|
近20年来，直接前侧入路(directanterior approach, DAA)已成为全髋关节置换术(totalhip arthroplasty,THA)的一种微创方式。目前，初次THA的适应证已经扩大到更复杂的病例和/或更年轻的患者，从而扩大了翻修THA的适应证。预计初次THA和翻修THA的比例将在未来20年显著增加。假设DAA只能用于初次THA。股骨翻修可以通过不同的髋关节手术入路进行。后入路、前外侧入路和直接外侧入路是全髋关节翻修术最常用的入路。然而，最近的研究表明DAA也可用于多种翻修手术。最近的尸体报告表明，股骨翻修术理论上可以安全地通过DAA间期进行。其他报道证实DAA可成功用于DAA延长的股骨假体周围骨折或二期脓毒性关节翻修术。所有已发表的数据均显示DAA行THA翻修术后效果良好。经DAA假体无菌性松动翻修术在并发症、临床疗效和脱位发生率方面与其他手术入路相似。结果表明DAA股骨翻修术是一种安全可靠的手术方式。因此，DAA可安全作为各种THA翻修的标准手术入路。对于股骨翻修术，切口可以向远端和近端延伸，以提供更好的整个股骨暴露。  股骨翻修可以通过不同的髋关节手术入路进行。后入路、前外侧入路和直接外侧入路是全髋关节翻修术最常用的入路。然而，DAA入路可安全用于所有股骨翻修适应证。股骨可以直接通过初次DAA间期(股内入路)或通过入路扩展(股骨干入路)进入。为了优化手术中股骨暴露，可以进行两种方法的松解。接受过DAA培训的外科医生也可以在相同的时间内进行翻修。在翻修手术中，可以使用或扩大原切口。 优势：
弊端：
与股外侧皮神经相关的潜在症状有:骨痛、感觉减退 适应症：
禁忌症：
患者信息： 一般的手术风险，如血栓形成，感染，伤口愈合问题，术后出血 翻修手术的潜在并发症(感染、脱位、神经系统不适、松动、骨折等) 大腿前外侧区可能出现麻木或烧灼感，最严重的情况下，由于股外侧皮神经损伤而出现感觉障碍或股神经痛。 术前工作：
无菌病例:单次静脉注射抗生素 如果不是禁忌证，则静脉给予氨甲环酸 自体回收输血系统 从肚脐到膝关节下方备皮 手术器械：
麻醉和定位：
图1患者仰卧在标准手术室手术台上。与手术侧相对的工作台允许在股骨暴露时更容易过度外展对侧腿。采用直接前方入路(directanterior approach,DAA)进行翻修时，扩展台不是必需的。双腿弹性铺盖(仅手术腿需要无菌铺盖，但双腿无菌铺盖可能有助于手术暴露)。在股骨翻修术中，需要结合内收、过伸和旋转手术腿来保证充分的股骨暴露。手术的小腿置于对侧小腿下方。(左髋部)
图2所有可能的皮肤切口定义为直接前方入路(directanterior approach,DAA)及其延伸，包括(1)皮肤折痕比基尼切口，(2)皮肤纵向切口，(3)纵向伸展，(4)延迟s伸展(右侧肢体)。近端皮肤切口可延伸至髂前上棘(ASIS)。皮肤折痕比基尼切口仅推荐用于初次全髋关节置换术(THA)、髋臼杯翻修和容易的股骨内翻修。对于复杂的股骨翻修，建议采用纵向皮肤切口。(左髋部)
图3第一步是进行初级纵行皮肤切口，近端起始点在ASIS外侧两指宽，远端两指宽。与初次THA一样，阔筋膜张肌(TFL)的筋膜被切开，并向外侧移动TFL以暴露间隙。如果在首次手术中没有接近，旋外侧血管的上行分支需要识别和烧灼。切开肌腱筋膜深层后，可将牵开器放置在髋关节周围。前囊切除术后，髋关节可以向前脱位，在此期间可以接近股骨。(左髋部)
图4.近端延伸至ASIS水平后，约1/ 3的TFL肌可在ASIS起点远端1-2cm处松解。这种TFL松解位于张力肌的腱性结构内，便于简单的再固定。(左髋部)
图5.因此，TFL松解后可直接进入股骨，这使得可以使用长直模块化和非模块化柄和翻修(取出)器械。如果可能的话不要松解外旋肌。用2~ 3条可吸收缝线即可轻松原位缝合。(左髋部)。 图6.这幅图显示了髋关节外旋肌的前视图。如果TFL松解仍然不能充分暴露股骨，下一个要松解的是梨状肌肌腱和/或联合肌腱(上孖肌肌腱，闭孔内肌肌腱，下孖肌肌腱)，以确保避免对其他大转子肌腱和/或外展肌的意外损伤，以及避免梨状肌和闭孔外肌肌腱松解。因此，背侧囊也必须被松解。然而，根据作者的经验，这种松解在大多数股骨翻修病例中是可以避免的。(左髋部)
图7.如果必须通过第二个皮肤切口接近股骨干，则可以对DAA进行纵向延伸或“S”延伸。如果是纵向皮肤切口，必须非常小心股神经。皮肤切口从主要纵向切口向远端向下瞄准髌骨的外侧边缘。一个牵开器置于小转子水平。在大多数情况下，股神经的近端分支都在牵开器的远端。近端分支在小转子上缘远约1指宽的距离处可识别。此分支通常1厘米宽，运行表面。第二个分支在更远的地方。两支之间的神经间平面相同，束间间隔平均为3.3cm宽。股中间肌间隙很容易辨认股神经分支。然后将钝性牵开器置于股骨周围的肌下两束之间。远端束位于股骨峡部水平。在这个水平，股骨应该靠近股外侧肌和中间肌的下方。然而，这种技术有一些局限性，对技术要求很高。束间技术局限于股神经远端分支水平。远端分支应保持完整。因此，如果需要在远端分支水平暴露股骨，整个股外侧肌和中间肌需要在这个水平从股骨上游离。通过在暴露过程中轻轻地调动牵开器来最大限度地减少分支处的牵拉力。对于发达肌肉的患者，由于肌肉体积大，获得最佳视野可能更加困难。(左髋部)
图8.多数DAA翻修术者喜欢将切口从最远点向原DAA入路外侧弯曲，形成's'形皮肤切口。然后在TFL的前缘和股四头肌之间的薄筋膜纵向分裂到需要的远端。然后从外侧股外侧肌钝性地游离筋膜、TFL肌和髂胫束。在进行扩大转子截骨术(ETO)时，由于股外侧肌的前半部分被其纤维所分裂，因而不能完全保留股臀肌吊带。(左臀部）
图9.因此，通过向外侧牵拉筋膜和向内旋转腿，可以暴露股肌的后缘。现在可以进行股外侧肌从后外侧到前内侧的骨膜下剥离。这种解剖既可以用Cobb也可以用电刀。(左髋部)
图10.从大转子的远端和外侧开始松解股外侧肌。为了保证骨性血供，股骨前部的肌肉附着应保留。穿支动脉负责股外侧肌的血供。因此，在进行股外侧肌松解时必须小心电凝或结扎穿支动脉。(左髋部)
图11.对于固定良好的股骨假体，通过“S”切口延长股骨远端间隙可以进行扩大转子截骨术(ETO)或经股骨截骨术(Wagner)。其他适应证包括股骨骨干骨水泥的清除、假体周围骨折的治疗和困难的初次THA(如:股骨近端畸形，髋关节发育不良)。在股骨外侧进行ETO(红色虚线)并向远端实施。此截骨术的目的是维持一个完整的肌-骨袖，主要由臀中肌、大转子、股外侧肌和股骨干碎片组成。(左臀部）
图12.从前方进行股骨截骨，从后方打开股骨。在这一步中，必须松解股臀肌吊带。在截骨部位使用钻头或高速钻进行多次打孔可以避免在垂直和水平切口交界处产生潜在的应力集中。用摆锯来切割皮质骨的前外侧，在股骨的外侧进入股骨管。然后可以在后方完成截骨。用摆锯或骨刀完成远端横向切割。然后创建一个后铰链，通过两个截骨器小心地逐渐剥离截骨块，以避免截骨块的骨折。(左髋部)
图13.另一个建立皮质窗的极佳选择是经股动脉入路(Wagner截骨术)。经股动脉截骨术(黑色虚线)有利于充分暴露股骨管，同时连续保留髋外展肌和股外侧肌。股肌被认为在冠状面中和外展肌的牵拉，从而避免近端移位并促进截骨处的骨性愈合。股骨前1/3应截骨。我们再次建议定期用钻头在股骨上打孔，以避免应力集中。然后将钻孔与摆锯结合截骨，同时用两个霍曼拉钩保护软组织。(左臀部)。(红色虚线:ETO)
图14.在水平截骨结束时，应进行横向截骨。然后，可以使用摆锯或骨刀切割皮质骨的内侧(a)。最后，可以完成截骨，并通过两个骨刀小心地逐渐剥离，以避免截骨块骨折，直到股骨柄暴露(b)(左髋)。
图15.作为一种替代方法，特别是在DAA股骨翻修手术的学习曲线中，可以考虑采用刺状切口。在大转子尖端近端5~ 10 cm处，与股骨轴线保持一致，切开大转子。用剪刀将臀中肌筋膜钝性切开。类似于经皮钉插入，保护套管用于插入器械和植入物。
图16.为此，我们通常使用一个20毫升的注射器，取出其活塞杆，并在其前部切开。铰刀和植入物可以通过这个针管保护套引入。植入假体柄后，必须对股骨近端进行扩髓，以容纳模块化颈适配器。为此，需要模块化的工具，使通过DAA引入扩孔器和通过臀部微型入路引入连接器。因此，原假体的模块化颈段通过DAA植入，而确定性植入物通过臀入路耦合。使用这种技术，不需要延长初次DAA间期。 |
|
|
来自： martinbigbird > 《髋关节》
