|
这2则医案是从遍读范教授医案中精选的高效验案，为什么是精选？要从医案的几个关键转折点出发...总之，没有辨证精确，没有对经典条文烂熟于心，没有对中药认识、疾病发生发展过程的深刻把握，就没有步步为营的策略，且能在短期获得如此的疗效！这些取效的关键点，非常值得我们思考和学习，与大家分享！ 初诊 患者自诉自小双手汗出，每日大量汗出，甚怕与别人握手。自诉服遍中西药无效，观其以往中药处方皆麻黄根，浮小麦之类涩汗、敛汗之药。症见：双手汗出，稀汗不热，腹胀腹泻，触按则胀感减轻，大便正常，小便稍浑浊。舌淡红苔白，脉沉细。考虑患者虽腹胀，但按压反而胀感减轻，故此属虚胀，结合患者手心大量汗出，而脾主四肢。故从脾虚卫弱着手。
（图片：黄芪）
二诊 2008年12月26日。患者诉服药后腹胀腹泻均减轻，但手汗出未见明显减轻，舌淡红苔白，脉沉细。处方仍以补中益气汤加减，加大黄芪、白术等补气的力度。三诊 2008年1月3日。患者诉服药后腹胀、腹泻完全消失，手汗大减，小便清澈，大便正常，舌淡红苔白，脉沉细较前稍有力。效不更方。四诊 2008年1月9日。患者自诉服药后手汗在平时完全消失，二便调，舌淡苔白，脉沉细有力。嘱患者自服补中益气丸、玉屏风颗粒。
自汗有虚实之分，虚证不外肺气不固或心血不足。肺主皮毛，肺气不固则表虚腠理不固，营卫不和，汗液外泄。心血不足则心血耗伤，心液不藏，汗液外泄固自汗。因此，自汗的基本病机是气血不足。然而，脾为后天之本，为气血生化之源。脾和肺为母子关系，土旺能生金，脾气旺则肺气足。脾能生血，心主血，脾旺则生血之源充足，则心血充盈。正如《内经》所说“中焦受气，取汁，变化而赤，是谓血…”“脾气散精，上归于肺…”清代医家叶天士《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外。”吴昆曾在《医方考》中曰：“脾胃肺之母，东垣谓脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛，不令自汗而泄肺气。”一语切中补中益气可健脾固表的功效。本案属脾虚气弱之证，手汗出、腹胀喜按、易腹泻皆乃脾气虚之表现，脾主肌肉，脾虚则肌腠不实，皮毛不固；气虚则津液失于统摄。故属气虚卫阳不固，营卫失和之证。治疗时选补中益气汤补中健脾、益气固表，其中党参、黄芪大补脾肺，白术健脾燥湿，当归补血和营，合参芪以益气养血，陈皮行气和中，使补气而无气滞之弊，升麻、柴胡升举清阳，甘草温和而健中，兼调和诸药之用。该患者手汗甚重，然辨证关键在于“腹胀腹泻，触按时减轻”，结合舌脉可诊断患者属于气虚不固之汗出。临诊从补益中气着手，取得胀除泻止汗收之效，故而临诊时，触诊尤为重要。此法源于张仲景《伤寒论》，然后世中医学者在临床中却常常忽略，鲜少用之，即使用之，亦很少从中医角度考虑问题，故不能不说是一大遗憾，借此希望引起中医界之重视。运用“动-定序贯”思维从错综复杂之动态变化的临床症状、体征中辨别此刻最主要的相对固定的主要症状特点，分析其中病机奥秘，辨证施治无往不利。初诊 患者自述近1年来很少出汗甚至无汗出。详细追问病史：患者于1年前的盛夏外出回家后，贪图凉爽，未等待汗落，便冲凉消暑，后又吹空调，第2天即觉全身僵硬不适，遂至当地医院就诊，予对症处理后症状缓解。自此开始即使运动后也少见汗出，常常胸闷、气促、头晕、头痛，伴有咳嗽，心烦，恶风、颈项僵硬不适，便秘。舌暗淡，苔黄白相间，少津，脉弦紧。3剂，水煎，分早晚服，每日1剂。嘱少食辛辣刺激性食品。二诊 2009年7月7日。患者自诉药后心中烦躁，夜不能眠，仍有胸闷、气促、头晕、头痛，伴有咳嗽，心烦，恶风，颈项僵硬不适，便秘。舌暗淡，苔黄白相间，少津，脉弦。考虑患者病机未变，病重药轻，药不胜敌，与“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者。先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”相似，故加大用量以解除表邪。
三诊 2009年7月13日。患者诉药后30min左右全身汗畅，顿觉全身舒适，颈项觉舒展，少汗、心烦、胸闷改善明显。咳嗽、大便亦有所改善。嘱其原方继续服用3剂，水煎，分早晚服，每日1剂。四诊 2010年7月17日。患者面带喜色，告知药效显著，项强、少汗、心烦、咳嗽均消失，唯有大便不太畅顺。查舌暗淡，苔白腻，边有齿痕，脉细滑。五诊 2010年7月25日。患者自诉服药后大便畅顺，1年之无汗症，短期取效，现在天热时，亦能有汗出，与常人无异。查其形体偏胖，舌暗淡，苔薄白，脉弦滑，予上方去杏仁、葛根，加黄芪10g，白术10g健脾益气，嘱其常服，助阳益卫，增强体质。该患者无汗，颈项不适，恶风，结合中医经典理论及范教授多年临床实践经验，根据症状-核心病机-证素-治法-药串，考虑核心病机为肺失于宣发肃降，病位在肺，根据五行学说中五脏之间生克制化关系，肺金生肾水，可出现母病及子、子病犯母等病理状态。《伤寒论》云：“太阳病，项背强几几，无汗、恶风，葛根汤主之”。结合经典专著，范教授用等量麻黄、桂枝宣肺解表，“有诸内者，必形诸外”，中医经典理论中言“肺与大肠相表里、肺合皮毛”，故出现无汗、便秘等情况，故用杏仁宣肺之余，润肠通便。表证解，便秘仍在，考虑母病及子，肺气久而不宣，体内气的运行受阻，进而导致脾肾阳虚，阳虚而大肠传导功机不利，给予熟附子、肉桂温阳助营卫之气使有力而运，气行畅顺，肺主气的功能可如常发挥，以调节汗孔开合。层层进取，步步为营，充分体现了动定结合。有序连贯的辨治特色。关于本篇2则医案的学习，竹子认为有几个关键节点： 如第1则医案中，早期当手汗症状没有改善，医者将黄芪用量从30g直线增加到100g，甚至用到150g。同时，白术用量也从15g用至30g，45g，虽然是守方，但因此两种药物的剂量调整，后期止汗效果奇佳，对于黄芪、白术等用量的把控，很值得思考。 第2则医案中也很精彩，首先是从10余多个繁杂的症状中，医者精确提取主证为汗出少，且抓住主证详尽问诊，收集到易忽略的发病初始阶段情况。 另一方面，医者在治疗过程中推翻固定认知，如患者病程迁延1年仍判断为表证；出现药后烦躁，判断为病重药轻而非药物副作用。 总之，没有辨证精确，没有对经典条文烂熟于心，没有对中药认识、疾病发生发展过程的深刻把握，就没有步步为营、层层进取的策略，且能在短期获得如此的疗效！这些取效的关键点，非常值得我们思考和学习！
|
