额纹肉毒毒素注射的新策略：找到这条线，剂量减半，效果更好！

——文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读

Hey guys，今天咱们要来说额纹注射的新思路。近年来，由于肉毒毒素有助于恢复更自然、更年轻的容貌，因此对额纹的肉毒毒素注射需求大幅增加。充分了解注射部位的解剖结构并识别个人解剖结构的变化对于患者个性化治疗方法至关重要。

额肌是额头皮肤下面的大肌肉；它在很大程度上促进了额纹的恶化。众所周知，额肌起源于帽状腱膜，并插入眉毛附近的前额皮肤。它是唯一的前额眉区的提肌；自然地，眉间复合体是对应的降肌，负责眉毛位置和形状，并且与额肌之间保持平衡。先前已经有研究描述了前额肌的四种解剖形态；即完整型、V型、中央型和外侧型。由于肌肉纤维的皮肤插入，每种类型都与不同的水平皱纹模式相关联。

最近，检测到前额皮肤覆盖额肌的双向运动，其中下部纤维向上移动导致眉毛抬高，上部纤维向下移动导致发际线下拉。据报道，这两个相反的运动在称为汇合线（C线）的静态纹上相遇。这条静态线被确定为前额尾端至发际线的第二条额纹。本研究的目的是通过使用A型肉毒毒素锁定会聚线（C线）来评估动态额纹治疗后的美学效果。

患者与方法

沿C线在额肌上部注射。评估治疗反应和患者满意度。注射技术：要求患者进行额肌的自主收缩；前额上低于发际线的第二条水平线被识别并标记为C线。还标记了颞融合线。沿C线在额肌上部注射。七个注射点分布如下：一个中线点，对应每个内眦2个点，对应中瞳线2个点和对应每个外眦2点（图1）。根据前额的宽度，这七个点有时会被被修改为五个点。在同一疗程中未注射降眉间肌和皱眉肌。

图1

肉毒毒素小瓶[BOTOX（100 IU），Allergan，Dublin，Ireland]用2毫升0.9%生理盐水重新配制。重组后立即注射毒素。根据皮肤厚度、静态纹条和肌肉质量的临床评估，在患者的每个注射点肌肉内注射一到两个单位。监测患者是否有副作用，如头痛、注射部位反应、血肿、眼睑或眉毛下垂、眉毛形状或位置的变化、皮肤松弛或Mephisto征的发展。

患者反应评估

1.动态额纹

使用经验证的动态额纹分级量表对患者进行评估，该量表是一个基于动态额头纹的5点量表，按如下方式对患者进行分类：0=无皱纹，1=最小皱纹，2=轻度皱纹，3=皱纹，4=严重皱纹。

2.眉毛位置

使用经验证的眉毛位置分级量表比较注射前后的静态下眉毛位置。此外，使用ImageJ（NIH，Bethesda，USA）软件测量额肌最大收缩期间内、外眦及其对应的眉毛下缘之间的距离，在注射前和注射后两周进行测量和评估得分。患者被要求在注射后3个月返回进行随访，以检查所获得反应的持久性。

3.患者满意度

采用4点患者满意度量表评估治疗后患者满意度，如下：0=不满意，1=中等满意，2=满意，3=非常满意。在注射后2周和3个月评估患者满意度。

统计方法

使用社会科学统计软件包（SPSS）第22版收集和分析数据。使用Kolmogorov Smirnov检验检验数据的正态分布。异常分布数据表示为中位数（四分位间距[IQR]），并使用Wilcoxon符号秩检验进行比较。分类变量采用卡方检验进行比较。p值为≤0.05被认为是显著的。

研究结果

研究对象为50名女性患者，平均年龄47±8.19岁。预处理动态皱纹评分范围为2-4，中位数为4；而治疗后动态皱纹评分范围为0至2，中位数为0。治疗后动态褶皱评分明显低于治疗前评分（p<0.001）（表1）。根据动态皱纹评分，比较治疗前后受试者的分布情况，发现有显著变化；其中，治疗前得分较高的患者人数明显较高，治疗后得分较低的患者人数显著较高（p<0.001）（图2）。图3显示了沿着C线注射A型肉毒毒素后，前额动态皱纹的改善情况。

表1

图2

图3

眉毛位置：验证的眉毛位置评分用于评估治疗前和治疗后的静息眉毛位置，根据患者的静息眉位置，其显示患者的分布没有显著变化（p=0.407）（图4）。眉毛运动也通过测量每个眼角与其下眉缘对应点之间的最大距离来评估治疗前和治疗后两周眉毛抬高。测量结果表明，与相应的预处理距离相比，处理后距离显著减少（表1）。

图4

患者满意度：在注射后2周和3个月进行患者满意度评分，结果显示随着时间的推移，患者对治疗的满意度没有显著下降（p=0.287）（图5）。

副作用评估：在参与研究的任何患者中，均未出现眉毛或眼睑下垂，且先前存在的上眼睑皮肤松弛症没有恶化。

图5

在7名患者中发现了Mephisto征，并在第一次随访时通过在受累眉毛侧会聚线正下方的颞融合线中间一厘米处注射一到两个单位来纠正。

讨论

解剖学上，额肌缺乏骨性起源，由于前面描述的额肌纤维的双向运动，我们可以假设C线至少在功能上可以被认为是额肌上下纤维的共同起源；因此，通过阻断这一共同来源，可以控制反向运动，从而控制C线下方和上方的褶皱（图6）。此外，先前假设沿着C线注射，除了能够治疗水平前额线外，还能够在不影响美观治疗结果的情况下，将副作用的风险降至最低。

图6

“

在本研究中，患者沿着C线在前额上部注射。注射点的数量和剂量取决于患者的肌肉质量和额头形状。当前技术中注射点的数量在5到7个点之间，治疗患者注射的毒素总量在5到14个单位之间，这比之前描述的治疗额头皱纹的注射点要少，据报道注射点在8到12个注射点之间。在当前研究中，在接受治疗的患者中，检测到动态额头皱纹评分显著降低，这与患者相当满意有关。当然，更多的注射点意味着更多的注射单位，肯定会增加患者的不适感。

”

Jabbour等人之前比较了三种不同的额头注射模式，其中他们将V形注射模式与中间水平模式和上部水平模式进行了比较。比较了对额头皱纹和眉毛位置的影响。然而，在他们的研究结果中，向发际线尾侧1厘米处注射的上水平模式的结果不如其他两种注射模式。他们研究中使用的这种高水平注射可能与C线不一致；因此，注射的毒素不能充分阻断额肌的活动，这可以解释结果不佳的原因。

关于副作用，目前的技术具有副作用最小的优点。所有接受治疗的患者均未出现眉毛和眼睑下垂。使用肉毒毒素治疗额头皱纹后，通常会出现一个重要的副作用，即由于患者无法抬起眉毛，导致上眼睑皮肤松弛的暴露或夸大。有医生反馈，患有皮肤松弛症的患者会收缩额肌下部纤维，导致眉毛持续抬高，以补偿眼睑皮肤过度的影响。使用传统的注射技术，这种代偿机制将丢失，随后将揭开或夸大皮肤松弛。然而，使用目前的技术，没有研究参与者抱怨新的发病或原有的皮肤松弛症恶化。这可能是由于额肌下部靠近其止点的功能残存所致；允许这些下部纤维进行一定程度的强直收缩，从而使眉毛高度最小，足以防止此类并发症的发生。这也可以解释治疗后静态时眉毛位置没有显著变化的原因，尽管动态皱纹评分和最大眉毛高度测量值显著下降。额肌完全瘫痪通常与额头运动的丧失和面部表情的丧失有关；最终导致面部僵硬和患者满意度差，这通常是在多点和大剂量注射时遇到的。在使用当前注射技术的患者中，没有出现这种并发症，该技术可以使眉毛运动最小，而不会出现额头皱纹；从而获得自然的面部和轻松的外观。

评价肉毒毒素注射的美容效果的另一个重要方面是反应的持久性，通常认为注射的毒素量越多，持续时间越长。然而，在目前的研究中，患者接受了5-14单位的肉毒毒素来治疗他们的额头线，经过三个月的随访，效果仍然保持。这可能表明，在高剂量注射之前，必须充分选择注射点，以实现持久效果。该研究的局限性包括患者数量相对较少、随访时间较短、缺乏对注射后肌肉反应的肌电图评估以及没有注射额肌上部和下部的对照组。总之，沿C线注射额肌可改善动态额头皱纹，并具有注射低剂量肉毒毒素的优势。此外，在该水平注射将允许额肌下部纤维的残余作用；因此，最大限度地降低副作用的风险，并避免在治疗额肌以保持眉毛位置平衡。

今天的分享就到这里，希望可以带给大家一些启发，咱们明天见~~

参考文献

1. El-Garem YF, Eid AA, Leheta TM. Locking the line of convergence by Botulinum Toxin type A for the treatment of dynamic forehead wrinkles. J Cosmet Dermatol. 2022 Oct 13. doi: 10.1111/jocd.15468. Epub ahead of print. PMID: 36237127.