三年积累，佳速改变——德谷门冬双胰岛素夯实糖尿病治疗新方案

夜话聊斋 2022-11-03 发布于江苏

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编者按：2022年正值德谷门冬双胰岛素在中国上市三周年，借此于10月31日胜利召开了“诺和佳上市三周年系列活动-共识践佳境直播会议”。国内外知名专家连线，联动200多个分会场的临床医生参加本次会议，南京鼓楼医院朱大龙教授作为主席、华中科技大学同济医学院附属同济医院余学锋教授和墨西哥萨尔瓦多·祖比兰国家医学与营养研究所（INCMNSZ）Roopa Mehta教授作为演讲嘉宾出席会议。会议从我国2型糖尿病（T2DM）餐后血糖高的发病特点、胰岛素治疗新契机的讨论，到德谷门冬双胰岛素上市三年来更好满足治疗需求的循证证据分享、指南推荐和临床应用指导实践共识的解读，使每一位参会医生都受益匪浅、收获颇丰。本刊撷取会议亮点与读者共飨。

立足国人，共识为纲——谈德谷门冬双胰岛素从机制到实践

余学锋教授首先带来“立足国人，指引实践——中国《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》解读”的讲解。

机制：德谷门冬双胰岛素符合中国糖尿病患者代谢特点，兼顾空腹与餐后血糖

我国T2DM患者餐后血糖升高明显，兼顾空腹和餐后血糖控制是我国T2DM患者控制总体血糖安全达标的重要方法。而首个可溶性双胰岛素制剂——德谷门冬双胰岛素含70%基础成分即德谷胰岛素和30%餐时成分即门冬胰岛素，能够兼顾空腹和餐后血糖。无论在制剂中还是皮下注射，德谷胰岛素均可形成稳定的可溶性多六聚体，门冬胰岛素则以单体形式存在，两种活性成分均保持独立的化学稳定性。皮下注射后，门冬胰岛素迅速形成葡萄糖输注率曲线的明显峰值，而德谷胰岛素则缓慢、持续释放，达到“双相单峰”，更好模拟生理胰岛素分泌（图1）。

图1. 德谷门冬双胰岛素“双相单峰”，更好模拟生理性胰岛素分泌

葡萄糖输注率曲线显示，德谷门冬双胰岛素每日1次注射后，作用持续时间超过24小时，每日2次给药在同样平稳的基础胰岛素覆盖的同时，还有两次餐时胰岛素覆盖。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》首次将双胰岛素纳入指南，推荐其作为胰岛素起始治疗的方案之一。

实践：“双胰岛素临床应用专家指导意见”详细指导临床应用细节

2021年，中国《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》应运而生，为临床合理规范化应用德谷门冬双胰岛素提供了指引。其针对新型胰岛素制剂德谷门冬双胰岛素诸多临床实践问题，包括起始时机、给药时间、给药频率、基础胰岛素方案间转换时机等进行了详细阐述，进一步指导临床应用细节。

起始治疗建议：可QD、BID起始，随主餐灵活给药

余教授首先介绍了德谷门冬双胰岛素起始治疗的循证证据。口服降糖药物控制不佳的T2DM患者起始德谷门冬双胰岛素治疗，显著降低HbA_1c，同时不增加或显著降低确证性低血糖和夜间确证性低血糖风险。所以，共识建议：

生活方式联合口服降糖药治疗3个月，血糖仍控制不佳的患者，即可起始德谷门冬双胰岛素每日1或2次治疗，随主餐灵活给药（图2）。

图2. 德谷门冬双胰岛素起始治疗方案

德谷门冬双胰岛素每日1次治疗时，根据空腹血糖水平调整给药剂量；每日2次治疗时，根据两主餐前血糖调整给药剂量。

其他胰岛素转换建议

研究表明，对于既往其他胰岛素治疗血糖控制不佳的T2DM患者，转为德谷门冬双胰岛素治疗，HbA_1c控制相似，空腹血糖控制更优（与预混胰岛素相比），低血糖风险更低（与基础+餐时相比，夜间低血糖风险更低）。所以，基础胰岛素、预混胰岛素、短期胰岛素强化治疗可转换为德谷门冬双胰岛素。具体转换方案推荐：

基础胰岛素转换：等剂量转换为德谷门冬双胰岛素QD或BID
预混胰岛素转换：通常按等剂量转换为德谷门冬双胰岛素QD或BID
短期胰岛素强化转换：需以充分评估为前提，同时密切监测血糖
既往基础+餐时胰岛素转换：一般以相同基础胰岛素剂量转换
持续皮下胰岛素输注转换：根据基础率和餐前大剂量计算后转为德谷门冬双胰岛素BID

临床应用注意事项及特殊人群用药

如忘记给药，根据当天有无下一次主餐决定是否补充注射，不得为弥补遗漏剂量而额外给药。同时，德谷门冬双胰岛素可用于肝肾功能不全和老年患者，应用时应强化血糖监测，根据个体化情况调整剂量。

临床实践，真知灼见——德谷门冬双胰岛素ARISE研究力证综合控糖实力

Roopa Mehta教授讲解了德谷门冬双胰岛素真实世界研究——ARISE研究的数据。真实世界研究是通过对真实世界数据的分析以获得药品使用情况和潜在获益或风险的临床证据，与随机对照临床研究互相补充。

ARISE研究是一项多中心、前瞻性、非干预性真实世界研究，旨在观察T2DM患者起始或转换为德谷门冬双胰岛素每日1针或2针治疗的临床结局。研究共入组6个国家1102例T2DM患者，平均年龄58.6岁，平均病程13.3年，平均HbA_1c 9.8%。应用德谷门冬双胰岛素的患者35.1%为口服药物控制不佳起始胰岛素治疗的患者，由基础胰岛素或预混胰岛素转换为德谷门冬双胰岛素的患者占比56.7%。其中，52.2%的患者每日注射1次德谷门冬双胰岛素治疗，47.6%的患者采用每日2次的给药方案。采用德谷门冬双胰岛素治疗的原因以改善降糖疗效、降低低血糖风险、给药方案灵活、更少注射次数为主。结果显示：

起始德谷门冬双胰岛素QD或BID治疗后，患者平均HbA_1c显著降低1.4%（P<0.0001），空腹血糖降低2.7 mmol/L（P<0.0001）；
从口服降糖药物、基础胰岛素、基础+餐时胰岛素、预混胰岛素、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）原方案转换为德谷门冬双胰岛素QD或BID治疗后，患者HbA_1c分别降低2.0%、1.3%、0.9%、0.9%、1.3%（P均<0.0001）；
除了之前应用GLP-1RA的患者，其他治疗转换为德谷门冬双胰岛素后，患者体重显著减轻。基础胰岛素转换为德谷门冬双胰岛素治疗可减少胰岛素剂量2.3单位/天。转换为德谷门冬双胰岛素治疗后，整体低血糖、严重低血糖发生次数均显著减少。

综上，德谷门冬双胰岛素在临床实践中同样观察到可作为胰岛素起始治疗和胰岛素强化治疗的优选用药。最后，Roopa Mehta教授以4个临床实际案例与在线医生们分享了双胰岛素的临床应用心得和选择要点，并对双胰岛素的应用提出展望。

总结

首个可溶性双胰岛素——德谷门冬双胰岛素在我国已上市三个年头，在本场上市三周年系列活动之共识践佳境直播会议中，专家们进一步讲解了其兼顾空腹和餐后血糖、强效综合控糖的循证证据，详细解读了中国《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》，为临床合理规范化应用德谷门冬双胰岛素提供指引；同时，上市后大型真实世界研究再次证实起始或转换为德谷门冬双胰岛素具有有效改善血糖控制、减少低血糖不良反应等优势，是临床中重要的降糖治疗选择。