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上周，我们收了一个82岁已卧床多年的男性患者，主诉是“咳嗽、痰伴发热一周”住院，临床诊断“吸入性肺炎”。在查房过程中，和患者家属聊起病人情况，感慨万千。 原来老人4年前因为一次头部外伤进行颅脑手术，术后患者意识严重受损，变成了个类似植物人的状态，长期卧床，于是送进了一家以收治老年患者为主的医院。老人家长期进行鼻饲营养，鼻胃管定期更换，病情很稳定。和我猜想患者反复误吸反复发热的情况完全相反，但我又好奇，为什么前面好几年都没事情，最近发生了什么，导致患者病情恶化呢？ 原来，之前照顾老人的东北大妈因为家中有事回了一趟老家，于是老人家属不得不又找一个新的保姆来照顾。可是，一来现在保姆真不好找，二来东北大妈有急事时间紧，于是他们迅速找了一个男保姆。 可是男保姆来了没几天，老爷子的病情突然恶化了。家属发现这位男保姆不仅力气大，动作幅度也大，本来需要小心翼翼用胃管注射一些米汤，男保姆一用力一下子就进去了。口腔护理也不注意，结果不到一周，老人的病情恶化，出现了发热、咳嗽等情况，当地医院治疗了10天，用了不少高档抗菌素，症状依旧没有丝毫改善，于是家人只好将病人转院。 我在检查患者身体的过程中，发现口腔内大量的白斑，说明患者的口腔护理没有做到位，CT上显示两下肺（以右侧为主）大量的实变影。于是我推测是男保姆在护理过程中以过快速度注入过多液体诱发了胃食管反流，引起大量胃内容物误吸入气道和肺部引发了吸入性肺炎。
最近，笔者陆续收治了几例吸入性肺炎的患者，昨天收治的一位85岁患帕金森氏病和阿尔采默氏病多年，由于最近无法进食，给予进行插入胃管鼻饲。就在插入胃管当天，患者出现了发热，经抗感染治疗5天仍无效，于是转入我院治疗。 CT显示两下肺实变影，临床考虑吸入性肺炎，如图：
我很好奇患者怎么在插入胃管的第一天就发生吸入性肺炎，于是我向患者家属进行询问，似乎他们注入的液体也不多，早餐250ml，中餐和晚餐均只有200ml，没有其他营养液。在我询问过程中，我发现患者的胃管内充满了液体，如下图：
这说明患者有可能食管有病变，液体并没有完全进入胃腔内；或者是患者胃肠蠕动功能很差，胃潴留情况严重，但这种情况下我嘱咐患者家属停止鼻饲，然后用针筒抽出了30ml的液体。 笔者在多年的工作中，非常关注吸入性肺炎，在本公众号也写过多篇文章： 56岁女性突发晕厥呼吸困难紧急抢救，直到后来才发现一切与40年前发生的事情有关 胃癌术后反复发热，呼吸科医生一周内会诊三次，这个病人问题在哪里？ 为什么患者反复发生氧饱和度下降？--如何用时间线来理解病情变化 随着老龄化的到来，越来越多的都看人由于中风、恶性肿瘤、帕金森氏病等等疾病，导致误咽误吸的风险显著增加，所导致的吸入性肺炎不仅增加了患者和家属的痛苦，也增加了医疗支出。如何更有效地预防和管理误吸，成为摆在我们每个临床医生面前的现实难题。我们需要加深对吸入性肺炎的理解，预防为主，减少不必要的干预（如插胃管）或者采取更加安全的预防措施（如用小肠管代替普通胃管），提高护理质量。 本文第一例，我问了患者家属，前一个保姆每天的费用是多少，她告诉我是220元一天，一个月下来6600元。我说：这点钱还真不贵，可以说省了不少钱。同理，一个高水平的医生其实也应该能获得更高的收入，因为他（她）能给患者带来更高价值的健康回报。（参看《医生的价值》） |
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