《伤寒论》之太阳温病证及治法

太阳病是外感病的初期阶段，由风寒外邪侵袭人体肌表所致。因其病位在表，故又称表证。《伤寒论》第1条说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。一指出了太阳病的临床基本特征。太阳病根据感邪的性质、体质的强弱不同，又可分为三种不同的证型：即太阳中风证、太阳伤寒证和太阳温病证。前二者是感受风寒之邪所致，后者则是感受温热之邪而发。虽然《伤寒论》对外感病的辨治是详于寒而略于温，但对温病的病因、主证、治疗方药及误治变证等亦均有针对性论述，只是还未被世人所能深刻认识之。鉴于此，本文兹对《伤寒论》太阳温病证作一肤浅探讨。 

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1.太阳温病证的概念

《伤寒论》第6条说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。’’指出太阳温病之症候特点。温病，是感受温热之邪而发生的外感疾病。温热外袭体表，肺卫受邪，同样会出现发热、头痛、脉浮等太阳病表证。但温热之邪毕竟与风寒之邪不同，它具有温热的特点，且易伤津液，故起病之初，即会在发热的同时出现口渴，而不恶寒。

但从临床实践看，温病初期，邪在卫分阶段，也有恶寒，只不过是程度轻、时间短罢了。试想，即使邪热炽盛的阳明病，在初起阶段也会表现有短暂的恶寒(183条)，何况是太阳温病的表证?故此处所说的“不恶寒”，是恶寒少的意思，并非一点不恶寒，否则就不能称“太阳病“了。或许从113条更能证实这一说法，该条云：“形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必谵语。弱者发热脉浮，解之当汗出愈。'从口渴、发热、脉浮等症状和用汗法治疗看，本证当属太阳温病证，而“形作伤寒”，是指本证有类似于伤寒的恶寒、身痛等症状，也就是说太阳温病也会有明显的恶寒表现。至于这里出现“弱脉”，乃是与伤寒“紧脉’’对举而言，意在说明感受的是温热之邪而非风寒之邪，所以，虽“形似伤寒”，但“脉不弦紧而弱”，同时出现“弱者必渴”、“弱者发热”、“脉浮”等症象，使人一看便知是太阳温病证而非其它。因此，治用辛凉发汗即可获愈。

总之，太阳温病属于广义的伤寒范围，《伤寒论》举出其症候特点，以与狭义伤寒相鉴别，它是太阳病的主要证型之一，是太阳病不可或缺的重要组成部分。 

2. 太阳温病证的证治

太阳温病初起，治当以辛凉解表，切忌用麻黄、桂枝等辛温发汗之剂。然而不少学者认为，《伤寒论》只谈及温病的概念，而未论及辛凉解表之治法或给出辛凉解表之方药，这种认识有失偏颇。笔者认为，《伤寒论》第27条之“桂枝二越婢一汤证’’即是对太阳温病证的论治。该条云：“太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。”本条所述既非误治，又非邪气久郁，而是在太阳病一开始即见发热恶寒，热多寒少，即发热重、恶寒轻的特点。

本证叙证过简，若以方测证，还当有心烦、口渴等症状。太阳病，见发热重，恶寒轻，心烦，口渴者，既非太阳伤寒证，又非太阳中风证，而是太阳温病证，符合第6条所说“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”的临床特征。由此可知，本证当属太阳温病证之范畴，为太阳温病之轻证，乃感受温热之邪所致。故其治不可与风寒在表等同而纯施以辛温发散之剂，但以解除肺卫之郁热为要，用解肌祛邪又兼有辛凉之性的桂枝二越婢一汤，最为适宜。 

“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”一段，应移至条文最后，此为倒装句法。微，略微之意。脉微弱，即脉象稍微有弱势，代表邪气有入里伤正之征象。此无阳之“阳”，作“表’’解，无阳，即没有表证。正如成无己所说：“表证罢则无阳”。如果温热之邪已不在表而入里，脉由浮或浮数转为略弱，又见口渴喜饮、身热、乏力等里热伤气耗阴之症状者，则断不可再用发汗之法，而宜清热益气养阴为治。 

桂枝二越婢一汤为桂枝汤与越婢汤之合方，即取桂枝汤两份、越婢汤一份相合而成，且制小其剂。方用桂枝汤解肌祛邪，用越婢汤辛凉清解，一改辛温发汗为辛凉解表，适用于温热郁遏肺卫之太阳温病初起，证见发热重，恶寒轻，口微渴，心烦，咽喉疼痛，脉浮或浮数者。本方实为中医辛凉解表治法之肇源，为后世温病学派创制辛凉解表之大法奠定了基础。刘渡舟先生指出：“桂枝二越婢一汤，即桂枝汤与越婢汤的合方，也可以说是桂枝汤加麻黄、石膏，并制小其剂而成。用桂枝汤加麻黄解表开郁，用石膏清阳郁之热。因用量较轻，发汗解表之力较弱，故仍属小汗方之范畴。当表寒部分化热，证见热多寒少，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤都不宜用时，只能选此方辛以透表、凉以清热，因此，带有一定的辛凉解表之意。’’(《伤寒论诠解·辨太阳病脉证并治法上》)此论不仅切中27条之本意，而且颇符临床之实际。

3. 太阳温病证在温病学说形成和发展过程中的意义

《伤寒论》对太阳温病及其变证的论述，使后世对外感温热之邪的发病过程、证候特点和传变规律有了一些初步的认识，为后世温病学说的形成和发展奠定了理论和实践的基础。 

其一，《伤寒论》将温病纳入到伤寒的范畴，是对《内经》、《难经》有 关“伤寒”理论的实践与发展，揭示了温病的发病途径与伤寒、中风一样，都是感受了自然界的六淫之邪所致，是外感疾病的一种，这对后世温病学家认识温病的病因和进行温病的分类，都产生了重大的影响。

其二，《伤寒论》对温病初期的主证进行了精练的概括，指出口渴、不恶寒等热化津伤的症状是太阳温病的证候学特点，同时也是与中风、伤寒鉴别的眼目，这对后世分类治疗外感病、治疗太阳温病当与伤寒、中风有别等具有原则性的指导作用。 

其三，《伤寒论》对温病误用辛温发汗、攻下、火疗等导致的变证进行了论述，提示治疗温病当远辛温、避火邪、慎攻下，时时顾护津液为要旨，并创制“桂枝二越婢一汤'用于治疗“发热恶寒，热多寒少'之证，这为后世创制辛凉清解、辛凉发汗等治法奠定了基础。 

其四，《伤寒论》对太阳温病的“风温'变证从发病、临床表现等方面进行了较详细的阐发，揭示出温病发展过程中不同阶段的证候特征及温热邪气致病的特点，如温热易伤津、耗气、入血、动风及下劫肝肾之阴等，这对后世温病学家提出以卫气营血辨证和三焦辨证为主体的辨证体系有很大的启发作用。 

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