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2022-04-10 理论上讲，外感温病初起，出现银翘散证的机会很多，但临床上很多时候不典型，很多病人刚开始起病有典型的恶寒。 例如表现出恶寒、发热、头身疼痛、口干、咽痛。 外感风寒表证不应该有明显的口干、咽痛，外感温病初起不应该无汗、恶寒、身痛，很多刚上临床的医生糊涂了，学的哪个证都不符合。 实际上，临床上很多情况是寒热并存的，开始临床面对外感病要努力分清伤寒、温病，这是从理论角度讲的，寒温并见时可以寒温同治。 临床上，银翘散可以和麻黄汤合方，和小柴胡汤合方，与九味羌活汤也可以合方。 何绍奇在《读书析疑与临证得欠》中说：“笔者治外感初起，证见恶寒、身痛、高热不退、口渴、咽痛、无汗或汗出不畅者，尝取败毒散之荆芥、防风，竹叶石膏汤之竹叶、石膏，小柴胡汤之柴胡、黄芩，银翘散之金银花、连翘，差不多一两剂即可退热，屡经运用，故敢为读者告。 自谓此方虽杂凑而成，但亦得金元之余绪，名之为'辛凉解表方’。” 这是临床医生说的，和教科书上有不一样。他说这叫“辛凉解表方”，我们现在学的辛凉解表法多是以辛凉解表药如桑叶、菊花、薄荷、牛蒡子、蝉衣等为主组方。 还有一种辛凉解表法，是以辛温药加寒凉药为主组方，这是刘河间创的，例如麻黄、荆芥、防风与石膏、滑石、大黄等配伍。 实际上，九味羌活汤把凉药剂量加大点就是典型的辛凉解表方，大家在临床上肯定都用，只是没意识到理论来自哪里。 中医临床，一定要在理的境界上往高站，理不通记住再多的方药都没有用。 有学者认为刘河间是北方人，叶天士、吴鞠通是南方人。刘河间所创的辛凉解表法适合于北方用，叶天士、吴鞠通所用的辛凉解表法适合于南方用，这样说好像有点道理，但我们不可以拘泥这种说法，北方人也常用银翘散。 叶天士、吴鞠通所用的辛凉解表法适用于外感温病，刘河间所创的辛凉解表法适用于“寒包火”，带有伏气温病性质的。 桑菊饮证主症咳嗽，侧重于肺气宣降欠常引起的咳嗽。 银翘散证主症没有咳嗽，更倾向于治疗咽痛和表证。 《温病条辨》：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。” 为什么要另立？“恐病轻药重，故另立轻剂方。” 桑菊饮适用于温病刚起病，口有点渴，嗓子有点干，有点呛咳，痰不多，咳不重，全身不得劲。 这时用药笨重很难好。若用上辛凉平剂银翘散，身上轻快了，咳嗽加重了。 一个病人由发热转为咳嗽，病是加重的，不是减轻的，说不定还让胃不舒服。 如果用伤寒方，有可能会虚汗、少气无力，或加重口干、咽痛症状。 《温病条辨》中说：“风温咳嗽，虽系小病，常见误用辛温重剂，销铄肺液，致久嗽成劳者，不一而足。圣人不忽于细，必谨于微。医者于此等处，尤当加意也。” 桑菊饮另一个用途是“燥咳”轻时，嗓子干，干咳，身上不得劲，《温病条辨》中说：“感燥而咳者，桑菊饮主之。” 桑菊饮较柔润，临床上在春季和秋季用得多。 《温病条辨》：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。” 银翘散证中没说脉浮，在白虎汤证中提到脉浮，这一点我们要在临床中体会、在理论上理解。 因为热盛，舌苔应该薄黄不应该腻，不然就不是白虎汤证了。 渴甚、大汗、面红、恶热，伤寒、温病都能见到，这时要有意去分别伤寒和温病。“ 白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也； 脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。” 这是后世所说的白虎汤“四禁”。后世很多医家都不同意。 吴鞠通这样说，是基于白虎汤治疗外感温病。 外感温病邪从外来，邪热盛需要用白虎汤清，正邪交争在表，脉一定浮洪，才可用辛凉重剂； 脉浮弦而细不是虚就是寒；外感温病刚起病绝对没有脉沉这一说；口不渴，不是外感温病； 无汗则表闭，石膏的辛开不了这个表，无汗连辛凉平剂都不能用。 基于外感温病理解白虎汤“四禁”，吴鞠通说的是百分百正确的。 自然，“四禁”不适用于白虎汤治疗伤寒、瘟疫、伏气温病。 很多错误的批评是基于对被批评者的错误理解，有如王孟英评说李东垣的清暑益气汤“有清暑之名而无清暑之实”，其实他没有明白李东垣的清暑益气汤。 吴鞠通在《温病条辨》中广用银翘散，但银翘散只出现在上焦篇，中下焦篇没有。 也就是说，上焦的病症，在卫、气、营、血都可以用到银翘散，如果病至中、下焦就不能用了。 立足于外感温病、立足于病在上焦理解银翘散、使用银翘散，我们就真正掌握银翘散了。 至于杨栗山推崇的升降散是从伏气温病立论的，吴又可创制的达原饮是从温疫立论的，王孟英推崇的甘露消毒丹是从湿温立论的，这些都需要我们在学习中理解、使用中领悟。 |
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