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作者 / 张志东 医院 / 天津市第三中心医院 叶酸（维生素 B9），是参与氨基酸和核酸代谢的重要营养素，对细胞增殖、组织分化和机体生长发育均具有重要作用。叶酸在人体内不能合成，仅能从食物中摄取。而在孕期母体生理性变化和胎儿生长发育等导致对叶酸的需要量增加。 而多项研究表明，围受孕期叶酸缺乏会显著增加妊娠期女性贫血和外周神经性疾病的风险，同时会增加胎儿先天畸形的发生风险。孕期合理补充叶酸，对于降低胎儿先天发育畸形，提高全民素质意义重大。 虽然我国与加拿大国情存在一定差异，但 SOGC（加拿大妇产科医师协会）关于孕前及孕期补充叶酸以预防叶酸缺乏相关胎儿先天畸形的指导意见对我们的临床实践也有一定的指导意义。下面我们就对 SOGC 发布的相关推荐意见做一总结。 推荐意见 1. 任何 12～45 岁有生育能力的女性，无论是否有生育需求，都应注意在平时饮食中摄入富含叶酸的食物，并进行规律的饮食指导； 2. 医务人员应该在宣教时建议患者服用富含胆碱的饮食，如牛奶、鸡蛋黄等，不管患者是近期有生育需求； 3. 医务人员应该建议所有适龄计划怀孕的女性摄入含有 400 ug～1 mg 叶酸的复合维生素制剂以优化血清和红细胞叶酸水平； 4. 每天补充的复合维生素制剂中应含除了叶酸外，同时应至少含有 2.6 ug 的维生素 B12； 5. 大剂量的叶酸补充方案仅适用于高危人群：既往有神经管畸形生育史，孕妇本人有神经管畸形或一级直系亲属有神经管畸形病史或生育史 大剂量叶酸的补充方案需要分 2 个阶段： ➤ 孕前～12 周： 标准方案：补充叶酸 4 mg/d（4 mg 叶酸 + 2.6 ug 维生素 B12 + Fe 16～20 mg 的复合维生素片） 个性化方案：孕前至少 3 个月起开始口服含有 0.4～1 mg 叶酸 + 维生素 B12 的复合维生素片 4～6 周，然后完善血化验明确空腹血清叶酸值并根据血清叶酸值调整剂量。 如果叶酸水平正常则每天补充 0.4～1 mg 叶酸，如果叶酸值偏低，则补充 1 g 以上。 ➤ 孕 12 周以后：恢复至低剂量叶酸补充方案 6. 任何适龄计划怀孕且孕前 BMI > 30 的女性，补充叶酸应该更加个体化，建议进行孕前的空腹血清叶酸水平评估。如果肥胖女性既往有除了神经管发育畸形之外的叶酸缺乏相关胎儿畸形生育史，推荐按照高危人群处理，即每天补充叶酸 4～5 mg； 7. 对于存在发生叶酸缺乏相关胎儿畸形高危因素，如既往有叶酸缺乏相关的除神经管畸形外的胎儿先天发育畸形的生育史，比如：先天性心脏病、唇腭裂、肢体缺陷、泌尿系统缺陷等；正在服用某些影响叶酸吸收代谢的药物，合并有某些可能影响叶酸吸收代谢的疾病，吸烟、重度酒精依赖等，需要中剂量补充叶酸； 中剂量叶酸的补充方案： ➤ 孕前～12 周：每天补充 1 mg 叶酸（复合维生素片包含 1 mg 叶酸 + 2.6 ug 维生素 B12 + 铁剂补充 16～20 mg）。 ➤ 孕 12 周以后：恢复至低剂量叶酸补充方案 8. 对于没有明确的引起叶酸缺乏相关胎儿畸形高危因素的患者，建议采用低剂量叶酸的补充方案。 低剂量叶酸的补充方案： 建议每天补充含有 400 ug 叶酸 + 2.6 ug 维生素 B12 + 铁剂补充 16～20 mg 的复合维生素片。孕前至少 2～3 个月开始补充，应贯穿整个孕周，直至产后 4～6 周或整个哺乳期。 9. 血清叶酸水平应该补充至 28～30 nmol/L，红细胞叶酸值应该大于 907 nmol/L。 总结如下表 表：孕前及孕期叶酸补充指导意见（点开看大图）  结语 在美国和加拿大法律强制要求在面粉中添加强化叶酸，而且这一制度已实施了近 20 年。但我国由于没有相关叶酸强化面粉，因此，在叶酸补充上单纯参照国外指南可能存在一定偏倚。 虽然 2020 年《中国临床合理补充叶酸多学科专家共识》根据相关循证医学证据提出了一些指导意见，但多数证据来源于国外相关研究，因此，获取我国人群的相关数据并制定基于我国国情的指南文件，对于指导临床孕产妇保健尤为重要。 作者：张志东 策划：dongdong |
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