三次权重协商谈判，DRG付费走向协同发展

在DRG付费的全流程中，DRG权重协商谈判是DRG支付方式关键要素管理的重要组成部分，是医保战略性购买的关键环节之一，同时也是价格形成机制的内容之一。协商谈判的主要目的是在DRG组总权重不变的情况下，结合临床资源消耗、药品耗材带量采购、医保支付导向等因素对历史数据测算出的基础权重进行调整，调整历史数据中不合理医疗行为及费用，从而确定医保支付方案。通过协商谈判，医保、医疗双方在参与制定规则的过程中合作博弈，构建多方利益协调的新格局，推动政策制定更加精准高效。

2019年5月，河北省邯郸市被确定为国家DRG付费方式改革试点城市之一，按照国家医保局“顶层设计、模拟测试、实际付费”的整体规划有序推进DRG付费。近三年来，邯郸市在DRG支付方式改革的实践中逐渐摸索出一条从无到有、从简易到完善、从依赖外部到独立自主的路径，分别于2020年5月、2020年12月、2021年12月先后开展了三次DRG权重谈判，逐步形成了一套切实可行、好用高效的谈判办法，力争在DRG付费改革中实现医保、医院、患者三方共赢。

第一次谈判：权重调整初探

2020年5月，邯郸市医保局组织了首次权重谈判。本次谈判基于BJ-DRG的分组方案版本。在谈判前，国家医保DRG技术指导组专家和邯郸市牵头医学专家开展了多次探讨，最终确定了本次谈判的22个MDC（主要诊断大类），分为14个场次开展谈判。

首次权重谈判设置了MDC内总权重不变的谈判原则，并鼓励内科组向手术操作组倾斜。同时邀请国家医保局技术指导组专家坐镇指导谈判，实现了专家指导、医保搭台、临床参与的谈判模式。经过多轮次的博弈后达成共识，形成第一次谈判的最终结果，并将其应用于2020年7月起邯郸市4家三甲医院的DRG付费系统模拟运行中。

这一次谈判，是邯郸市在DRG权重谈判上的初探。由于缺乏经验，本次谈判存在诸多不足。一是由于DRG相关知识普及不足，参与协商谈判的临床专家对DRG分组、权重、费率等概念理解不透，造成实际权重谈判时，大量的时间用于DRG基础知识答疑，整体谈判效率较低。二是首次谈判时制定了每场谈判总权重不变的基本原则，但规则体系尚不完善且弹性不足，导致谈判的临床专家主观意识过强影响权重结果。如部分临床专家坚持将自己重视的病组权重值大幅提高，但同时为保证总权重不变，就大幅降低与自己无关的病组，导致权重调整不尽合理。三是DRG权重协商谈判现场需要进行大量数据统计和分析，需要专业人员现场操作。由于前期准备不足，因此在第一次协商谈判中，工作人员仅是使用Excel工具表进行现场演算、数据展示、查询等，各方面工作效率较低、实际效果较差。

第二次谈判：预先分组论证，限制权重调整

尽管有一些不足之处，2020年5月的第一次谈判还是给接下来的DRG权重协商谈判探了路。在此基础上，2020年12月，邯郸市基于CHS-DRG（1.0版)分组标准组织了第二次谈判，谈判结果用于2021年1月1日起的DRG实际付费。本次谈判沿用了第一次谈判14个场次的总体规划，并在专家遴选、谈判组构成上进行优化。第二次权重谈判由邯郸市医保部门主持，实现了医保搭台定规则、临床谈判定权重的本地化模式。

在第一次权重谈判时，有大量时间用于DRG基础知识答疑，谈判效率较低。因此在2020年12月组织第二次DRG权重协商谈判前，首先组织了相关临床专家对MDCB（神经系统疾病及功能障碍）、MDCF（循环系统疾病及功能障碍）、MDCI（肌肉、骨骼疾病及功能障碍）三个较大的MDC进行了细分组论证，邯郸市医保部门充分听取了专家对细分组的意见建议，并对合理建议予以采纳，形成分组方案。分组论证有效地普及了DRG相关知识，为权重谈判打下了基础，提升了谈判效率。

在第一次谈判时，对权重调整的限制不足，导致权重调整不尽合理。因此，在2020年12月第二次谈判时增加了权重调整幅度限制，原则上不允许超过10%，以保证权重有充足的弹性空间上下浮动。尽管在谈判前要求参与谈判的专家应从区域医疗保障体系良性发展的高度去考虑权重的调整，但是部分临床专家在谈判时仍会站到本医院、本科室甚至个人利益角度去考虑。最终，仍未能很好地将医保支付导向充分地体现在支付方案中。

在谈判工具方面，第二次谈判也有了一些优化。由于第一次谈判时在现场使用Excel工具表计算的效果不好，因此在第二次谈判时，邯郸市联合DRG技术支持团队开发了专用的权重协商谈判工具，在谈判过程中可以实时进行数据展示、DRG分组查询、调整测算等，初步实现了让专家“谈得明白，明白地谈”。

第三次谈判：全方位优化升级

2021年12月，邯郸市组织了第三次谈判，并将谈判结果应用于2022年的实际付费。

在谈判主体方面，第三次谈判在既往表现优秀、能力突出、知识扎实的谈判专家中筛选出了一批首席专家，在统一规则下，由首席专家分别主持各MDC的谈判，临床专家集体讨论确定谈判结果，实现了专家与专家谈判的新模式。本次谈判实现了从依赖外部到本地自主、从医保主导到临床自行博弈的转变。

同时，为了满足协商谈判更加专业化、自助化的需求，邯郸市建立了动态更新的谈判专家库，制定专家遴选机制，根据实际需求不断引入具有参与政策协商意愿、临床经验丰富的医师进入专家库，并淘汰不符合谈判需求的专家。在此过程中，逐步涌现出了一批威信高、站位高、业务强的首席专家。他们能够站在全市医疗保障体系发展的角度，有效促成谈判现场达成共识，提高谈判结果的权威性和临床接受度。

在细化分组方面，通过吸取前两次谈判的经验和教训，2021年9月在筹备第三次DRG权重协商谈判时，邯郸市将CHS-DRG（1.1版）的分组方案测算结果论证与权重协商谈判联合筹备，参与分组论证的专家优先参加权重谈判。在权重协商谈判前，同样组织了CHS-DRG （1.1版）的细分组论证，本次论证涉及213个ADRG组，由专家通过本地历史数据的统计学表现确定是否细分。在论证后经过数据测算最终形成了邯郸市CHS-DRG（1.1版）分组方案。在ADRG是否细分的层面，专家意见采纳率达到了94%。由于分组论证较为充分，在2021年12月协商谈判期间，临床专家互相之间答疑解惑，节省了大量解释分组规则、权重算法的时间，使得现场谈判能够高效顺畅运行。

在支付导向方面，为了更好体现医保战略性购买的作用，第三次谈判结合DRG试点工作的实际情况，确定了医保支付导向。一是提高医保基金使用效率，提升DRG支付合理性。根据邯郸市2021年DRG实际付费情况，鼓励支用比（支付标准与医疗总费用之比，下同）过高的病组降低权重，支用比过低的病组提高权重，以提高医保基金使用效率，促进各学科均衡发展。二是医保基金向购买急危重症的住院医疗服务倾斜，从而引导和鼓励三级医疗机构重点收治疑难重症，促进分级诊疗，激活基层医疗机构活力。

此外，依据支付导向确定谈判规则。一是在该次谈判中，既往一年内支用比大于1.25的病组，将支用比下调至1.25时的权重作为谈判基础；既往一年内支用比小于0.8的病组，将支用比上调至0.8时的权重作为谈判基础。二是以1结尾的DRG病组（重症组）权重建议上调不下调。以5结尾的DRG病组（轻症组）权重建议下调不上调。三是既往一年历史数据中病例数小于等于20例的病组为不稳定组，其权重不做调整；各QY组（歧义组）、0000组（未正常入组组）的权重不做调整。本次协商谈判更加注重结合本地实际情况，不断调整、细化谈判规则体系，确保谈判结果紧贴客观的测算基线、避免过度偏离实际。在谈判工具方面，第三次谈判较第二次也有了升级。将谈判规则导入谈判工具，实现了在医保预设规则体系内由临床主导、自主谈判的结果。

权重协商谈判，促进医、保协同发展

两年来，邯郸市通过三次权重协商谈判（见表1），逐步探索出了一套管用高效的谈判方法，对促进医保和医疗机构协同发展具有重要意义。

一是共同参与，促进支付方案更加合理。DRG支付方式改革是基于大数据下的医保基金治理模式。通过对历史数据的测算、分析，结合基金预算，制定医保基金的支付方案。然而，历史数据存在一定的偏差，不能准确反映出临床实际情况，医保部门通过历史数据测算出的每个DRG组的基础权重就不够准确，需要广大临床专家结合实际的资源消耗和临床需求等因素进行调整。因此，在DRG支付方式改革过程中，广大医疗工作者的参与是不可或缺的。在医保支付政策中融入能够真实反映广大医务工作者需求的机制是确保支付方案不断趋于合理的必备要素。邯郸市通过三次权重协商谈判，让临床医生直接参与、切身感受DRG付费方式改革，可以反映出临床的真实需求，使支付方案更符合实际。

二是交流互信，探讨DRG付费方式改革中的实质问题。DRG权重协商谈判是强化医保、医疗共同交流、建立互信的重要手段。通过DRG权重协商谈判的不断深入，可以发现在DRG付费方式改革工作中的一些实质性问题。如临床多年来对病案质量的忽视，对病案管理部门、管理人员的不重视，造成历史数据不准确的问题；临床专家们逐步认识到医院建立符合DRG支付方式改革下的绩效考核、薪酬分配体系是决定医院在DRG支付方式改革下能否更好生存发展的核心问题等。随着问题不断抛出，更多医务工作者改变了对医保及相关政策、标准的片面看法，看到了医保支付改革的真实样貌。

三是不断创新，撬动医疗事业良性发展。邯郸市的三次DRG权重协商谈判，对DRG细分组的权重进行了修正与调整，但目前还不能真正通过医保支付撬动医疗事业的良性发展。因此，仍需要医保部门与卫生健康部门、医疗机构一起，结合医疗卫生发展的实际情况，从优化本地区医疗资源入手，在协商调整科系权重等方面持续优化，真正实现取长补短、优化结构，促进医保和医疗协同发展。DRG权重协商谈判作为DRG支付方式改革的重要工具，是医保基金管理的必要组成机制。为不断满足DRG支付方式改革工作的需要，邯郸市还将不断扩充专家队伍、丰富谈判经验、优化谈判工具，探索DRG支付方式改革的“邯郸模式”，持续提升医保基金治理水平。

原标题：邯郸：三次权重协商谈判，DRG付费走向协同发展

来源

申涛 邯郸市医保局

编辑

符媚茹 刘新雨