从《伤寒论》少阴病探讨不寐主要病机及治疗原则

从《伤寒论》少阴病探讨不寐主要病机及治疗原则

张凯歌1 ，谷松 2 ，吕阳婷 1 ，黄幸 1 ，樊欢欢 1 ，曹克刚

睡眠， 乃人体与自 然昼夜节律相应， 维持并调整阴阳平衡的重要生理活动， 而这种平衡由睡眠和觉醒共同构成， 关于睡眠—觉醒的生理机制，《灵枢· 口问》有云：“阳气尽， 阴气盛， 则目瞑； 阴气尽而阳气盛， 则寤矣[1] 。” 其中涉及了阴阳的消长与转化。 不寐，即失眠，是临床中睡眠障碍的相关疾病中最常见的类型， 具体表现为入睡困难， 睡眠质量差、多梦，易早醒且醒后再难入睡，影响日 间工作等。 至于其病机，《灵枢· 大惑论》 如是云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚， 故不暝[1] 。” 其中阐述了营卫协调之于寤寐的重要作用， 其中， 营者， 阴也； 卫者，阳也，故此，阴阳之失调，致阳不可在其时归于阴，是为不寐之核心病机[2] 。

基于不寐在临床中的治疗， 无不牢牢把握“阴阳失调， 阳不入阴” 这一核心病机， 也由此整理归纳出诸如情志失调、饮食不节、劳作过度、久病体虚等常见诱发因素， 结合临证中的辨证要点以及各脏腑的生理特征，总结出了其病位在心，与肝、脾、肾三脏密切相关的病理特点[3] 。 而我们此次将结合仲师《伤寒论》 中少阴病篇的相关论述， 对于不寐的主要病机进行更为深入的探讨， 并以此为切入点分析不寐的主要治疗原则。

1   不寐与少阴病之间的关联

实际上， 在《伤寒论》 中， 几乎六经的每一个病篇均涉及了关于“不寐” 相关表现的论述， 如“烦躁不得眠”“虚烦不得眠”“不得卧”“卧起不安”“但欲寐” 等， 而这些表现几乎贯穿了六经病篇的终始。本文以少阴病篇为切入点， 并非由于少阴病篇有关不寐的叙述最为详尽， 而重点在于少阴之脉涉及心肾，与人体“阳气” 之盛衰通达与否关系最为密切。在此方面， 其一， 少阴之脉既关乎心肾， 心乃五脏六腑之大主，内宿君火，属阳，而肾乃先天之本，为主水之脏，属阴，内藏元阴元阳，内寄相火，受君火之温煦而使君火之责， 主周身脏腑经络之阴阳变化。心与肾， 一火一水， 一阳一阴， 水火既济则阴阳和而卧起有时， 火水未济则阴阳失衡而卧起不安辗转反侧[4] 。 其二， 心主神明， 心神之出入乃阳气出入变化之具体表现， 是为寤寐之要， 故心乃不寐之病位， 少阴亦责无旁贷。 其三，《伤寒论》281 条谓少阴病提纲证如是：“少阴之为病， 脉微细， 但欲寐也。” 寥寥数笔， 执简驭繁。 脉微者， 阳气不足不得鼓动气血故也； 脉细者， 阴血不足脉管不得充实故也， 直中其“阴阳亏损”之本质。 而“但欲寐”是为醒而精神不振，寐而不得沉稳解乏故也[5] ， 其表现与“不寐” 无二。其四， 少阴病既由肾中阴阳亏损或阴阳调节能力减弱所致，然关乎个体之差异、刺激因素之不同而呈现出寒化或热化的表现，故少阴乃一身阴阳之本，而少阴病的治疗亦需牢牢把握阴阳之变化。 因此， 以少阴病为切入点对于不寐的临床诊治思路的建立与拓展具有重要的指导意义。

2  少阴病相关不寐的主要病机

关于少阴病，结合《伤寒论》少阴病篇的相关病症描述， 总结其核心病机在于肾中阴阳亏损， 致“阳气” 不能温煦脏腑经络， 或妄动而灼烧阴津， 或不得通达内外而郁结，进而出现诸如阳虚寒盛、阴虚内热或阳气郁闭等相关证候表现， 三者之间既各自 矛盾亦相互关联， 以下将从此三个角度详细探讨少阴病之于不寐的主要病机，并列举相关证治原则。

2.1 阳衰

阳气之衰， 为少阴病篇最常见的病机， 占据少阴病篇大部分的篇幅， 具体证候表现为“阳虚寒盛”“阴盛格阳” 乃至“阴盛戴阳”。 而关乎不寐，众多相关条文均提及了“心烦”“但欲寐” 的叙述，譬如 282所述：“少阴病， 欲吐不吐， 心烦， 但欲寐， 五六日 ，自 利而渴者， 属少阴也。” 以及300条：“少阴病， 脉微细沉， 但欲卧， 汗出不烦， 自 欲吐。” 以上所述内容基本相似， 其中“但欲寐” 之含义已在上文提及， 而心烦一症， 常与不寐所并见， 多见于阳经病或实热证中， 如太阳病篇之“五苓散证” 及太阳、阳明病篇均提及的“栀子豉汤证” 等等，何以见于少阴阳衰之候？既然少阴乃阳气之本， 我们便从少阴阳气在寤寐中的生理特性以及少阴阳气虚衰的病理特点加以分析： 首先， 在生理方面， 少阴阳气之运动变化依赖君火之温煦及肾中相火之驱动[6] ， 使其通过脏腑、经络、血脉升降出入， 循环往复， 如环无端， 恰似《素问 · 生气通天论篇》 所云：“阳气者， 精则养神， 柔则养筋[1] 。” 其所养之神， 正是决定正常睡眠-觉醒的关键； 而后是病理方面， 当少阴阳气虚衰， 火不能消其阴翳， 相火亦难行君火之责也[7] ， 故阴寒盛于下， 而阻隔阳气于上， 不得归于阴， 是谓“阴盛格阳”， 阳不得在其时归于阴则极易扰动心神， 故见心烦而不寐。

因此， 阳气虚衰， 被阴寒阻隔于上， 不能养神，甚则扰动心神，是为阳衰所致不寐的病理过程，多见于中老年患者， 因其命门火衰， 肾中元阳虚损， 不能制水，水气可随三焦之气机升降而动，当可见以下或然症： 畏寒、四肢厥冷， 尤以下肢为主， 口 渴喜热饮而不多饮， 恶心欲呕， 头晕心悸， 咳嗽喘息， 咽喉痹痛，小便清长或不利、色白，大便稀溏，舌质淡胖有齿痕， 苔白腻而滑， 脉沉细或微细， 甚至可见身疼腰痛或双下肢凹陷性水肿等[5] 。 除此之外， 或可见头面五官以及皮肤的热证表现，此系阴寒内盛，格阳于上或外所致也， 在此方面， 郑钦安于《医理真传》 中谓之：“大凡阳虚之人， 阴气自 然必盛， 阴气盛必上腾，即现牙痛龈肿， 口 疮舌烂， 齿血喉痛， 大小便不利之病。”[8] 此虽系热证表现，其本仍在乎阴寒内盛，格阳于外，阳气浮越所生阴火故也。

2.2 阴虚

阴虚者，阴不得制阳故也。 如上所述，肾中相火受君火之温煦而行使君火之责任也， 既赖君火之温煦， 亦需肾水之制约潜镇， 勿令之妄动， 如是则阴阳和而寤寐各有其时。倘若肾中之水不足以上济心火，而心火如常普照于下，则相火随其性而妄动，循经上扰，扰动心神，则见心烦不寐。在临证过程中， 基于此病机， 此类不寐患者多见阴虚内热证及水热互结证。 其中阴虚内热证是不寐的临床治疗中较为常见的证候类型， 多见于中青年女性， 除心烦、不寐外， 主要表现为以下或然症：潮热、盗汗，颧红面赤，五心烦热，口干舌燥、喜冷饮，咽干咽痛，腰膝酸软，小便短少色黄，大便干燥，舌体瘦薄， 红绛少苔甚至无苔， 脉沉细且数[5] 。 而水热互结证则是在阴虚内热的基础上， 因相火妄动致肾阳气化失司， 水液不得从小便出， 而蕴结于下焦， 与热相合， 既不得随小便出， 亦随三焦气机升降而变动，除以上阴虚内热的症状表现外，亦可见咳嗽喘息，恶心欲呕， 渴欲冷饮而不多饮等表现[5] ， 系由水气变动致三焦气机升降失调， 津液不得正常输布故也。 无论阴虚内热，抑或水热互结，其本均在乎少阴阴虚所致阳气活跃，不在其位故也。

2.3 阳郁

关乎阳郁， 郁者， 停滞是也， 无论阴阳偏重， 或因阴阳俱损，致阳气停滞于局部不得行使其职责，可与上述所提及之阳衰或阴虚并见，若阳气停滞，不得自 由出入温养精神，则日 间神疲乏力但欲寐，而夜间辗转反侧不得眠， 而这种病机仲师亦将其归为少阴病的范畴，少阴之生理、病理与阳气之间关联的重要性可见一斑。既然如此， 究竟哪些病机或病理因素会造成阳气的郁滞？ 首先， 结合《伤寒论》 原文318条所述：“少阴病， 四逆， 其人或咳或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四逆散主之。” 其最初解读在于：伤寒之邪直中或传入少阴， 致使阳气内郁， 气机不畅而见诸症。 然而， 在解读的过程中， 有学者认为条文中之“四逆” 当作“肢厥” 之意， 加之金元之后关于药物性味归经的引入， 致使有学者认为四逆散当属厥阴之剂， 在此方面， 沈明宗认为：“此方原系治厥阴热厥主方， 后人不识其旨， 湮没已久， 今表出之。”[9] 在现如今的临床教学中， 众多学者更喻其为疏肝行气之祖方[5] ， 这种理解契合了脏腑、经络辨证的基本思路，易于理解记忆，却也容易导致理论经验不足的医师或学子在学习的过程中偏离仲师之本意。

首先， 若以厥阴论之， 因其四肢厥逆而谓之寒厥， 却又无下利清谷、脉微欲绝之阳衰表现； 若谓之热厥， 而常见于头面五官及皮肤的阳盛之象同样未能体现。 同样，“肝郁气滞证” 作为基于后世“脏腑辨证” 的常见证型， 并不能替代基于“六经辨证” 的“四逆散证”，四逆散证既见于少阴病篇，不同于阳气的偏盛或偏衰， 其核心在乎“阳郁”， 阳气停滞于局部而不得行使其职能， 如此所造成的病症表现均可从少阴病加以分析，因此，除肝郁气滞外，痰浊、瘀血等病理产物亦可造成阳气的郁闭，同时，久病后气血不足， 阳气亦无力鼓动而停滞于局部， 不得温养心神、自 由出入内外而造成寤寐难安，此类衍生证候同样可以从少阴阳气的病理状态为出发点加以分析，也由此突出了少阴病篇在不寐治疗中的重要指导作用。

3  少阴病相关不寐的治疗原则

3.1 扶阳潜阳

关于“阳衰” 所致不寐的治疗，虽或见热证的相关表现，此为阴寒极盛格阳于外所致也，故亦当遵循“寒者热之” 的基本治疗原则， 以扶阳法， 使浮越之阳气得以归元， 是谓“扶阳潜阳”。 因此， 四逆汤则为最典型之方药。 论及温补少阴虚损之元阳， 非辛温大热之附子所不能及也， 而若要使阳气通达周身、遍布内外，无干姜则难达其功，二者相辅相成，令元阳得复且通达周身经络血脉脏腑， 甘草为佐使勿令二者之燥热损及阴津。 三者共奏回阳通脉之功，使阳气得复而升降出入各循其道， 由此阴气自 和于阳，而寤寐各有其时。 此外，根据患者或然症状表现之差异， 亦当在此基础上予以加减， 如通脉四逆汤、真武汤、附子汤等，均遵循“扶阳” 这一核心原则，此外， 太阳病篇61 条所述之：“下之后复发汗， 昼日 烦躁不得眠， 夜而安静， 不呕不渴无表证， 脉沉微身无大热者， 干姜附子汤主之。” 虽见于太阳病篇， 实则亦是伤寒误下后损及少阴阳气所致也[10] ， 干姜附子汤亦通四逆汤之理法，至于后世之潜阳丹，亦是在四逆汤的基础上去干姜而以姜汁炒砂仁，并加龟甲，以贯彻阴中求阳之意，共奏潜阳纳气之功，使少阴元阳得以固摄[11] ，则寤寐安矣。

3.2 滋阴潜阳

基于少阴阴虚阳盛的两个典型证型， 少阴病篇给出 了 两个经典方剂， 针对阴虚内 热证，303 条有云：“少阴病， 得之二三日 以上， 心中烦， 不得卧， 黄连阿胶汤主之。” 明确指出了黄连阿胶汤对于少阴病阴虚内热型不寐的治疗， 其要在乎“壮水之主， 以制阳光”， 又称“泻南补北”， 即清解妄动之火， 兼滋心肾之阴而使阳有所归， 而寤寐自 安。 其中， 黄连、黄芩苦寒泻在心之火， 令之下降， 是谓泻南； 鸡子黄、阿胶乃血肉有情之品， 滋心肾之阴， 是谓补北；芍药酸能敛阴、潜阳，苦能泻妄动之火[12] 。

而针对水热互结证，319条有云：“少阴病， 下利六七日 ， 咳而呕渴， 心烦不得眠者， 猪苓汤主之。” 其人下利六七日 余， 当少阴阴阳俱损， 难以判断其侧重，因此仅从条文分析，需与阳虚水泛的真武汤证详细鉴别，倘若以方测证，茯苓、猪苓、泽泻均奏利水渗湿之功， 针对的是因肾不气化所生的无主之水； 滑石与之相合， 既增强利尿之功， 又清解郁结之热， 使阳气平复而有所归， 以上同样是谓泻南； 阿胶滋阴，是谓补北， 与上药相合是以奏育阴利水之功也12] 。纵观以上二证，皆强调了滋养少阴之阴，而无论清心抑或利水， 实则为引 导阳气重归其位， 方异而法同宗。

3.3 透达郁阳

关于“阳郁” 所致不寐的治疗， 纵观《伤寒论》少阴病篇， 唯四逆散一方， 而究其组方原则， 后世医家为此争论不休，有学者认为其当属厥阴甚至少阳，更谓其乃“柴胡汤” 之变方[13] 。 而在笔者看来，我们仍当宗原文少阴之理解，方不至偏离仲师原意，因此需牢牢把握“阳气” 在疾病过程中的状态，以及四逆散中各药物对机体的影响，一切则了然于胸，其中柴胡之升散、芍药之内敛、枳实之下气、甘草之调和，共同构成了气机的“升降出入”， 使内郁之阳气得以发散通达， 使气血得以通畅， 精神得以温养， 而寤寐各安其时。 在这个过程中，“调畅气机， 透达郁阳” 方为四逆散的核心治疗原则[14] 。

此外， 随着后世对《伤寒论》 的解读日 渐丰富，加之金元后关于药物归经理论的逐渐形成与完善，对于四逆散形成了以“疏肝解郁” 为核心功效的解读， 在此方面， 刘渡舟先生谓之：“肝藏血而肾藏精，乙癸同源，同为相火寄宿之脏也，疏通厥阴而少阴自调”[12] 。 同时， 在临证中， 阳气之郁闭多系由肝气郁结故也，若气机得以条达则诸症自 除，而由肝气之郁结所产生的各种病理产物亦会影响阳气之通达， 如痰浊、血瘀等，也正因如此，在四逆散的基础之上，针对不同病理产物进行合理地加减， 也为后世诸多经典方剂的诞生提供了重要的理论基础， 如柴胡疏肝散、逍遥散乃至血府逐瘀汤等，均在不寐的临床治疗中得到了广泛的应用。

4  病案举例

国某， 女，40岁，2020年3 月 28日 前来就诊。 患者长期失眠，表现为入睡困难，需口服佐匹克隆方可正常入睡，多梦，易早醒，脑中鸣响，实际睡眠时间约3~4 h， 平素畏寒、肢冷， 自 觉上热下寒，易神疲乏力，头晕、心慌、耳鸣， 颈肩疼痛， 自 觉喉间有痰， 色白质稀， 平素易口 渴而不欲饮水。 纳差， 小便色白， 夜尿较多， 大便频且溏泻。 舌质淡胖， 有齿痕， 苔薄白而滑腻，脉沉细弱。 辨证属少阴病阳虚内寒，当治以温阳散寒兼潜阳入阴。 投以四逆汤合潜阳丹加味， 具体方药如下： 制附子30 g， 干姜15 g， 炙甘草15 g， 砂仁20 g，制龟甲 10 g，党参15 g。 7剂，颗粒剂水冲服，1 d1 剂，1 剂早晚各1 袋。 另外嘱患者清淡饮食， 平素可煎煮生姜、葱白作汤服，适当强度运动。 于2020年4月 4日 复诊， 自 述睡眠较前显著改善， 兼口 服佐匹克隆可熟睡5~6 h，畏寒肢冷、乏力、头晕、心慌、耳鸣等症状显著改善，大便较前成型，仍口舌干燥而不欲饮水，舌脉同前。 遂予上方去党参，并加茯苓15 g，以增加其利水渗湿之功。 7剂颗粒剂口 服， 方法同前。 又于2020年4月 11 日 复诊， 自 述口干症状显著改善， 仍需口 服佐匹克隆方可入睡， 睡眠沉稳， 大便仍偶有稀溏，无其余不适，偶然发现双下肢轻度凹陷性水肿， 查尿常规、肾功能均未见显著异常， 舌象表现同前，脉沉细较前有力。 遂予方药调整，真武汤合潜阳丹加减： 制附子30 g， 茯苓15 g， 生姜15 g， 炒白术10 g，干姜10 g，砂仁15 g，炙甘草10 g，制龟甲 5 g。7剂颗粒剂口 服， 方法同前。 2020年4月 18日 复诊，自 述睡眠仍沉稳，约 6 h以上，大便成形，双下肢水肿消失，舌质淡胖，齿痕减轻，苔薄白稍滑，脉沉细。 因当前仍需口 服佐匹克隆方可正常入睡， 继续予前方14剂巩固后效。

按 患者中年女性， 长期失眠， 其脉沉细而弱，平素神疲乏力 ， 夜间 不得入睡， 正应《伤寒论》 少阴病提纲证：“脉微细，但欲寐。” 且畏寒肢冷，头晕、心慌， 渴而不欲多饮， 小便色白 且夜尿多， 均应少阴 阳虚内寒，不能正常温煦气化的一系列病症表现，故以大剂量制 附子温阳散寒， 较大剂量干姜温阳化饮之时亦可通达经脉， 二者相辅相成； 砂仁与 姜相合， 且佐以龟甲， 取阴中求阳之意， 共奏潜阳纳气之功； 甘草和中益气，并佐党参健脾益气。 阳气得复，而内寒自 去。 因患者服药后仍口 干而不欲饮水， 故改党参为 茯苓， 增强利水渗湿之功， 促使阳气气化， 津液正常输布。 而最终之真武汤合潜阳丹， 由 于患者大便偶尔稀溏，故按照《伤寒论》316条所述：“若下利者，去芍药，加干姜二两。” 效法取之，已获全功。

5  小结

综上所述， 我们以少阴病为切入点， 进而以“阳衰”“阴虚”“阳郁” 为主要病机， 牢牢把握“阳气”在不寐病程中的不同状态，总结出了“阳虚内寒” “阴盛格阳”“阴虚内热”“水热互结”“阳气内郁” 等证候，以及与以上病机相关的衍生证候，几乎涵盖了不寐临床治疗中的大部分证候类型，也正因如此，对于《伤寒论》 少阴病篇的深入探究思考对于不寐的治疗可以提供重要的思路， 也进一步突出了对阴阳的把握在不寐治疗过程中的重要性。