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介入之音·第二季优秀病例 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018版以最高等级的证据（I类推荐，A级证据）推荐了前循环大血管闭塞患者6到16小时内的取栓治疗。目前，取栓由时间窗概念过渡到更为重要的组织窗概念。来自南阳市中心医院的汪宁教授将为我们带来一例组织窗内颈内动脉再通治疗病例。  病例概要 基本信息：66岁，男性。 主诉：发现左侧肢体无力13小时（前一晚10点多入睡，晨5点半发现，晚18点25分入院）。 既往史： 长期抽烟史。无高血压病、糖尿病、心脏病病史。 查体：嗜睡，言语含糊，双眼向右侧凝视，左侧口角下垂，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。 NIHSS评分：15分。 患者发病后肢体及意识状况进行性加重，并出现小便失禁。 影像资料：   术前CT：ASPECT：8分。  术前MRI T2Flair（无明显缺血坏死区）。  术前MRI DWI提示右侧岛叶、颞叶急性梗塞。  术前MRA。 2018指南机械取栓新推荐  DSA：   右侧颈内动脉正侧位。   左侧颈内动脉造影（前交通开放，右侧大脑中动脉末端闭塞）。 后循环造影（软膜支代偿）。 代偿评估及手术指证： 考虑重度狭窄基础上急性闭塞，代偿不足导致急性症状，出现意识障碍，凝视等皮层症状；肢体无力，中枢性面舌瘫等皮层及穿支梗塞症状。皮层及穿支同时受累提示大脑中动脉供血区失代偿。代偿分级：同时存在1级代偿及2级代偿。 手术预案： 逆行处理：患者存在前交通代偿，考虑给予球囊扩张后，建立血流通道后给予大脑中动脉分叉部取栓处理，远端血流通畅后再行右侧颈内动脉起始部支架植入。 手术情况 取栓过程： 微导管通过闭塞段并造影确认在远端真腔。 微导管造影：右侧大脑中动脉栓塞，右侧大脑前动脉未显影。 保护伞下球囊扩张。 两次球囊扩张后远端显影仍不佳，保护伞内血栓脱落可能。 跟入中间导管，抽吸及回收保护伞后，经中间导管造影提示大脑中动脉血流改善，经中间导管动脉团注5ml替罗非班。 留置微导丝，撤下中间导管，Protege支架植入后侧位造影。支架植入前替罗非班8ml静推，6ml/h泵入。 支架植入后正位造影：A2段栓塞，M3栓塞。 右侧A2段取栓。 左侧颈内动脉再次造影确认大脑前动脉血流。 右侧A2段机械碎栓。 术后即刻造影（右侧大脑中动脉3级，右侧大脑前动脉2b级）。 耗材信息： 鞘：8F； 导引导管：8F Guiding； 中间导管：5F 125cmNavien； 微导管：Rebar-18； 导丝：ASAHI-300mm；200mm（0.014）； Solitaire FR支架型号：4*15mm； 其他器材使用情况：Spider5.0保护伞，3*30mm球囊，7*40Protege支架，5F PIG导管及VER造影管。 术后情况 术后影像：即刻CT 术后48小时CT 术后2周：MRI、MRA 术前/术中/术后用药 tPA：无； 术中抗凝：首次70u/kg； 术后抗凝：无； 术后抗血小板：术中动脉团注替洛非班5ml，支架植入前8ml静推，6ml/h泵入24小时，重叠双抗（拜阿司匹林100mg，氯吡格雷300mg）4小时； 降压药物：盐酸乌拉地尔； 术中/术后镇静药物或方法：术中药物诱导全身麻醉，术后无镇静； 抗痉挛药物：无。 时间节点： 发病到入院的时间：20小时（18：20）； 发病到影像的时间：20小时40分钟（19：00）； 发病到静脉溶栓的时间：无静脉溶栓； 发病到穿刺的时间：21小时20分钟（19：40）； 术前mTICI分级：0级； 发病到第一次支架释放的时间：22小时40分钟（21：00）颈动脉支架； 每次停留的时间：支架取栓第一次5分钟； 发病到再通（mTICI 2b/3）的时间：23小时40分钟； 术后mTICI分级：2b/3级； 是否使用补救措施：机械碎栓及动脉溶栓 ； NIHSS评分：术后即刻13分；术后24小时10分；出院时3分； 90天时mRS评分：1分（自行行走）。 随访结果： 90天随访：左侧肢体轻瘫；NIHSS评分：3分；MRS评分1分。 讨论
指南的血管内治疗方案推荐： 指南以最高等级的证据（1类推荐，A级证据）推荐了6-16h的取栓治疗。（距患者最后看起来正常时间在6～16h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据））。以B-R级别的证据推荐了的取栓治疗。（距 患 者 最 后 看 起 来 正常 时 间 在16～24 h的前循环大血管16-24h闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据））。] （霍晓川,高峰.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018[J].中国卒中志,2018,13(07):706-729.） 指南的患者筛选及评估推荐： 距患者最后看起来正常时间在6～24 h的前循环大 血管闭塞患者，推荐进行CTP、MRI DWI或PWI检查，帮助筛选适合机械取栓的患者，但是必须符合RCT证实的能带来获益的影像和其他标准才可以进行机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。 先处理颈动脉还是取栓？ 顺行开通。优点：能够减少再次远端栓塞的机率（处理掉颈动脉血栓栓子）、保证颅内取栓的通道。缺点：颅内闭塞大动脉再通时间延长（提前准备好器械5min即可完成CAS手术）、取栓支架可能会被颈动脉支架卡住（使用闭环支架）。 逆行开通。优点：能有效缩短颅内血管再通时间，因此能够潜在的减小脑梗死面积。缺点：术中血栓持续脱落；近端通道未建立，取栓导管可能通过困难，从而延长手术时间。是否存在前交通代偿及是否实现颅内闭塞再通是关键。 急诊颈动脉支架放与不放？
总结 1、目前取栓的时间窗过度到重要的组织窗概念。本例卒中最后看起来正常的时间20小时。 2、根据发病6-24小时“临床-影像不匹配”。符合DAWN研究入组标准，指南以高等级的证据推荐了取栓治疗。 3、应用影像学与临床症状错配，推荐进行CTP/MRI DWI或PWI检查，帮助筛选适合机械取栓的患者，扩大获益人群，并非盲目扩张。 4、取栓再通多晚才算最晚？ 5、颈动脉球囊扩张后大脑中动脉血栓去向：血流增加后血栓部分崩解自溶。（血流是最好的溶栓剂） 6、处理过程中大脑前动脉栓塞(ACAE)。取栓过程中大脑前动脉栓塞事件本身及处理过程出血均可能增加致死致残风险。 7、机械碎栓、动脉溶栓等治疗可以为其补充治疗手段。 8、顺行开通or逆行开通。最好的治疗方式和时机是以病例为基础的“个性化”治疗方案。 9、上医治未病。只治不防，越治越忙。近端大血管狭窄合并血栓形成是急性脑卒中发生的重要机制之一。一级预防更重要：及时颅外段颈动脉超声体检，以及规范的抗血小板治疗或者必要的预防性介入干预。 大咖点评： 该例如果先放近端支架，再处理远端，可以减少血栓脱离机会。在治疗过程中有时不必过度追求“完美”，否则容易适得其反。 术者介绍 汪宁 南阳市中心医院，主治医师 河南省医师协会神经介入专业委员会会员，南阳市医学会神经介入专业委员会秘书。 于2013年开始神经介入工作，先后在天津环湖医院及郑州大学第一附属医院进修脑血管病介入。目前能独立完成颅内外支架成形术，急性缺血性卒中血管内治疗等手术操作。参加“急性缺血性卒中血管再通治疗早期联用替罗非班的多中心临床试验”“中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗的疗效评估”等多项临床研究，发表核心论文十余篇。 |
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