脑血管疾病如何定位诊断？解剖生理及病损表现一文详解！

神经系统疾病的诊断包括定位诊断（病变部位诊断）和定性诊断（病因诊断）两个部分。

临床医师根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行分析，推断其发病部位，称为定位诊断；在此基础上确定病变的性质和原因，这一过程称为定性诊断。

定位诊断是诊断神经系统疾病的第一步，正确完成定位诊断取决于3个因素：对神经系统解剖、生理和病理的理解；对这些结构病损后症状的掌握；临床基本功的扎实运用。

下面就跟小编一起来复习一下脑血管的解剖结构、生理功能及病损后的定位诊断吧~

解剖结构及生理功能

（一）脑的动脉

脑的动脉来源于颈内动脉和椎动脉。

以顶枕沟为界，大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎-基底动脉供应。由此，脑的动脉分为颈内动脉系和椎-基底动脉系。两系动脉又都可分为皮质支和中央支，前者供应大脑皮质及其深面的髓质，后者供应基底核、内囊及间脑等。

脑的动脉-底面观

脑的动脉-外侧面观

脑的动脉-内侧面观

1. 颈内动脉

起自颈总动脉，行程中可分四段：颈部、岩部、海绵窦部和前床突部，后两者合称虹吸部，常弯曲，是动脉硬化的好发部位。

颈内动脉主要分支包括：

眼动脉：颈内动脉在穿出海绵窦处发出眼动脉，供应眼部。

脉络膜前动脉：在视束下从颈内动脉分出，供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中1/3及苍白球等结构。

后交通动脉：在视束下分出，与大脑后动脉吻合，是颈内动脉系和椎-基底动脉系的吻合支。

大脑前动脉：在视神经上方由颈内动脉分出，皮质支分布于顶枕沟以前的半球内侧面、额叶底面的一部分和额、顶两叶上外侧面的上部，中央支供应尾状核、豆状核前部和内囊前肢。

大脑中动脉：为颈内动脉的直接延续，皮质支供应大脑半球上外侧面的大部分和岛叶，中央支（豆纹动脉）供应尾状核、豆状核、内囊膝和后肢的前部，因其行程弯曲，在高血压动脉硬化时容易破裂，又称为出血动脉。

颈内动脉系统

2. 椎动脉

起自锁骨下动脉，两椎动脉经枕骨大孔入颅后合成基底动脉。

（1）椎动脉的主要分支

脊髓前动脉：起源于两侧椎动脉的颅内部分，在达延髓的锥体交叉处合成一条，沿脊髓前正中裂下行，每1 cm左右即分出3~4支沟连合动脉，左右交替地深入脊髓，供应脊髓横断面前2/3区域，包括脊髓前角、侧角、灰质连合、后角基部、前索和侧索前部。沟动脉系终末支，易发生缺血性病变。

脊髓后动脉：起源于同侧椎动脉颅内部分，左右各一根，沿脊髓全长后外侧沟下行，分支主要供应脊髓横断面后1/3区域，包括脊髓后角的其余部分、后索和侧索后部。脊髓后动脉并未形成一条完整连续的纵行血管，略呈网状，分支间吻合较好故较少发生供血障碍。

小脑下后动脉：为椎动脉的最大分支，供应小脑底面后部和延髓后外侧部，该动脉行程弯曲易发生血栓，引起交叉性感觉障碍和小脑性共济失调。

（2）基底动脉的主要分支

小脑下前动脉：从基底动脉起始段发出，供应小脑下面的前部；

迷路动脉（内听动脉）：发自基底动脉或小脑下前动脉，供应内耳迷路；

脑桥动脉：为细小分支，供应脑桥基底部；

小脑上动脉：发自基底动脉末端，供应小脑上部；

大脑后动脉：为基底动脉的终末支，皮质支供应颞叶内侧面和底面及枕叶，中央支供应丘脑、内外侧膝状体、下丘脑和底丘脑等。

椎-基底动脉系统

3. 大脑动脉（Wilis）环

由两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末端、两侧大脑后动脉借前、后交通动脉连通形成，使颈内动脉系与椎-基底动脉系相交通。

Wilis环的组成和分支

（二）脑的静脉

脑的静脉分为大脑浅静脉和大脑深静脉两组。

脑的静脉-外侧面观

脑的静脉-内侧面观

1. 大脑浅静脉

分为大脑上静脉、大脑中静脉（大脑中浅静脉和大脑中深静脉）及大脑下静脉三组，收集大脑半球外侧面、内侧面及脑岛的血液，汇入脑各静脉窦，并与大脑内静脉相吻合。

2. 大脑深静脉

包括大脑内静脉和大脑大静脉。大脑内静脉由脉络膜静脉和丘脑纹静脉合成，两侧大脑内静脉汇合成大脑大静脉（Galen静脉），收集半球深部髓质、基底核、间脑和脉络丛等处的静脉血，汇入直窦。

颅内静脉系统

病损表现及定位诊断

脑血管疾病以动脉受累的疾病居多，其症状繁多复杂，不同血管分支的病变因损害区域不同而表现各异。

（一）颈内动脉主干受累

（1）患侧单眼一过性黑朦；

（2）患侧Horner征：表现为瞳孔缩小，眼睑下垂及眼裂狭小，眼球内陷，患侧额部无汗；

（3）对侧三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲；

（4）优势半球受累可出现失语症；

（5）非优势半球受累可出现体象障碍。

（二）大脑中动脉受累

1. 主干

（1）三偏症状：病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或象限盲；

（2）可有不同程度的意识障碍；

（3）优势半球受累可出现失语症，非优势半球受累可出现体象障碍。

2. 皮质支

（1）上分支病损：上分支分布于眶额部、额部、中央前回及顶叶前部，病损时出现对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（优势半球）和体象障碍（非优势半球）；

（2）下分支病损：下分支分布于颞极、颞叶前中后部及颞枕部，病损时出现Wermicke失语、命名性失语和行为异常等，常无偏瘫。

Broca失语：又称表达性失语或运动性失语，由优势侧额下回后部（Broca区）病变引起。患者能够理解他人言语，能够发音，但言语产生困难，或不能言语，或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理解书面文字，但不能读出或会读错。

Wernicke失语：感觉性失语又称Wernicke失语，感受性失语，听语障碍。 病变多位于大脑左侧半球颞上回后部 （Wernicke区），偶见于左侧半球听反射区。 特征为不能理解自己和他人言语的意义， 但自身有语言表达能力。临床表现为话语 多而杂乱、难以听懂、对答不切题，多伴 有阅读和书写功能障碍。患者无自知力。

3. 深穿支

（1）对侧中枢性偏瘫，上下肢均等，可有面舌瘫；

（2）对侧偏身感觉障碍；

（3）可有对侧同向性偏盲；

（4）优势半球可出现皮质下失语，常为底节性失语，表现自发性言语受限，音量小，语调低。

（三）大脑前动脉受累

1. 主干

（1）病灶对侧中枢性面舌瘫及偏瘫，以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍；

（2）尿潴留或尿急；

（3）精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等，常有强握与吸吮反射；

（4）优势半球受累可出现上肢失用，也可出现Broca失语。

2. 皮质支

（1）对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍；

（2）对侧下肢短暂性共济失调、强握反射及精神症状。

3. 深穿支

（1）对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫；

（2）肌张力增高，呈强直性。

（四）大脑后动脉受累

1. 主干

出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，丘脑综合征，优势半球病变可有失读。

2. 皮质支

（1）对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存（黄斑回避现象），双侧病变可出现皮质盲；

（2）优势侧颞下动脉受累可见视觉失认及颜色失认；顶枕动脉受累可有对侧偏盲，视幻觉痫性发作，优势侧病损可有命名性失语。

3. 深穿支

（1）丘脑穿通动脉受累产生红核丘脑综合征，出现病灶侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动及对侧感觉障碍；

（2）丘脑膝状体动脉受累可见丘脑综合征，表现为对侧感觉障碍（深感觉为主）、自发性疼痛、感觉过度、共济失调和不自主运动，如舞蹈症、手足俆动症和震颤等；

（3）中脑支受累出现Weber综合征或Benedikt综合征。

（五）基底动脉受累

1. 主干

（1）引起脑干广泛性病变，累及脑神经、锥体束及小脑；

（2）出现眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等，甚至死亡。

2. 基底动脉尖部

（1）眼球运动及瞳孔异常；

（2）对侧偏盲或皮质盲；

（3）严重的记忆障碍；

（4）少数患者可有脑干幻觉，表现为大脑脚幻觉（以视幻觉为主，常白天消失，黄昏或晚上出现）及脑桥幻觉（罕见，主要表现为空间知觉障碍）；

（5）可有意识障碍。

3. 内听动脉

表现为病灶侧耳鸣、听力减退、眩晕、呕吐及眼球震颤。

4. 中脑支

可出现Weber综合征（病变位于中脑基底部，动眼神经和皮质脊髓束受累，表现为同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫）或Benedikt综合征（病变位于中脑被盖部，动眼神经、红核和结合臂，表现为同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤）。

5. 脑桥支

可出现Millard-Gubler综合征（基底动脉短旋支闭塞，表现为同侧面神经、展神经麻痹和对侧偏瘫）。

6. 脑桥旁正中动脉

可出现Foville综合征（基底动脉的旁中央支闭塞，同侧周围性面瘫、对侧偏瘫和双眼向病变同侧同向运动不能）。

7. 小脑上动脉

可出现脑桥上部外侧综合征。

（六）椎动脉受累

小脑后下动脉起于椎动脉，此两动脉受累可出现Wallenberg综合征：

（1）导致眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；

（2）交叉性感觉障碍（三叉神经背束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；

（3）同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）；

（4）饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑（疑核受损）；

（5）同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。

小脑后下动脉解剖

Wallenberg综合征

Wallenberg综合征影像

编辑 | 董晓慧

校对 | 谭静妮