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*学术资料，仅供医学药学专业人士阅读参考*  治疗性血浆置换（TPE）是治疗性血液成分置换术中一种重要的临床治疗手段，早在1948年就已出现，在神经病学、血液病学、肾脏病学、风湿性疾病及代谢紊乱性疾病等多种临床疾病的治疗上都有其身影1。随着医学研究的不断深入，TPE无论是在技术还是理念上都有着不容忽视的进步，让我们结合权威指南和最新文献，看看TPE在疾病治疗领域的相关新进展。 新老孰优：膜式vs离心式 在大部分临床实践中，TPE被用来去除致病性的大分子物质，如抗体、异常血浆蛋白或其它成分，其目的是通过降低或清除循环中的这些大分子物质来改善疾病进程，其分离方式主要有膜式血浆置换（mTPE）与离心式血浆置换（cTPE）。 cTPE：通过血液中各种成分比重差异调整不同的离心速度，可选择性地将血浆与血液的其它部分分离，从而使血浆分离出来。这种方法不仅可以分离血浆，也可以分层分离出不同的血液成分。 优点：成本低、抗凝剂量低和血流量低，这对危重症患者很重要。 缺点：分离出的血浆仍有轻微的血小板污染，这可能会干扰吸附过程。 mTPE：通过生物相容性及渗透性好的高分子材料膜，根据孔隙大小将血浆和血液其它成分分离出来。 优点：单采过程中实现无血小板血浆。 缺点：一些大的免疫复合物和冷球蛋白可能不能被充分清除2。 一项比较cTPE和mTPE的回顾性研究，结果显示虽然两种方式去除的血浆量相似，但进行cTPE治疗的总时间明显低于mTPE（P=0.026）。在血浆去除效率（PRE）方面，mTPE与cTPE疗效一样（P=0.64）3。
治疗性血浆交换方式的PRE 四家争鸣：TPE技术各有特色 TPE技术发展至今，已有单重血浆置换(PE)、双重血浆置换(DFPP)、免疫吸附(IAS)和低密度脂蛋白置换（LDL-A），其特点归纳如下2： PE：非选择性地去除所有物质，因此，需要输注大量晶体液或胶体液（人血清白蛋白或新鲜冷冻血浆），以避免严重的低血容量，新鲜冷冻血浆同时可补充凝血因子和补体。但这一过程增加了输血相关感染或过敏反应的风险。
PE技术示意图（图片引自：Chen YY et al; Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857.） DFPP：使用两种不同孔径的血浆过滤器来选择性地去除大分子，特别是免疫球蛋白。所需的置换液体积小于PE。通过选择具有最佳孔径的过滤器，可以选择性地去除从IgG到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的致病物质。但其不能去除小分子质量的IgG和小于白蛋白的物质。
DFPP技术示意图（图片引自：Chen YY et al; Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857.） IAS：在PE的基础上发展起来的一种新技术，对免疫复合物具有高亲和力，通过IAS柱可以选择性地去除致病因子，最后将纯化后的血浆送回患者体内。理论上，IAS不需要置换液，从而避免了血浆输注引起的各种不良反应。
IAS技术示意图（图片引自：Chen YY et al; Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857.） LDL-A：一种用于治疗肾病综合征(NS)，特别是局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)的新技术。可选择性地从血液中去除脂蛋白颗粒，将血细胞和纯化的血浆返回给患者。低血压是LDL-A最常见的不良反应。
LDL-A技术示意图（图片引自：Chen YY et al; Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857.） 精益求精：治疗目标精准化 在TPE的治疗目标上，要清楚该疾病的病理生理学。例如，在Waldenström巨球蛋白血症中，目标是降低IgM水平，以降低血浆粘度，消除低灌注的症状。在血栓性血小板减少性紫癜(TTP)中，通过去除抗ADAMTS13抑制抗体，去除超长大血管性血友病因子多聚体，取代ADAMTS13酶，使血小板计数提高到150000/µL以上，逆转溶血。 而在计划TPE疗程的强度和频率时，也须考虑到清除的物质的半衰期和分布体积。通过计算患者的总血量和总血浆量 (TPV) 来确定要更换的血浆量。对于既不能快速合成也不能重新分布且仅限于血管内空间的物质，第一次血浆置换将清除 65-70% 的目标物质。随着额外血浆体积的交换，由于清除的指数性质，清除的绝对量逐渐变小。第二次将额外清除23%的目标物质，第三次仅额外清除9%的目标物质。 此外，如果目标是清除较大的物质，TPE 的功效将随着总交换量的增加而降低，因为较大物质可能需要数小时至数天才能从血管外扩散到血管内隔室。在这种情况下，重复小剂量TPE疗程比持续使用超过1-1.5个血浆体积的大剂量TPE可能更有效。实现最有效物质清除的最合理方法是考虑要清除物质的性质以及交换量、处理频率和时间最佳组合4。 日新月异：指南推荐等级可能将发生改变 美国血浆置换学会(ASFA)指南，在2019年已经修订到第8版，一直是临床医生进行TPE的操作指南，但并不能过度依赖指南，临床实践和相应研究发现，推荐等级并不能代表治疗效果。 I或Ⅱ类：也可能疗效不佳 抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是以血管壁的炎症和纤维素样坏死为共同病理变化，多器官受累（肾脏受累最为常见）为主要临床表现的一种自身免疫性疾病，包括显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA），被ASFA指南列为I或Ⅲ类适应证5。 一项系统性回顾和Meta分析，其中纳入了的4项随机对照试验(RCT)，包含了827名AAV患者，合并MPA或GPA或EGPA，使用PE与非PE治疗。主要研究终点是死亡率、CR（临床缓解）和AEs（不良事件）。次要研究终点为肾衰竭、疾病爆发/复发、健康相关生活质量(QOL)和根据血管炎损伤指数进行疾病损害分析（VDI）。结果显示在AAV患者中，使用PE或不使用PE治疗在死亡率、CR和AEs上无差异。但目前还没有随机对照试验来评估PE对EGPA的疗效6。
在PE和无PE治疗之间的主要结果的森林图 Ⅲ或Ⅳ类：也能有较好疗效 在ASFA指南列为Ⅲ或Ⅳ类适应证的疾病个案，经过TPE也可能有很好的效果，如嗜血细胞综合征，在ASFA指南中作为Ⅲ类适应证、2C推荐5，循证推荐证据很低，但有个案经验：如果早期诊断或疑似诊断，血浆置换启动快，可以很好的改善或阻断细胞因子风暴。 没有出现在ASFA指南之上的疾病，有临床个案报道经TPE治疗有效，如血栓闭塞性脉管炎、外源性胰岛素抗体综合征，有的患者临床症状得到改善，有的患者疗效不佳，考虑也和血浆置换介入的时间有关1。 添砖加瓦：探索新适应症 在一项2b/3Ⅲ试验(白蛋白替代阿尔茨海默病[AMBAR]研究)中报道了血浆置换(PE)对轻度阿尔茨海默病(AD)患者的心理、精神和生活质量(QoL)结果的影响。将347例患者随机（1:1:1:1）分入三个治疗组和一个对照组，治疗组分别用不同剂量的白蛋白和静脉注射免疫球蛋白进行替代治疗（每周进行一次常规的PE，持续6周，然后进行12个月的低剂量的PE）。 结果显示：在第14个月时，接受PE治疗的轻度AD组患者的语言流畅性和处理速度有所提高，以及患者的生活质量有所改善。中度AD队列显著改善了短期言语记忆。PE治疗后的神经精神症状的进展与安慰剂相似，没有观察到他们的精神情感状态的恶化7。
AD患者生活质量测试 总结 TPE作为一种传统治疗手段，随着医学技术的不断发展，TPE无论是在技术发展及疾病治疗领域都有了相应突破。TPE尽管已经成为很多临床疾病的一线或二线治疗方案，但仍存在明显的治疗鸿沟，如何时准确的启动治疗、何时停止治疗，此外TPE治疗过程中常规血液检查结果及药物剂量的解释具有挑战性，未来需要更多研究来区分哪些患者需要TPE治疗而获益，哪些患者无需TPE治疗而避免伤害。 参考文献： 1、庄远,汪德清.传统血浆置换治疗如何适应现代医学的发展[J].临床输血与检验,2020,22(05):472-476. 2、Chen YY, et al. Therapeutic apheresis in kidney diseases: an updated review. Ren Fail. 2022 Dec;44(1):842-857. 3、Keklik M, et al. Comparison of centrifugal and membrane filtration modalities on therapeutic plasma exchange. J Clin Apher. 2022 Jun;37(3):217-222. 4、Bauer PR, et al. Plasma exchange in the intensive care unit: a narrative review. Intensive Care Med. 2022 Aug 12:1–15. 5、Padmanabhan A,et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher. 2019 Jun;34(3):171-354. 6、Yamada Y, et al. Efficacy of plasma exchange for antineutrophil cytoplasmic antibody-associated systemic vasculitis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Res Ther. 2021 Jan 14;23(1):28. 7、Boada M,et al. Neuropsychological, neuropsychiatric, and quality-of-life assessments in Alzheimer's disease patients treated with plasma exchange with albumin replacement from the randomized AMBAR study. Alzheimers Dement. 2022 Jul;18(7):1314-1324.
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