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[导读] 编译整理：强子
临床诊疗中，经常遇到命名无法准确反映性质的疾病名称，如软组织肿瘤中的“假肌源性血管内皮瘤”。一方面，该肿瘤容易复发、具有低度转移潜能，与其名称中的“瘤”字正常情况下代表的良性肿瘤有一定偏差；另一方面，虽然名称中有“血管内皮”，但HE染色切片中却无明确的脉管分化证据。不管是从临床表现、还是形态学诊断，该肿瘤都很容易误诊为其他治疗和预后有显著差异的其他病变。有鉴于此，美国病理学会（College of American Pathologists）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》专门就该肿瘤刊发了文章。为帮助大家更好的掌握该肿瘤，我们将该文要点编译介绍如下。 一.概述 1992年，Mirra等人描述了一组独特的软组织肿瘤，其特点为单侧肢体多灶性分布，常累及骨骼，镜下为形态温和、表达CK的梭形细胞，呈“纤维组织细胞”或“肌细胞”样表现。他们认为这种肿瘤属于上皮样肉瘤（epithelioid sarcoma，ES）中的纤维瘤样亚型。该报道中的5个病例有2个出现了远处转移。2003年，又有作者描述细胞特点更具上皮样表现、无远处转移证据的类似病变。该研究中通过免疫组化证实了其内皮分化，并将其命名为“上皮样肉瘤样血管内皮瘤（Epithelioid Sarcoma-Like Hemangioendothelioma，ESLH）”。 2011年，软组织病理大咖Hornick、Fletcher报道了50例同属上述诊断范畴的病例。他们提出该肿瘤的细胞与上皮样肉瘤有一定形态学相似性，但却伴显著肌样表现的梭形细胞，因此他们将其称为假肌源性血管内皮瘤（Pseudomyogenic Hemangioendothelioma，PMH）。当然，考虑到相关争议，目前认为上皮样肉瘤样血管内皮瘤和假肌源性血管内皮瘤是指的同一类病变。2013年版的世界卫生组织软组织及骨组织肿瘤分类将该肿瘤列为了中间恶性血管源性肿瘤。 二．流行病学、临床特征、大体表现 假肌源性血管内皮瘤属于罕见肿瘤，且男性多见，男女之比为4:1。其好发年龄主要为年轻人，平均年龄30岁，仅20%的病例超过40岁。该肿瘤一般发生于下肢软组织，上肢及躯干部相对少见，其他部位罕有报道。骨原发者也有报道，但约25%为软组织和骨同时受累。 该肿瘤的遗传学异常为染色体易位t(7;19)(q22;q13)，导致SERPINE1-FOSB基因融合。 该肿瘤临床常表现为结节性肿物，约半数患者伴疼痛。三分之二患者有多个层面组织受累，最常见为皮肤或皮下，50%具有肌肉内的受累，25%具有骨受累。 该肿瘤发生于骨的时候，影像学表现为溶骨性、分叶状、境界清楚的病变。磁共振在T1加权相表现为低信号，T2加权相及STIR序列表现为高信号。PET可用于观察偶见的较深处病变。
图1. 假肌源性血管内皮瘤X线典型表现，本例为股骨近端多分叶状溶骨性病变。 该肿瘤大体境界欠清，多为多灶性，切面灰白。大部分肿瘤大小为1-25cm之间，但仅约10%的肿瘤会超过3cm。
图2. 假肌源性血管内皮瘤大体典型表现，本例为股骨近端多个灰黄色病灶，部分出血。 三．治疗及预后 该肿瘤约60%会出现局部复发（常多次复发）、或在同一解剖部位出现更多结节。复发时间多在术后1-2年内。目前尚未证实切缘状态与复发之间的关系。文献中也有淋巴结转移、远处转移、乃至死于该肿瘤的报道。 对该肿瘤的治疗主要是手术广泛切除，部分病例可进行放疗、或化疗。最近有研究称该肿瘤免疫组化中高表达mTOR，且有2例经mTOR抑制剂治疗后临床有改善。 四．组织病理学诊断 组织病理学上，假肌源性血管内皮瘤边界呈浸润性；肿瘤细胞为胖梭形或上皮样，胞质显著嗜酸性，有时类似横纹肌母细胞；结构上大部分呈束状排列，或片状、疏松束状。病变位于真皮时，上覆表皮可有不同程度的增生，类似真皮纤维瘤。瘤细胞的胞核呈空泡状，常伴小核仁。细胞核异型性程度一般为轻度，核分裂少见。约10%的肿瘤会有显著异型性，且偶有局灶黏液样间质。约50%的病例间质会有显著中性粒细胞浸润。
图3. 假肌源性血管内皮瘤镜下表现，胖梭形、上皮样细胞呈片状或不明显束状排列，可见显著中性粒细胞。 与上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）及血管肉瘤不同的是，假肌源性血管内皮瘤很少出现胞质内原始血管腔形成现象。部分病例中可见肿瘤性条索侵犯肿瘤内部血管壁，但这一现象似乎并不意味着预后更差。 免疫组化该肿瘤弥漫性表达AE1/AE3及内皮相关标记FLI1、ERG。约50%的病例表达CD31；约三分之一的病例会局灶表达SMA。最近研究发现，细胞核弥漫阳性表达FOSB可见于96%的假肌源性血管内皮瘤，而其他形态学类似、最需鉴别的肿瘤一般均为阴性，只有个别上皮样血管内皮瘤或血管肉瘤会有阳性表达。其他标记如MNF-16、EMA、S100、CD34、desmin均为阴性；与上皮样肉瘤不同的是，该肿瘤会表达INI1。 五．鉴别诊断 由于假肌源性血管内皮瘤表现为多灶性病变，且镜下有上皮样细胞、免疫组化弥漫表达CK，因此会考虑到转移癌的可能。结合临床多见于年轻人、无癌症病史，镜下细胞核异型性一般不像转移癌那么显著，并加做FOSB、FLI1、CD31等免疫组化指标，可以排除转移癌可能。 由于肿瘤细胞可能会有横纹肌母细胞样表现，因此诊断中会考虑到横纹肌肉瘤可能；免疫组化表达FOSB、CD31、ERG、FLI1而不表达desmin或myogenin，有助于鉴别。 假肌源性血管内皮瘤和上皮样血管内皮瘤、上皮样血管肉瘤、上皮样肉瘤的鉴别详见下表。 表1.假肌源性血管内皮瘤鉴别要点
图4. 上皮样血管内皮瘤，上皮样细胞呈条索样排列，背景为黏液软骨样，围绕血管为中心生长；偶见单细胞形成内含红细胞的血管腔。
图5. 上皮样血管肉瘤，高度非典型的上皮样细胞呈实性片状排列，伴出血及含铁血黄素沉积，可见不规则、浸润性脉管腔。
图6. 上皮样肉瘤，肿瘤呈结节状生长、伴地图样坏死，上皮样细胞呈片状。
图7. 发生于骨的假肌源性血管内皮瘤，可见广泛反应性编织骨及骨髓纤维化，骨小梁间可见散在肿瘤细胞。 参考文献 Caballero GA. Pseudomyogenic Hemangioendothelioma (Epithelioid Sarcoma-Like Hemangioendothelioma)[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019. DOI:10.5858/arpa.2018-0395-RS |
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