死亡率极高的重症肌无力危象，该如何诊治？

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这4点要掌握

重症肌无力危象（MC）是指重症肌无力（MG）患者病情迅速进展，导致呼吸肌、延髓支配肌受累，不能维持正常换气的严重呼吸困难，为神经内科疾病的急危重症之一。

约15%~20%的MG患者在发病一年内出现过MC，20%MG患者以MC为首发症状。改良Osserman分型中Ⅲ及Ⅳ患者出现MC最多见。笔者总结关于肌无力常见危象及其处理流程，以供大家参考。

危象的临床表现

1.肌无力危象是胆碱能递质相对不足所致，常在MG病情加重时出现，或在MG病情平稳时由感染、手术、应激反应、月经和药物等因素诱发。

肌无力危象的最早表现是心慌、气短、明显疲劳、焦虑、恐惧感、经常夜间醒来和白天睡眠过多。言语断续、鼻音、鼻孔反流和呛咳提示咽腭无力。咳嗽无力提示肋间肌无力。呛咳和咳嗽无力时误吸的危险增加。不能抬头或坐位时头部下垂提示颈部肌肉无力。吸气无力时可表现为腹部反常呼吸运动（吸气时腹壁反常内陷）以及胸式呼吸和腹式呼吸交替，由膈肌无力所致。

这时患者可能会因二氧化碳潴留而出现意识障碍，痰液不多者可不伴明显缺氧。在肌无力危象早期增加胆碱酯酶抑制剂的剂量可使多个肌群的无力改善，排痰能力增强，这时有机会给予血浆置换或免疫球蛋白来改善免疫学状况而改善病情，避免气管插管。

2.胆碱能危象是胆碱能递质相对过剩使突触后膜持续性去极化所致，发生时间与发病时间的关系不确定。

胆碱能危象常常与肌无力危象合并发生，增加胆碱酯酶抑制剂的剂量后呼吸困难加重。可伴乙酰胆碱（ACh）过量的表现，包括N受体症状（肌束震颤和血压增高）以及M受体症状（心动过缓瞳孔缩小、唾液和痰液增加、出汗增加、胃肠道绞痛和腹泻）。

由于呼吸肌无力和分泌物增加造成肺不张，患者常同时出现二氧化碳潴留和缺氧。

3.反拗危象曾经被描述为在MG症状加重时胆碱酯酶抑制剂突然失效，其实这种情况很可能与血清乙酰胆碱受体（AChR）敏感性下调以及酸中毒导致受体对ACh敏感性丧失有关，因此可以列入肌无力危象的范围。

MG患者在治疗过程中胆碱酯酶抑制剂剂量不变，但突然失效，而出现严重的呼吸困难，常见于Ⅲ型或胸腺瘤切除术后数天，不能用胆碱酯酶抑制剂减轻或控制危象。通常没有胆碱能副作用。

危象的诱发因素

1.感染：感染是诱发危象和导致死亡的重要因素。感染以细菌性肺炎最多见，其次是病毒性和细菌性上呼吸道感染。机制不清楚，可能是突触后膜去极化的时间缩短，胆碱活力增加，神经-肌肉的信息传递功能障碍加重，因而加重了MG的症状。

2.胆碱酯酶抑制剂剂量不足：咽喉肌型和全身型MG患者，胆碱酯酶抑制剂突然减量或停药很容易诱发肌无力危象。特别是有严重感染、月经期分娩后，更不能减药和停药，必要时应适当增加胆碱酯酶抑制剂的剂量。

3.药物：应用神经-肌肉接头阻滞药物，特别是Ⅲ、Ⅳ型患者可能诱发危象，MG患者慎用的药物包括：部分激素类药物（如糖皮质激素、甲状腺素等）、部分抗感染药物（如氨基糖甙类抗生素等）、部分心血管药物（如利多卡因、奎尼丁、β受体阻滞剂、维拉帕米等）、部分抗癫痫药物（如苯妥英钠、乙琥胺等）、部分抗精神病药物（如氯丙嗪、碳酸锂、地西泮、氯硝西泮等）、部分麻醉药物（如吗啡、派替啶等）、部分抗风湿药物（如青霉胺、氯喹等）。

其中以氨基苷类抗生素和地西泮类药物为多。

4.大剂量肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素可抑制自身免疫反应，改善神经肌肉接头的传递功能，是针对MG有确切效果的药物，在危重患者或气管插管辅助呼吸患者，激素大剂量冲击疗法可以改善症状，但部分患者可出现危象，故应在院内给予呼吸机进行。

5.月经、怀孕和分娩：特别是Ⅲ、Ⅳ型的患者容易诱发危象。

6.术后危象（POMC）：胸腺切除术是治疗MG效果最好的治疗方法，但由于手术的创伤和麻醉药物的应用，存在术后诱发危象和死亡的病例。

POMC与术前MG病史、延髓肌麻痹、血清AChR抗体水平＞100 nmol/L，术前溴吡斯的明使用剂量大、术前感染史、术前焦虑以及术中失血均有关。

7.电解质改变（低钾血症，低磷血症）、甲状腺疾病。

危象的诊治流程

1.高度怀疑肌无力危象时可肌注新斯的明1.0mg~1.5mg尝试，通常在注射后20~30分钟内呼吸困难改善。调整溴吡斯的明的剂量，最佳剂量是患者呼吸困难减轻且分泌物最少的剂量，可逐渐增加剂量。

加强吸痰，给患者低流量吸氧（不要高流量吸氧，以免降低呼吸驱动力，发生二氧化碳潴留），密切观察，特别注意凌晨容易加重。

2.决定气管插管应根据临床上有持续性恶化，不能仅根据某个临床症状或辅助检查结果。肺活量＜20~25ml/kg时应监护，＜15ml/kg时可给予经鼻气管插管。

有误吸危险或血氧饱和度监测发现迅速进行性减低也应气管插管。不要仅依靠血气分析作为气管插管的指征，但达到呼吸衰竭的血气标准时要及时气管插管。

3.唾液和分泌物分泌增加时应考虑到胆碱能危象或合并胆碱能危象的可能，应该积极寻找N受体和M受体兴奋性增加的症状。怀疑有胆碱能危象时不能贸然给予胆碱酯酶抑制剂，而应先行气管插管人工通气，然后撤停胆碱酯酶抑制剂。

对于没有明显肌无力危象和胆碱能危象的危险因素和临床表现的患者突然出现的呼吸困难应该考虑其他因素如胸腔积液、心脏功能衰竭、心肌梗死、心包积液和肺栓塞。

4.一旦人工通气即可停用胆碱酯酶抑制剂，同时停用M受体拮抗剂。要积极纠正诱发因素，同时尽可能保持病理生理状况稳定，才能更安全有效地治疗肌无力危象。

积极吸痰并合理选择抗生素，适当镇静和采用抗焦虑药物，并加强营养支持治疗。

5.免疫球蛋白静滴（IVIG）和血浆置换（PE）均可在2周内改善MG病情，疗效相近，但存在感染和低蛋白血症者PE不容易起效，或者最初1-2次表现出一定疗效后再次加重。

控制好感染后，若短时间不能脱机可大剂量甲泼尼龙冲击治疗，给予500~1000mg/d，连续5天后改为口服泼尼松40~60mg/d维持，有助于尽快改善病情。

其他免疫抑制剂在危象期间并不能很快改善病情，可以等危象改善且感染控制较好时再添加。

危象的治疗

1.机械通气：机械通气是治疗MC最有效的手段。

2.鉴别危象的类型：根据过去应用胆碱酯酶抑制剂的剂量和时间，有无毒蕈碱样症状进一步鉴别危象的类型。鉴别困难时，应做腾喜龙或新斯的明试验。

3.胆碱酯酶抑制剂：一旦确诊为肌无力危象，应酌情增加胆碱酯酶抑制剂剂量，直到安全剂量范围内肌无力症状改善满意为止；如不能获得满意疗效时考虑甲泼尼松冲击治疗。

需注意应用胆碱酯酶抑制剂可增加气道分泌物因而可能导致病情加重，使用该类药物混淆其他治疗措施的疗效评价，并且使用过量可能导致病情加重，且这一类药物并不改变MC的病程，仅缓解肌无力的症状。

4.停用抗胆碱酯酶药物：如为胆碱能危象和反拗危象，在气管切开辅助呼吸保证下，应尽快停用胆碱酯酶抑制剂，一般5~7d后再次使用，从小剂量开始逐渐加量，并可酌情使用阿托品。

还可应用极化液，可使运动终板功能得以恢复，进而使乙酰胆碱-胆碱酯酶系统功能恢复正常。

5.肾上腺皮质激素的应用：在有辅助呼吸的条件下，可采用激素大剂量冲击疗法。糖皮质激素剂量换算关系为：氢化可的松200mg=可的松250mg=醋酸泼尼松50mg=甲泼尼松40mg=地塞米松7.5mg。

6.及时置胃管：危象患者往往有吞咽困难，有许多患者由于吞咽困难引起肺部感染和窒息。及时上鼻饲管可保证胆碱酯酶抑制剂的应用，也可以防止异物误吸入气道。

7.积极控制感染：肺部感染是诱发危象的常见诱因，当危象发生后又加重肺部感染。不能应用对神经-肌肉有阻滞作用的抗生素，如多黏菌素类、氨基苷类、林可霉素、克林霉素、万古霉素、喹诺酮类抗生素和磺胺类药物。可选用青霉素类、头孢菌素类和氯霉素等。

8.大剂量免疫球蛋白静脉滴注疗法：主要用于急性进展的MG患者、胸腺切除术前准备以及辅助用药。稳定的中重度MG患者重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量。

9.血浆交换疗法：使用适应证与静脉注射用丙种球蛋白相同。但维持时间短，不良反应大，仅适用于MC及难治性MG。长期重复使用并不能增加远期疗效。需注意的是在丙种球蛋白使用后3周内不进行血浆置换。

熟悉掌握肌无力常见危象，以便于临床快速诊断和处理，减少误诊、漏诊，减轻患者痛苦，挽救患者生命。

参考文献：

[1]钟千梅，何梅，崔丽君.重症肌无力患者早期综合干预的研究进展.当代护士（上旬刊）.2022.29（02）.

[2]柳阳春，徐全，章晔.中华医学会第十一次全国胸心血管外科学术会议暨国际微创心胸外科学会2011冬季学术研讨会日程及论文摘要.2011-11-10.

本文首发丨医学界神经病学频道

本文作者丨元伟哲

本文审核丨邓洪才 副主任医师

责任编辑丨陆离先生 向宇