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编译：方媛 贡其星   肿瘤命名、分级和风险度分层中的新概念 新分类除了增加新的肿瘤实体和亚型外，也更新了一些已知肿瘤重要的临床信息，如预后和治疗的相关信息。本文虽不能进行全面的探讨，但选择重要的变更，列举如下。 假肌源性血管内皮瘤 假肌源性血管内皮瘤是一种中间型血管内皮肿瘤，常累及四肢，尤以下肢多见，表现为不同组织平面上的多个不连续结节，多数患者表现为皮肤病变，约半数累及骨骼肌，少数病灶发生于骨。这类肿瘤好发于男性，发病高峰人群是年轻人，50岁以上人群较少发生。 组织学显示胖梭形至多角形细胞呈片状或疏松束状排列，胞浆丰富，明显嗜酸(图15)，类似横纹肌肿瘤或上皮样肉瘤。部分病例有明显的中性粒细胞浸润。其他特征包括有侵袭性边缘、累及皮肤的病变表现为被覆表皮增生。免疫组化显示肿瘤细胞持续性表达细胞角蛋白（AE1/AE3阳性，但不表达MNF116) 和ERG；CD31表达一致性较差，CD34、EMA、desmin和S100阴性。FosB在几乎所有病例中均可见弥漫核阳性表达(图15D)；该标记物有助于鉴别组织形态类似的EHE和上皮样肉瘤。
图15. 假肌源性血管内皮瘤。A.肿瘤显示疏松的束状结构，相对一致的梭形细胞，胞质丰富嗜酸性，类似于肌样肿瘤。注意散在的间质中性粒细胞。B.这例浸润肌肉，含有伴嗜酸性胞质的多角形到梭形细胞。C.免疫组化，肿瘤细胞弥漫性阳性AE1/AE3(但不是MNF16)。D.FOSB强阳性，反映了其下的FOSB基因重排。 在假肌源性血管内皮瘤中，第一个发现的诊断标识性基因是t(7；19)(q22；q13)平衡易位导致的SERPINE1-FOSB融合基因。最近，大约有一半的病例还发现了可重复性的ACTB-FOSB融合；这些病例表现出与SERPINE1-FOSB融合肿瘤相似的组织学特征和临床生物学行为，但更常表现为孤立性病灶。两种融合均导致FOSB表达上调；如前所述，用免疫组化检测FOSB是有用的诊断标记。约60％的患者在首次发病的近几年内出现局部复发，或在相同的解剖区域内出现新的结节。淋巴结转移和远处转移并不常见。 恶性周围神经鞘膜瘤 恶性周围神经鞘膜瘤（Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor，MPNST）是一种显示不同程度施万细胞分化的侵袭性肿瘤，通常起自于周围神经或之前已存在的神经纤维瘤，后者最常见于1型神经纤维瘤病(NF1)患者。总体而言，MPNST患者中约50%患有NF1，10%为放疗诱发，其余为病因未明的散发性病例。肿瘤多见于成人，发生于深部软组织，最常见于下肢近端、脊柱旁和上肢近端。NF1患者终生罹患MPNST的危险度为5%-10%，恶性转化最常见于深部丛状神经纤维瘤。散发性MPNST的诊断主要依赖其独特的组织学特征和排除其他形态学相似的肿瘤；40%-50%的肿瘤不同程度的表达施万细胞标记物S100和SOX10，常为局灶性或斑片状阳性。但最近，MPNST的诊断变得更为客观，因为可通过H3K27me3免疫标记的表达缺失来辅助诊断。 MPNST的组织学形态通常为高度增生的条束状梭形细胞，可表现为交替的稀疏细胞区/黏液样区和细胞丰富区，于血管周围常见密集的肿瘤细胞。瘤细胞呈梭形，核深染，核端逐渐变细。细胞通常相对均一，具有一定程度的核多形性。约10%-15%的MPNST患者会出现异源性分化，包括横纹肌母细胞分化、软骨-骨分化及罕见的血管肉瘤成分；具有横纹肌母细胞分化的MPNST被称为恶性蝾螈瘤，极少数病例可出现上皮分化（腺样成份），伴腺样分化的MPNST与NF1高度相关。
在MPNST中，除了NF1和CDKN2A的突变外，最近的基因组研究发现编码多梳阻遏复合物2（ Polycomb Repressive Complex 2, PRC2）核心成分EED或SUZ12的基因存在失活性突变。在大多数散发性和放疗相关MPNST中有导致PRC2功能失活的体细胞突变。PRC2功能失活导致组蛋白H3赖氨酸27的三甲基化 (H3K27me3)丢失，以及异常的下游信号的转录激活。相比而言，上皮样MPNST在分子和免疫表型上不同于传统的MPNST，遗传学通常显示SMARCB1基因失活，免疫组化显示INI1缺失，S100和SOX10的弥漫阳性表达。 以往，由于施万细胞标记物在MPNST中表达有限(或完全缺失)，通常很难(或不可能)通过免疫组化来支持诊断。但随着分子生物学上对MPNST认知的进展，H3K27me3成为MPNST中具有诊断价值的免疫标记物。H3K27me3丢失在低级别MPNST中并不常见，在60%的中级别MPNST和85%的高级别MPNST中完全缺失。并且，H3K27me3缺失对于鉴别诊断有一定的特异性，其他形态学相似肿瘤不出现H3K27me3缺失，例如良性神经鞘瘤(如富于细胞神经鞘瘤和非典型神经纤维瘤)、单相型滑膜肉瘤和高风险的SFT，但在一小部分梭形细胞黑色素瘤和DDLPS中可出现H3K27me3的缺失。 结论 2020年WHO软组织和骨肿瘤分类描述了“新的”软组织肿瘤实体的特征，更新了罕见和常见肉瘤的预后信息，新增了一系列可重复性的基因改变。提高对罕见肿瘤亚型的认识，有助于与其他病变的鉴别。尽管许多肿瘤类型中均出现了发展迅速的新的分子改变，但组织学特征对于准确诊断仍然至关重要。WHO的修订反映了目前对于软组织肿瘤临床病理特征和分子基础的认知，分类的修订增加了对其生物学的了解，帮助更精准的诊断，并最终以改进治疗方案和改善患者预后为目的。 1. Kallen ME, Hornick JL. The 2020 WHO Classification: What’s New in Soft Tissue Tumor Pathology? Am J Surg Pathol ,2020,45(1):e1-e23 2. Choi JH, Ro JY. The 2020 WHO Classification of Tumors of Soft Tissue: Selected Changes and New Entities, Adv Anat Pathol, 2021,28(1):44-58.
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