类患者的心脏问题来源于肺部的压力过大，肺主气功能不行，心包在肺里被压着，我们就不能再去治心，再走前医走过的道路。那我们怎么办？有两种办法，一种补气通腑，新加黄龙汤这个思路，再解解表；但思来想去我觉得不如来一个快一点的——通腑降气。 心系疾病很多是因为腑气不通，所以治疗思路就是先直接通大肠，包括我们治疗主动脉夹层，也是采取的通腑降气的办法。所以这个患者我决定先通腑，先用3剂看看效果，厚朴七物汤加槟榔，厚朴60g的作用就是降气而不是通气。 二诊：患者大便通，神清气爽，气短乏力明显缓解，已经可以步行1公里来门诊复诊。 【处方】 人参10g白术10g 当归10g 陈皮6g 黄芪15g 升麻6g 柴胡6g 炙甘草6g7剂，水煎服 二诊我们就开始补了，补一点点中气，六腑已经通畅，再通就成泻了，善后法用补中益气法了。 善后1个月，随访一直很好。 厚朴七物汤照顾到了表证，患者有身疼就用桂枝通阳，桂枝、甘草、生姜、大枣，半个桂枝汤在里面，身痛的问题就已经解决了，如果一张方子开好了，我们什么都能照顾到。 什么是补？什么是泻？我在临床上一直在思考这个问题，难道只有人参、黄芪、鹿茸才是补吗？我们看上面两个案例，六腑以通降为用，我们把腑气一通也是补啊。还有现在温阳派盛行，动不动就温阳，但通阳绝对比温阳效果要快，大家以后临床可以试验一下。 病例6 心里就像一股暖流吹了进去 患者7月15日晨起锻练后突然胸痛、胸闷，紧急打车去承德市医院，检查为心梗，医院强烈要求收住院，放心脏支架。患者家属打电话给我，想出院中医治疗，患者签字后果断出院，刻下症：胸闷、胸痛，肩背牵涉痛，脸色偏青，唇暗，手冷，舌淡暗，脉沉细紧。 【中医诊断】胸痹——气闭型。 【处方】枳实薤白桂枝汤合瓜萎薤白白酒汤。 枳实60g薤白60g 桂枝45g 厚朴10g 瓜蒌30g 半夏15g 人参30g 黄酒200mL 3剂，水煎服 这个疾病发作病因很明显，就是患者晨练吸入冷气，导致冠脉收缩，血脉寒凝痹阻。 患者吃完此方1剂心里就舒服多了，心里就像一股暖流吹了进去，瞬间症状消失。 二诊：效不更方，原方继续服用7剂。 三诊：胸闷胸痛未再出现，饮食二便均正常，口唇红润，舌淡红，苔薄白，脉和缓略虚。阳气已通，气血不足。 【处方】回阳饮加当归补血汤加厚朴。 附子30g干姜30g 炙甘草45g 桂枝45g 人参30g 厚朴10g 黄芪60g 当归12g 加厚朴10g是因为要是通阳，只有用到20g、30g甚至60g才是降胃气，比如厚朴七物汤里厚朴是60g，那才是降胃气的。只用10g是通阳的，也可以用6g。小则通，大则补，用小量的通一下中阳。张锡纯治疗膝盖痛的振中汤里的厚朴就是6g，脾主四肢肌肉，这个思路就特别好，非得用小剂量才能通。用大了就成了泻了。 善后调理1个月，至今健康，每天都在广场跳舞。 病例7 温中阳以振心阳，原理是什么？ 张某，女，65岁。 心率约40次／分（心动过缓），自己感觉心慌，心里没劲，不能劳累，气短，常拔气（想长吸气但吸不充分，是气陷的辨证依据之一），多方中西医治疗效果未改善。舌淡，苔薄白，脉沉迟结代。 【中医诊断】心悸——中气不足，阳气不振。 【处方】麻黄附子细辛汤合补中益气汤。 麻黄10g炮附子15g 辽细辛15g 人参10g 炒白术12g 当归10g 陈皮6g 黄芪15g 升麻6g 柴胡6g 炙甘草10g 选用麻附辛振奋三阳经，用补中益气汤提一下中气，症状很快就缓解了。遇到这样的病例我们都可以用来尝试一下。 二诊：心率升至55次／分左右，乏力心悸均减轻。原方加干姜继续服用。干姜是温中阳的，心脏属火属阳，心包和胃又相连通，只要把中阳一温，心阳就够了，心率就上来了。 三诊：心率已经60次／分左右，体力明显改善，已能够干一点简单家务。 【处方】补中益气汤合干姜附子汤。 人参30g 炒白术12g当归10g 陈皮6g 黄芪15g 升麻6g 柴胡6g 炙甘草30g 干姜20g 炮附子15g 病例8 虚实错杂，淸上温下 于某，女，44岁。2018年12月26日来诊。 患者心悸、贫血10余年，间断服用四物汤、八珍汤等，有改善但总不好。脱发，白发多；活动后心悸、胸口发紧、气短；失眠，多梦；眼干，皮肤干；身上肌肉嗣动；冬天指尖褶皱；胃酸，胃胀；便秘，大便干燥；月经期长(12天)，月经期严重头痛。面白，舌淡，苔薄，脉细弱。 【中医诊断】心悸——心火亢盛，化源不足。 【治法】清上温下。 【处方】 生大黄15g黄连15g 黄芩15g 生地黄30g 生山茱萸15g 生山药30g 茯苓10g 泽泻10g 牡丹皮10g 菟丝子30g 桑寄生30 14剂，水煎服 我们看脉象没有显示热象，原因就是这个患者是真的虚。从舌上看不出热象，但是看症状，失眠、多梦、眼干，很可能是热象。但是胃酸、便秘、大便干燥。如果单纯的大便干燥不一定是热，但是有胃酸，指定是热。所以判断心火亢盛、化源不足。前面的医生把四物汤、八珍汤补气补血的药开了很多，但是为什么没效？再走前人的老路也很难取效，不如清上温下。用泻心汤清上面的热，用六味地黄汤加菟丝子、桑寄生温补下元。这么转换思路来治疗。 二诊：心悸减轻70%，服药后8年的肌肉嗣动消除了，无反酸，大便干燥好转，小便黄，脱发减轻，多梦减少。舌淡苔白，脉沉细弱。效不更方。 三诊：活动后心悸，腿沉；心揪着的感觉消除了，偶有肌肉明动（肉眼可见），无反酸，大便不干燥，每日2~3次；小便不黄。失眠减轻，多梦减少。感冒后胁下痛；经期头痛减轻。舌淡红，苔薄白，脉沉。 【处方】 茯苓30g 生白芍30g生白术20g 炮附片30g（先煎久煎） 柴胡20g 黄芩10g 红参10g（另煎兑服） 炙甘草10g 姜半夏15g 生姜30g 大枣10g 21剂，水煎服 因为热已经消除，也不能总清热，所以用真武汤合小柴胡汤，来调理一下气机和气化。 病例9 真武汤用小量很难取效 金某，女，62岁。2018年11月14日来诊。 患者心悸6个月，伴双下肢水肿。以前心动过缓，偶有心前区不适。今年因为腰不适，推拿拍打腰后出现心悸，2018年6月查出房颤。刻下症：心悸（心率120次／分），心前区不适；气短；近来双腿水肿；胃痛，胃胀，纳差；彻夜不眠，现服安定；恶寒；大便不畅，小便量少，小便时黄。舌淡，苔水润，脉沉紧。 患者服用抗凝药物，上月出现肝出血症状。西医检查：双房增大；心功能不全。 【西医诊断】房颤、心衰。 【中医诊断】心悸——水饮凌心。 【处方】真武汤。 茯苓45g生白芍45g 生白术30g 黑顺片30g 生姜45g 15剂，水煎服 看这个病例，患者双下肢水肿，按气一血一水一神辨证属于水的问题，首选真武汤，里面白术30g，茯苓、白芍各45g。为什么用这么大的剂量？因为已经到心衰的地步了，量小了肯定不管用，而且温的是玄武之阳，用小量真武汤很难取效，小量的在上面飘着，大量的才在下面。 二诊：服药后心率从120次／分降到90次／分，双下肢水肿消除，胃痛胃胀消除，偶有胃中灼热感，食欲改善，睡眠改善为每晚可睡3小时。舌淡，苔水润，脉结代，面黄。 【处方】真武汤。 茯苓45g 赤芍45g生白术30g 炮附片30g（先煎久煎） 生姜45g 15剂，水煎服 用真武汤共五味药，用的五之数，五是土之数，土在中焦，肾在下焦。肾是主水的，为什么用五之数？脾是什么？脾是土，是大坝，它是拦住水的，所以治下用五之数，古人的处方非常有讲究，《伤寒论》里的数字都特别符合术数，也不愧仲景说“余素尚方术”。 三诊：近日因搬家劳累，心率100次／分，双下肢水肿轻度；下午腹胀，胃烧热感减轻；食欲改善；睡眠改善，可睡5～6小时，中途有醒。面黄改善，面有光泽。舌淡水润，脉沉细结代。 【处方】真武汤合防己黄芪汤加首乌藤。 茯苓30g生白芍30g 生白术30g 炮附片30g（先煎久煎） 生姜30g 生黄芪30g防己15g 首乌藤15g 15剂，水煎服 为什么病轻了药反而多了呢？药越少，力量越专；药越多，力量越散但均衡。所以病轻了加上了防己黄芪汤和首乌藤。首乌藤有两个作用，第一是能够交通阴阳，改善睡眠；第二是能够增加回心血量，减轻水肿。在这里取得这两个作用，其实1g就可以了。首乌藤又叫夜交藤，有相当一部分患者需要用到小小方的治疗，都是零点几克，比如治疗失眠，开阖孔的时候，可以桂枝0.1g，连翘0.2g，早晨服。桂枝0.1g，白芍0.2g，晚上吃。这样用药治疗失眠效果也很好。桂枝茌小小方里是开孔的，连翘是往出透的，早晨把心经的浮热透出去。透药有三种：薄荷、麻黄、连翘，都是往出透的。开孔的是桂枝，闭孔的就是黄芪，白芍是往内补充阴血能量的，所以晚上用桂枝开孔，加点白芍补充能量，睡眠也很容易改善。 四诊：腹胀减轻，食欲改善，水肿消失但停药后有反复。睡眠改善可睡5-6小时，中途有醒。舌淡，脉沉。延用上方15剂。 五诊：患者体力改善，每天能走7000步，心悸减，睡眠好，食欲好。舌淡红，苔薄白，脉弦。继续调理2个月以善后。 【处方1】真武汤合防己黄芪汤加首乌藤。 茯苓30g生白芍30g 生白术30g 炮附片30g（先煎久煎） 生姜30g 生黄芪30g防己15g 首乌藤15g 30剂，水煎服 【处方2】参苓白术散。 党参20g茯苓15g 生白术10g 生白扁豆10g 陈皮10g 莲子肉15g 生山药15g 砂仁6g（后下） 炒薏苡仁15g桔梗10g 炙甘草6g 大枣10g 30剂，水煎服 一个用前面的处方，一个用后面的处方，参苓白术散善后法，可以交替用，也可以先服前方再服下面的方子。 病例10 选药也在微妙之间 宋某，男，62岁。2019年1月9日来诊。 患者心悸，胸闷。反复感冒，常用阿莫西林等抗生素；大便多而不尽，排大便同时出小便也出；口干，口苦，舌黏，拉不动舌头；脾气急，烦躁；活动受限，爬楼不行，走一段就不行，劳力性心绞痛；失眠。小便闭，夜尿5～9次，每次尿不多，小便黄。舌红，苔黏腻垢黄。 【西医诊断】2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；胃炎；心脏肥大，心脏功能不全；高血压3级；陈旧性脑梗死。 【中医诊断】胸痹——少阳枢机不利，心火亢盛。 【处方】 柴胡20g黄芩15g 桂枝15g 干姜6g 天花粉15g 怀牛膝15g 炙甘草10g 生大黄15g（后下） 黄连15g生石膏30g（先煎） 知母15g 粳米15g 白茅根159 15剂，水煎服 【医嘱】建议停胰岛素，辟谷。如果口干含梨片，或用舌抵住上颚。 舌抵上腭后很快嘴里就会湿润了，如果到沙漠或者干旱的地方，别人口渴渴死了，如果我们会这个方法，就能生金津和玉液，比别人多活几天的可能性就大很多。 用柴胡桂枝干姜汤合泻心汤、白虎汤加了一个白茅根，因为小便不利，有热又有小便不利，这时候最好不用茯苓、泽泻之类渗利的，如果要用剂量一定要小，否则越利他小便越排不出来，就尿不出来了。这种情况需要选用滋阴利水的，还要偏凉性的，可以选用白茅根、芦根之类的，既能利又能通，还能滋阴凉血，效果就好了。选药也在微妙之间。 二诊：患者心悸、胸闷有所减轻，大便较前通畅，情绪较前好转，精力和体力有所改善，能行走一段距离。舌红，苔厚，脉沉弦。 【处方】小柴胡汤合五皮饮。 柴胡20g姜半夏15g 黄芩10g 红参10g 炙甘草6g 生姜10g 大枣10g 茯苓皮30g 生白术10g 陈皮20g 桑白皮20g 大腹皮15g 15剂，水煎服 因为这诊患者小便情况都好转了，所以反而换了五皮饮，消除水肿，因为患者水肿很严重，用的小柴胡合五皮饮。 患者继续综合治疗半个月后，体力恢复如常人，能够走2公里多。但是患者不太听话，我要求患者辟谷配合我的药物，我要给他根治糖尿病，答应得很好但是配合不太好。 病例11 房颤合并20多种病 这个患者是我在东直门医院进修时，分管过的一个患者。老太太房颤为主，西医检查结果查出来20种病，眩晕症、梅尼埃病、心脏病、腹泻等。这个患者是我收入住院的，医院给下了一个病危通知，科主任觉得这个患者病这么重我还敢收，就说了我一顿，接了之后该怎么办？当时我觉得没什么大问题，但后来患者住院几天后越来越重，都起不来床了。我看既然是我接的患者，就我来解决这个问题吧，我跟科主任建议换用中药治疗。我把脉一看，患者就是“水饮入头则眩，水饮凌心则悸，水饮入肺则咳，水饮入胃则呕，水走肠间沥沥有声，水饮入肠则泻”，于是就开了神效五苓散。老太太吃完药第二天就下床了，吃完3剂就说不在这儿住了，因为她不爱看心电监护仪的显示器屏幕，就要求回家，出院了。 病例12 肾功能差能不能用神效五苓散 也是在进修时，有一次和老师一起值班，我聊到上面讲的这个患者了，这位老师说我们科也有这样一个患者，18种病，病危通知下了七八次了，家属也不走，让你去看看。患者是位老太太，身子底下垫的尿不湿往外流尿屎汤的，上面输着液下面尿流着。这种情况，就算“闭着眼”也能开出来神效五苓散。又过了1周，我问说那个患者吃药了没有，管床大夫说没有，我们主任说不能吃，西医检查肾功能不行是不敢利尿的。又等了几天还不好，我劝他赶快给患者用上，医生下定决心把中药用上，老太太就也好了。 这一章我们分享的好几个案例，都属于西医的不治之症。我们中医人审查病机一定要详细，我们治病就像打渔一样，渔网中间的那个眼叫“目”，渔网有一个总绳叫“纲”，毛泽东主席有句话叫“纲举目张”，我们纲一牧整个渔网都在动，这就是我们治病要抓住的提纲挈领。 赠语 要在临病之时，存神内想，息气内观，心不妄视，着意精察，方能通神明，探幽微，断死决生，千无一误。 ——华佗《中藏经·察声色形证决死法》 有个先天性心脏病的病人，是我25岁时在农村老家接诊的。有个前院的乡亲的女儿生了一个小孩，这孩子从刚出生就开始频繁地住院，诊断是呼吸道感染。小孩咳也咳不上来，就那么低声地咳嗽、吐沫，连续看了1个多月的病也不见好，就去找我看看。农村的房子是大门进去东西各一间房，窗户上面是纸的，底下是玻璃的，我路过窗户的时候眼光一扫，看到孩子嘴唇的颜色，听到孩子呼吸的声音、哭声也是不正常的。我说我就不进去了，这个孩子是先天性心脏病，我就算进去了也治不了。这个孩子口唇紫绀，口唇漾沫，干哭无泪（无泪是真脏病的表现）。我让家属再把孩子送到医院，提醒医生检查是否有先天性心脏病。然后一检查，果然是有房间隔缺损。所以临床上面对这些病，是一定要学会中医的望诊和闻诊的。 还有一位老爷子，家里经济实力不错，他们家人有病都是把医生请到家里去看。这次请了7位医生，各大医院的都有，但不可能扛着CT、核磁去，所有医生到那了都是剩一个听诊器，怎么查都查不出病，按肺气肿、肺心病下诊断的都有。我是最后一个去的，那年我28岁，最后一个找到我。让大伙会诊，大家都这儿查查那儿摸摸，我也假装摸摸脉，看了一下，听大专家说了挺多，就一起治了几天还没有败果。因为我一直没发言，后来别人说小宋大夫你发表一下意见，我说诸位前辈在这儿没我说话的地方，你们说我执行。大家说这么多天也没什么效果，坚持让我发表一下意见，那我就真说了：这个患者得的是广泛性前间壁心梗。大家都那么看着我，说既然你看出来了，就你治吧，我们喝酒去了。留下我一个人看着患者，开了瓜蒌薤白白酒汤，原方原量，剂量很大。患者喝完药，呼一下地就坐起来说：“可痛快多了！”他原来的症状是冬天本来屋里很冷，但是不盖被子，把棉袄解开不停挠胸口，说热（这其实就是燥烦，不是“烦躁”，燥烦是阳虚，烦躁是阳盛，燥在前，烦在后，这种情况一般都是冠脉梗阻之后有坏死的情况）。患者当天就能安稳睡觉了，治疗几天这个患者就好了。有一个主任后来是当地医院的院长说，我们那么多人，在你三根手指头面前显得那么苍白无力。 我们中医的确还是有优势的，只要吃饱喝足了，我们带上三根手指，就能够够行走天下。而反观现在很多医院的医生，离开设备和化验单就不会看病了。所以中医在设备上比不过，但在灵活应变上远远超过西医，我们也有长处，我们要把老祖宗的医学好好地传承下去。 |
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