“辛凉重剂”白虎汤，临床如何准确、高效应用

编辑：小药童

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一、白虎汤方解

经方

白虎汤出自《伤寒论》，由知母六两，石膏一斤，粳米六合，炙甘草二两组成。

方中知母味苦性寒，石膏味辛性寒，共为君药，以清热透表，泻火解毒；

粳米味甘性平，益气，补脾胃，止渴，止泻；炙甘草味甘性平偏温，益气补中，祛痰止咳，缓急止痛，解诸毒，调和药性。两药共为臣药，即可顾护脾胃，避免石膏知母寒凉伤胃，以防伤正，又可补益胃气， 生津止渴。

方虽四味，但攻补有度，味少而力宏，为治疗温病热盛之良药。凡临床表现为高 热汗出，面红口渴，舌红苔黄或白厚，脉洪大或滑数之阳明里热者，皆可大胆应用。

二、温病病因病机

经方

“温病”名词，最早见于《黄帝内经》，如《素问六元政纪大论》: “气乃大温，草乃早荣， 民乃厉，温病乃作”，首次提出了温病的病名。

《素问阴阳应象大论》提到“冬伤于寒，春必温病“，这是关于温病病因的论述。

《素问热论篇》: “凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑“，说明了季节与温病发病的关系。

《素问刺法论》: “五疫之至， 皆相染易，无问大小，症状相似“，是对温病的传染性和流行性的认识。

《灵枢论疾诊尺》: “尺肤热甚，脉盛躁者，病温也。其脉盛而滑者，病且出也“；以及《素问评热病论》: “有病温者，汗出辄复热，而脉躁急，不为汗衰，狂言不能食“，都是对温病临床表现的描述。 

《素问热论》: “其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。“，是对温病病位表里不同的治法治则。

《素问至真要大论》: “风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治 以咸寒，佐以甘苦，湿淫于内，……以苦燥之，以淡泄之；热者寒之，燥者濡之“等，都是根据温病病因病机制定的治则治法，也是后世问温病学家遵循的基本治疗原则。 

在汉代张仲景的《伤寒论》中指出: “太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。“进一步明确了温病的概念。后来，经过历代医家对温病认识的加深与完善，明清时期形成了比较完整的温病学辨证论治体系，从而使温病学形成了一门独立的学科。代表著作有明代吴又可的 《瘟疫论》，清代叶天士的《温热论》，戴天章的《广瘟疫论》，余师愚的《疫疹一得》， 杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》，吴鞠通的《温病条辨》，薛生白的《湿热条辨》，王孟英的《温 热经纬》等。

通过这些著作，揭示了温病的病因病机为四时季节气候异常，非其时而有其气， 或者地震、干旱、水涝等大灾之年，或者社会动乱，战争等因素，造成空气水源污染，体虚之人外感温热邪气，或者疫毒戾气，病邪从口鼻而入，侵犯肺胃，最易化热伤津，导致阳脱阴竭，变证四起，危象百出，乃至不治。

三、常见温病

经方

温病按照发病时间和季节特点分类，分为春温，暑温，湿温，秋燥，冬温（吴鞠通）。 

按照发病原因和病位特点可分为外感热病和伏气温病（王孟英）；

按照感染强度和流行特点 可分为四时温病和疫毒瘟疫（大头瘟、烂喉痧）。

现代西医疾病中的病毒性流行性感冒，支气管肺炎，新冠肺炎，甲型 H1N1流感，人感染高致病性禽流感，流行性出血热，流行性乙型脑炎，病毒性脑膜炎，流行性脑脊髓膜炎， 霍乱，热射病属于四时温病范畴；流行性腮腺炎，颜面丹毒，急性淋巴结炎等属于大头瘟范畴；猩红热，手足口病，病毒性疱疹性咽峡炎，属于烂喉痧范畴。

四、临床验证

经方

我在临床，对于冬温，春温，暑温，秋燥（温燥），即现代医学所说的“病毒性感冒，小儿手足口病，病毒性疱疹性咽峡炎”等，都及时给予白虎汤加减治疗，疗效确切，多能达到一剂知二剂已的效果。

其它如“痄腮”（腮腺炎）、“乳蛾”（化脓性扁桃体炎）等，应用白虎汤治疗，皆可速效。

如果主诉不清，如儿科或者老年患者，每见于发热病人，给于发汗解表而热不退，或者汗出辄复热，不恶寒反恶热，面红口渴，舌红苔黄或白厚燥，脉洪大或滑数，大便尚调者， 果断给予白虎汤或者白虎加人参汤治疗（冬季加麻黄，因外寒表闭也），一般一次热退，继用竹叶石膏汤善后即愈。

病例：

王某，男，五岁，体重 20公斤，2017年6月20日就诊。

主诉：发热两天，在家给予布洛芬口服，以及退热栓肛入治疗，用药后汗出热退，但维持三到五个小时后又发热。在医院检查显示白细胞计数增加，诊为“病毒性疱疹性咽峡炎”。

刻诊：体温 38. 9度，精神萎靡，面潮红，舌红苔白厚燥，咽喉充血，咽峡部密集红点，扁桃体肿大一度，双肺呼吸音粗， 无啰音，问诊孩子纳差，大便调。

给予白虎加人参汤一剂治疗：知母 20克，石膏 90克，炙甘草 10克，人参 5克，山药 20克，中药免煎颗粒剂，分两次服用。

第二天复诊，体温 37. 2 度，精神转佳，舌红减轻，苔白中间厚。给予竹叶石膏汤两剂善后，第三天回访未发热，饮食睡眠正常，痊愈。

五、名家应用

经方

白虎汤出自《伤寒论》，张仲景用它治疗阳明里热炽盛之证，也用它的变方竹叶石膏 治疗热病恢复期之余热未尽合气虚津亏者。

北宋朱肱《类证活人书》中治疗阳明热盛证兼湿 的方剂—白虎加苍术汤，即白虎汤加苍术一味药组成。

吴鞠通则以白虎汤为基础，合增液汤创立了玉女煎，加入玄参、犀角创立了化斑汤，皆为治疗温病的主要方剂。

近代名医张锡纯，更是把白虎汤应用到了极致，对白虎汤在温病中的应用有着详细的论述，结合自己的临 床经验，对白虎汤临床应用上的加减变化有着独到的见解！

六、临床意义

经方

温病的病因病机已经很明确，及时准确的用药治疗是治病救人的关键。

纵览历代名医著作，尤其是清代温病学家之温病专著，皆明确说明温病为外感温热或者疫毒戾气所致，发病急，传变迅速，如不及时治疗，可致阴竭阳脱，或逆传心包，神昏谵语，乃为不治。所以治疗的关键是始发轻症或者发病之初。

若病邪已入营血，热陷心包，则需要用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，或者犀角地黄汤、神犀丹、清营汤、清宫汤等治疗，但这些方剂中，主药是犀角，现在犀角被禁止进口，水牛角虽可代替，但疗效降低，达不到犀角的效果，临床疗效大打折扣。

而在温病初期，医家大多主张用银翘散、桑菊饮等辛凉轻剂治疗，这些方剂药轻效微，难以达到一剂知二剂已的效果，故易贻误战机，造成病情迅速恶化，形成热入营血、 邪陷心包之险证。病入脏腑，半死半生，此时再用安宫至宝之类，一是疗效差，救治率低， 二是价格昂贵，患者负担不起，所以温病初期的治疗显得尤为重要。

如果温病初期即应用白虎汤加减治疗，多可一剂而痊，避免发展为重症险证，真正达到执简驭繁，治病救人的目的。更能适应温病大范围的爆发流行期间的群体救治需求！所以，在温病治疗中尽早及时的应用白虎汤，有着积极的推广意义，也会带来巨大的社会效益。同时，对于规范温病的治疗，也有着积极和深远的影响！