附子应用经验
现代人不学无术,常常拘于表面的现象而不深究其本质原因何在,一见咽痛或便秘或尿赤或牙痛或眼红或脸上长青春痘或失眠或脸红或痔疮发作等征象,就断已或他人说火太大,急于进食清热败火之药或食物,或是因为昨天吃了次火锅,前天喝了点酒,今天吃了点辣椒,明天就口腔溃疡,更是认定上火无疑了,根本不去深究体质之因,也不找找是否是长期的不良生活习惯,所以致商家也一味迎合众人的心理,君不见现如今的药店中琳琅满目的各种中成药有温药的立席之地吗?再观各种饮品或保健品大多也是以“清凉败火”作为广告的切入点或是买点,现在又各处在流行“怕火火,喝王老吉”了,啤酒更是四季不绝。如此这般哪有几个人真有火? 我这里用的桂附理中丸是泉州产的,上个月我的一位患者因为要到泉州去照顾生病的女儿,不能服用汤剂,笔者嘱其就在当地买桂附理中丸接着服用,不想患者跑了多家当地的药店竟买不到,最后只好从本地托人买了寄去。广东及香港一带更有煲汤的习惯,到了夏天大多是以煲凉性食物“去火”为多。加之名利色之诱比比皆是,如此折腾,还有几人不需补火? 我在想这里不少同道中人智商不可不谓不高,研习中医时日不可不谓不长,三七先生在这里反复通过各种比喻说明,其用心不可不谓不切,为何还不能让他们认识到补火的重要性呢?记得我在接触到火神派的理论前少用附子,仅在有明显少阴证时才少量用之。临证时时方与三阳经方用得多,一时的疗效也不错,也正是这一时的疗效或是西医理化检测的暂时改善,才使得自已惑于此而不去深究更深层的医理。事实上不少病症得到暂时的改善,仅是因为病得到压制,症状消了而已,但病根并没有彻底消除,甚则体质还在往不好的方向发展,或是此处症消他处症起了。而患者因为不明医理或是他症又起是在多时以后并不会把他症的出现归罪于前医的用药。如失眠的患者标症是表现为热象,用了清热药物,失眠是可以暂时控制或好转,但服用一段时间的清热药后人是变得昏昏欲睡,却出现了闭经且双眼下出现了黑眼袋,接着患者去找妇科医生就诊了,前医不能持续诊治,自然少有机会明白其中的原由,后医不去细问之前的用药或是问了也不明其中的因果关系,仅局限在自已妇科的认识里处方用药。在目前不少中医院分科日益西化也细的情况下,这种情况太多太多了,即使是有经验的中医也难免因一时有效而沾沾自喜,更不必论出现排病反应时的认识和处理了。还有如果有连续就诊,就目前中医的整体水平,也少有医者能作前后的联系,如儿童感冒发热,医者和患儿之母都急于退热,所以高级的抗菌素或是兼用激素,烧是退了,反复几次后,患儿出现了遗尿之症,又有谁能将此遗尿同用了抗菌素或是激素联系在一起呢?还是那句话,对于火神派如果有不同的看法,请先自已吃吃附子再说,且要吃到中毒才有发言权。或许真到那时候,您又成为火神派的一个成员或是有新的认识了,有如伤寒论叶天士君。
最近在细读三七前辈复泰草堂中的医案,读后很多内容对我启发很大。有几个问题想在此请教三七前辈:1、肉桂的应用在火神派中如吴佩衡应用较多,但在您的医案中大多是用桂枝,罕用肉桂,请问对于二药的区别前辈有何高见。2、适合于应用附子剂的患者,在先生的医案中,应用一段时间后转方较频,细读后先生是在寒邪出阳经或是离开少阴脏病而表现为少阴病经证或是厥阴病经证,如当归四逆汤证或是退至太阴病时而及时选用相应的方剂进行开之或散之或表之等。在郑钦安的医书《服药须知》一节中,郑氏是主张服用回阳药物至胸腹觉热烦燥难安时予一剂滋阴剂,唐老也是如此主张,并提出可以选用黄连阿胶汤。而王正龙则是根据脉象转为沉而无力时转用大剂附子理中汤或小建中汤以固其本(想必其在之前的治疗应是四逆类方持续服用.)。我在临证时应用的体会是只要断为姜附体质,按照伤寒六经辨证不一定必是少阴病,而只要是三阴病,即可选用附子类方提前介入治疗,在治疗的过程中一般少换方与药,仅是药量的逐步叠加至出现“排病反应”后,在出现排病反应后既可不必顾其排病反应表现于何经继续应用原方药,随着继续的治疗排病反应消失。也可仅在排病反应持续不解时,在原方药加用根据六经辨证的方药,如咳嗽剧烈时日较长不愈时,合用麻黄附子细辛汤或是合用小青龙汤或是合用麻黄汤或是合用姜辛味(如真武汤的方后加减法)。总是一个原则是初诊确定的附子类方基本药物不变)。当然或许我在临证时接触的患者大多是以慢性病来就诊的,这可能也是一个原因吧。对于晚辈的一些看法,请三七前辈赐教。 服用回阳药物有时医者与患者易被药物的退病反应或是药物的正性反应所迷惑。记得王正龙在《伤寒论串讲》中提及,只要患者是连续服用回阳药物,那么其出现的所有不适症状(除了附子的中毒症状),都可视为退病反应(大意如此)。并丰趣地举例说,有一患者在服用回阳药物一段时间后打电话给他,告诉正龙说这几天又吐又拉,正龙仅问一句“药有没有停啊”,患者说“没停,老婆跟我急了都没停”,正龙就很有信心地对他“那没事,接着吃吧”。三七先生的医案中在患者服用附子剂一段时间后出现了药物的退病反应,患者在回帖中有不少将之归于受凉感冒或饮食不当,好在三七先生都能识其真面目,并不被患者的一面之辞所惑。我在临证时的体会是服用回阳药物的过程中一般来说患者是很少发生感冒或生病的。即使在相同的环境或气候条件下以前容易旧病复发,只要是连续服用回阳药物,少有发病的。这点在服药的过程中我是有交待患者的,久服药的患者也是深有体会的。但患者在长时间的服药过程中很难按照医者的要求在饮食起居情志等方面严格遵从医嘱,所以也存在着在明显受凉或疲劳或下水或忧郁等等因素之后出现不适的症状,患者会明确地告诉医者这次不是药物的正性反应作用或退病反应,而是“重感冒”或“受凉了”、“胃肠吃坏了”。此时医者也不容易判断何是何非。我的体会是只要患者的体质还末发生逆转或改变,继续服用回阳药物,甚则是之前相同的药物,或是增加药量,患者的诸多不适症状也会改善。
承蒙下问,多谢垂青。所提诸问,作答如下: 1、肉桂向内收,桂枝向外散,方向不同。肾气丸中本用桂枝助生发,后世改为肉桂收敛,与肾气丸本意不同。回阳则宜肉桂,外达则宜桂枝。愚用桂枝多在太阳厥阴,或通升路,或通降路,皆以破阴凝为用,故不宜肉桂。 2、三阴证必用四逆辈破阴回阳,阳回则阴散于表,便当从阳经用药,用何经之药必有经证方证实据可依。病在表而用里药必多曲折,反之亦耳。 3、病从表入里,用扶正散邪药后病气必有出路可征,或从表散,或从下泻,或从上涌,轻病可一发而解,重病需再三而作。轻重不可同日而语。 4、所谓的感冒症状多为太阳经证,病邪一般都是从此被误治引向深入的,用扶正祛邪药后又出现表证,说明内陷之邪复出于表,可从太阳经随证解之。若死守四逆不变,恐有攻表温里两途混淆之嫌。 愚见如此,还望不吝赐教。 如果从临床的角度出发来看待服用回阳药物出现的退病反应,我在临证时大多是对方药不作大的改变,但逐步增加药量,特别是附姜的用量。刚开始时由于病人每次就诊时是开三四剂的中药且已详细告知了服药后可能出现的反应,加之病人对我的信任,所以有的病人在仅服用所开出的一剂中药后即使出现了明显的排病反应,且有的症状是表现为比较明显的太阳少阳经的方证,但患者没有与笔者联系又持续服原来的汤药,随着药物的作用,患者的退病反应很快就缓解了。且有的患者还告诉笔者如是排病反应较剧烈时,如浑身酸痛或畏寒明显咽痛甚,只要增加服药的次数,退病反应消失也快些。如是根据“有是证用是药”的原则,退病反应表现为何经何方证时,就当用相应的方药助之解之。这我赞同,在临证时应用附子类方于虚寒性体质患者出现退病反应时也不时采用此方法。但我在想既然服用回阳药物可以助人体之正气祛邪于外或表或下或上,那为什么在出现太阳少阳或其他非阳明腑证的其他经的症状时不可以继续服用回阳药物让之祛邪于完胜呢?临床经验已经告诉我这个方法是可行的。还有一点体会是如果排病反应持续不解,有时是因为药效不足于祛邪于外,所以在出现排病反应时适时地增加附子或其他主药的剂量或是增加服药的次数是决定排病反应时间长短和彻底与否的一个关键因素。三七前辈在嘱病人服用附子理中丸时是依据经络循行之主时选取相应的时辰服用,且剂量是比较固定的。对于此点我的体会是附子理中丸或桂附理中丸的服用次数和剂量可不必拘泥,总以患者服后腹部(或心下或脐周或少腹)觉得温暖为标准,所以具体的次数和数量,我一般是由患者自已调整,一日二次至六次不等,每次数量由一丸至三丸不定。这也是伏火的另一个引申义吧。当然这也不是我的经验,仲师在理中丸方后云“日服三四,夜二服。腹中末热,益至三四丸”,已有明示。刘渡舟对于此点在其著作中曾提及,且刘老本人在年轻时患病时也有亲身体会。以上所言纯是临证实践所得,还望三七前辈能指点一二,先谢了。
一人有一人之方法,然目的都在取效,以效捷而能持久者为上,效慢而短者下之。每个医人都是在实践中不断摸索,不断改进。先生之守方不变果能效捷而持久,守之不亦宜乎?愚先前亦多一方久用,后受胡希恕先生影响,转为内外接轨,数经并用,临床效用尚可。然亦在摸索,未作定论。比来用药分量亦减,若果能小量取效,又何必浪费药材?然病不为所动,则不得不加量,非必欲大量眩人眼目,实不得已而为之也。果有更善之良策,必当从而师之。还望先生不吝赐教。 附子的应用在临证时最为关键的是在于体质的识别,郑钦安在其医书中所列的辨认阳虚一切症法中的症状,我更愿意将之视为体质识别的要证。至于在阳虚症门中所罗列的诸多症状,我认为是在体质证具备的前提下有可能出现的症状,相对于后者而言前者的症状更肯有普遍性。临证时每位初诊的患者在决定用附子之前,对其体质或阴阳的识别我是很慎之又慎。确定了体质后,具体方证的确定相对要容易些:一是依据吉益南涯的“气血水”三者的关系以确定是否还有血与水的病证或是气虚气滞症;二是根据六经辨证;三是方证和药证。在其后的治疗中最重要的是确定附子的有效量,有效量的确定离不开有效量证的出现。对于大多数适用于附子剂治疗的患者,目前我的初步经验是附子的有效量证是胃肠道反应,也首先出现胃肠道反应。此反应可剧可缓,持续时间可长可短,具体的症状差别也是很大,但不外乎或是腹中肠鸣或是胃中泛酸或是频频矢气或是大便溏薄或是呈现稀水样便或是呕吐或是腹中易饥甚则腹部疼痛等。而且附子的有效量不是一成不变,而是随着病情的变化而作相应的调整。此次的有效量随着治疗的继续至彼次就变成无效量了。所以大多数情况下,附子的量是需要逐步累加的(正龙提及的服用回阳药物至唇舌发麻也是附子的一个有效量指征)。目前在临证时我正在寻找附子体质患者出现的症状和个体因素有哪些可以作为附子不同剂量的指征(先生在问诊单中有关于患者是否长期用过激素和是否大量用过消炎药在我看来也可作为附子应用时有效量的一个指征,即长期应用激素或(和)大量消炎药的患者附子的起始用量就应大些,或者说其出现有效量证的有效量会比较大。不知先生在制定问诊单时设置这两项内容是否有其他含义?)这个附子有效量的不同剂量仅能有个大概的区别,即大中小剂量,以便在初诊时有个不同的选择,不致于在较长时间的治疗过程中逐渐累加后才发现附子的有效量,对于药材是个浪费,对于患者治疗的疗程也会延长。有效量证与有效量的明确对于急重病患者显得尤为重要,这点从吴佩衡和范中林的医案中也可初见端倪。关于附子的证量效关系还有很多内容可以深入研究。事实上,这种关系我是在其他药物的应用上积累了一些经验后,将之转用于附子的,但有待于临证经验的不断累积。目前我认为郑钦安所提出的辨认阳虚一切症法中的内容太过于典型,或者说是阳虚重症才可见到,事实上很多平人也是适用于附子剂或四逆剂,正龙甚由将之当作保健品来看待,我的初步体验认为是有一定道理的。所以附子剂或四逆剂如何拓展其适应证和如何末病(此“病”既可以是西医的理化检查有阳性但患者本人无明显不适症状,也可以是以上二者均正常,但按中医四诊所得非平人者)先防,是一个很值得关注的问题。
继续服药,泛酸自会消失。泛酸对于虚寒体质而言,也是寒化水的一个指征。此点在三七前辈的医案中也可找到答案。 服用姜附类药物出现的反应,笔者将之命名为正性反应作用,与药物副作用相区别。郑钦安在《医理真传》中“用药须知”有谈及,还有正龙有《服用回阳救逆药物可能出现的反应》也是论及姜附类方的正性反应作用。这两篇文章对我启发很大。欲用姜附者一定要细读这两文。事实上,由此推及其他药物,包括养阴或清热解毒药物如龙胆泻肝汤或玉女煎等生地类方也会出现类似的正性反应作用。不明此中原由的医者,往往将正性反应作用当作药物的副作用,或是药不对症而急于改弦易辙,致前面正确的治疗功亏一匮。如果明了了各种体质类型用药后的正性反应作用,医者有信心鼓励患者坚持服用下去,那么体质就有可能发生逆转,所谓的脱胎换骨的目的不有可能实现。而且要达到脱胎换骨的目的一定要付出代价的,此代价即是阵痛,即是药物的正性反应作用。
刚开始时我也有这方面的顾虑。但是随着临证的深入,我发现服用回阳药物后病人的第一感觉是舒服,精力充沛了许多,其次是会出现药物的正性反应作用,这需要医家在刚开始服药前对病人交待清楚,如此病人出现药物的正性反应作用后不致于恐慌。所以对于就诊了三次以上,病人对医者产生了信任感,且有坚持治疗的信心后,我是给病人一张关于服用附子剂的注意事项,包括药物的正性反应作用(此方面的内容参考了正龙的《服用回阳救逆药物可能出现的反应》一文)、附子中毒的症状、解毒之法(正龙是主张用蜜蜂,我补充了淘米水)、姜附体质的健康教育处方(包括饮食、起居、性生活、工作、药物的煎服法等)。一般说来,能够坚持服用药物者,大多是经过多方就诊,屡治不效者,或是经过其他病人介绍过来的,或是医者通过自已的人格魅力,言行举止、对病人阴阳判定的绝对把握通过语言流露让病人对医生产生了信任感。再者阳药如不对症,其弊显于当下,如果药不对症,病人是不会坚持服用的,甚则在街上遇见时是怒目于对的。 临证也遇见病人需要连续服用回阳药物半年以上,但病人不能坚持是因为病人就诊时的主诉症状已缓解,他并不需要改变体质状态。如此医者不必强求。 关于这方面的内容可探讨的太多太多了,我也正在摸索阶段。 服用姜附类药物出现的反应,笔者将之命名为正性反应作用,与药物副作用相区别。郑钦安在《医理真传》中“用药须知”有谈及,还有正龙有《服用回阳救逆药物可能出现的反应》也是论及姜附类方的正性反应作用。这两篇文章对我启发很大。欲用姜附者一定要细读这两文。事实上,由此推及其他药物,包括养阴或清热解毒药物如龙胆泻肝汤或玉女煎等生地类方也会出现类似的正性反应作用。不明此中原由的医者,往往将正性反应作用当作药物的副作用,或是药不对症而急于改弦易辙,致前面正确的治疗功亏一匮。如果明了了各种体质类型用药后的正性反应作用,医者有信心鼓励患者坚持服用下去,那么体质就有可能发生逆转,所谓的脱胎换骨的目的不有可能实现。而且要达到脱胎换骨的目的一定要付出代价的,此代价即是阵痛,即是药物的正性反应作用。
四逆汤的应用就目前而言,王正龙可能是应用得比较有经验的一位。其承继了郑钦安的火神派用姜附的经验,且有一定的创见。目前临床上我用炮附子最大量用至210克,干姜用至150克,大部分效果不错。但部分确属阴寒之体,用了附子一二个月后仍见效不大,所以我才有用生附子的想法,再者还考虑用硫磺,只是苦于没有这方面的药经验所以在此请教众医能够指点一二。至于众医可能怀疑我用大剂量的姜附是否有误,请放心,在辨别阴阳方面我是慎之又慎,应该说没有原则性的错误。 愚以为,附子之用可轻可重。或轻于鸿毛,如李翰卿之少火生气;或重于泰山,如吴佩衡之烈日融冰。定当虚实清楚,切莫少壮混淆。 ----四逆汤原方本用生附子,故甘草量显大,现在无生附子可用,增用炮附之当属通变之法。仲师本法:沉寒径用乌头,辟阴回阳诸四逆辈用生附干姜,桂枝附子、真武、乌梅之类,皆用炮附。可知炮附本有缓用之意。 愚以为炮附小量,实是生气之少火,但必内无寒阻时可用,否则徒生郁热,反被诬为热药伤人。炮附所补之火,要在能藏,随证可以甘草伏之,亦可以麦冬、五味降而助之,俾金收水藏,纳入坎宫。此法从三七生老师处学来。 家母风寒湿痹十数年,繁劳多疾,大便3、4日一行数十年。前月始与汤药调治。初时头如裹,小便不利,寒热不均则嚏作,咳、嚏时遗尿。右尺脉紧,左尺空豁。先与桂枝附子汤加味,得小便利,微嗣欲汗。紧脉渐消、无明显症状后。以芪夏麦味附子菟丝等与服,左尺渐复,右尺沉缓、弦紧交替出现。熟附初用30克,无感觉。渐增到60克,因右尺紧象时有时无,附子一直用在60-90克间,可保持始终舌有麻感,时手足似微麻,活动时则无。如此芪增到90麦冬30克五味10克用量不变,余随脉证加减。近一段内每隔一、二天就出现一种从前得过的病情,重的难受半天,轻的不到一小时就过去,过去之后隔几日有的还会又出现一会,更轻些。出现得较重的都是以前曾很重的病,有的都10多年没犯了,以为早就好了的,吃药间也毫无征兆地就出来一下。在下临证较少,无甚用药体会,以为上述反应附子起的是主要作用,且是以熟附为宜。汇报如上,请先生指教。
对于服用姜附后所出现的正性反应作用大多数病人首先是出现胃肠道反应,且胃肠道反应一般说来先是腹中肠鸣或矢气频频,继则便溏,次数因人而异,或是一次或是多至十余次,时间多见于午夜十二点左右,这与少阴病篇中少阴病的欲解时相吻合。也有的病人服药后出现欲吐不能吐,欲泻有明显便意便又排不出便来,此乃药力与寒邪在相争处于胶着状态,此时当即再服一煎姜附药方对利药力。药物的正性反应作用过会患者会觉得很舒服,但同时又疲倦想睡眠,此时当立即卧床休息以利阳气的恢复,切不可从事体力或烦心劳神之事,否则前功尽弃。还有的病人出现胃口大开此时不可贪食以少量多餐为宜,流质饮食为佳。对于杏林小小家母的治疗建议其看《郑钦安医书阐释》中《服药须知》一节,必有收获。 姜附体质如有便溏次多的症状在就诊时必要注意培土,因“见龙在田”,土对于龙火的潜藏其为紧要,再者脾土乃心肾交通之要道,水火协调之媒。但在临证时可见有二种情况,一是兼见有水肿,一是无水肿之症者,如果是形体不瘦虚胖者,对于兼见有水肿者除用姜附外必重用炒白术,对于无水肿之症者则兼重用炙甘草。大便的转为正常是治疗过程中的标志性症状,代表着其后的治疗的相对顺畅。 正因为中土乃心肾交通的要道和枢纽,所以待出现胃肠道的正性反应作用时,也标志着寒阴之邪得祛后心肾相交之道得到疏通。对于初诊时没有胃肠道症状的姜附体质患者出现胃肠道的正性反应作用时则预示着其后的治疗进入坦途。 当归为温阳五虎将之一,与关公相似,不可小觑。 谢谢三七生前辈的指点。记得小时候住在外公家时,起火做饭是烧木材的,如果把附子比作火种,在下意为当归即是撬火棍。每当火势不旺时,一是因为燃材不足,二是因为燃材排列杂乱,在燃材充足的前提下用撬火棍对燃材稍加调整架起,火力立即恢复旺势。又或者在起火做饭前要对炉子用撬火棍进行清理,然后起火才容起,火力也才旺。当归在阴寒体质之用就好比是撬火棍。 服用姜附类方在阴阳判别正确的前提下关键在于能守方和增量进行持续性的治疗,在此过程中患者和医者都要有足够的耐心等待患者服药后药效作用于人体由量变的累积产生质变。所谓的质变即是出现药物的正性反应作用。药物的正性反应作用可以概括为以下几个方面:一是虚处发病。所谓的“虚处”是指患者在既往的人生旅途过程中曾经在五官九窍或某一脏腑或西医的某一器官曾经出现的疾病的病位。二是要有太阳少阳或阳明三经的症状出现,即是病邪由阴出阳。至于是太阳经还是阳明或是少阳经哪一经出现正性反应作用,则取决于患者先天性的原始体质类型和患者就诊时的当下症状以及在出现正性反应作用之前的具体的症状。如是柴胡体质患者,则从少阳经而解多见,但非必见。因为还有就诊时的主诉症状进入阳经前的症状影响。三是病根较深者最好要有发热的正性反应症状出现才可视为病情发生比较根本性的逆转。
之所以发起此主题,是因为临证时遇见部分姜附体质类型服用一二个月的姜附类方后见效不显,患者虑于经济的考虑难以坚持下去,所以求助网络上的众多同道中人能指点一二。但遗憾的是,本人所需要的在应用生附子与硫磺方面的经验,现在看来中医界的医者用之不多。目前我的看法是对于服用姜附较大剂在辨证无误的前提下药效不显有许多原因。对于医者来说需要注意的是脾土的功能末得恢复。前已言及脾土对于心肾的重要性,这从仲师四逆汤中将炙甘草列于方首,药量且为最大也可窥见其奥。部分初诊时大便溏薄次多的患者在服用姜附类方的过程中如果大便没有得到根本的改善的话,患者服药后的自我感觉是在刚服药后的一个小时左右的时间内觉悟得腹中觉热,但过了时间则恢复原状。虽大剂量的姜附长期服用但火力虽大却不得伏,所以于病情的改变无动于衷。这也可反证脾土对于伏火的重要性。如何解决这个问题,目前我的看法是加大炙甘草的用量,甚则炙甘草的用量可等同或大于附子与干姜的用量。其次是加用炒白术与赤石脂。特别是赤石脂或桃花汤应该是一个不错的选择。第三汤药久服次频,且大剂量的姜附加味方煎后每煎剂的服量不可谓不少,对于脾土本虚的姜附体质患者也是一个要认真对待的问题。所以还可取炙法和丸药缓图法。炙法取其外治不加重脾土的负担,丸药(以桂附理中丸为首选)取其缓治和药效易于停于胃中,也有伏火之意。
记得董廷瑶在《幼科刍言》中有一文是关于“中阳溜经,中阴溜腑”的。其中所言的中阴溜腑即是姜附体质或者是少阴病的寒化症转为阳经的阳明(非阳明病)的一些经验介绍。目前正值进入冬至前的时期。如是姜附体质正在治疗的患者应坚持服药或炙法。至于常人只要不是阳热和生地体质也可炙。这是从三七前辈的医案中得到的经验。我在临证时常对病人形象对说,进入冬季后树木凋零,有的地方还是霜雪覆盖。如是以前要取点燃材就很困难了。现在温补就好比先在大雪封山前准备好足够的木材,以备天气冷时可以取暖。 先生为何只谈味,不谈气,气乃人生之本,无气不生火,一般姜附体质之人大多属于命门火衰之人,如若只补火,不补气,火何以生,火何以续。姜附好比火焰,气好比木炭,气从虚无生,现在有几人可以天人合,药物只是发挥了味的功能,饮食、起居、性生活、情绪、都是药,就是药对证,而患者平时性情于之逆,也是白用功。希望先生从患者的饮食、起居、保健调理。“先天气,后天气,得之者常如醉”阳虚之人先天真阳之气一衰,只要吸收天地、宇宙之清气,才可夺得先天之气均衡,后天之气,就是补足了,只要患者还有很多的情欲,毫费自己的元神,那么,也是无功之补。] 谢谢指点。每个姜附体质经过二三次的就诊,有长期服用姜附类方以期改善体质的患者,我都要给他一张关于姜附体质的注意事项和健康教育处方,其中的内容即是关于先生所言的“气”的调摄。 姜附体质患者不少在就诊时一开口就对医者“火气太大”、“肝火很旺”、“很怕热”,并告知医者平时吃不得一点热物,如油条啊、胡椒粉啊、红酒啊等,患者想当然地认为自已体内的热太重了,医者千万不可随之附和,而应具备一双慧眼认得其真面目。这种情况刘力红在其《思考中医》中有很精采的讨述,无非就是经络堵塞了,但为什么堵了的更深的医理没有进行发挥,事实上,凝滞不通就是寒,所以当此之时非四逆类方无以为功。四逆汤正是通其经脉之用,再试问各位看客,活了二三十岁,准敢说自已的经脉通畅无滞?没有人说话了吧,好,那就是四逆汤证,赶快也去吃吧!我手上的不少患者服用姜附类方后会告诉我现在吃油条不会口腔溃疡了,也不会咽喉疼痛了,现在喝点红酒大便反而更通畅了,痔疮也不发作了,现在吃面条放点胡椒粉鼻腔也不似以前冒火干燥了等等,这无非就是经脉被疏通了现象而已。而学院派或温病派只是在局部的火之标证上纠缠不清,待病人病根已转深或是已变有癌症仍然不知所以然,可悲啊!由此也可来反证服用姜附类方是否经脉通了,是否该停用附子或是减量或是改用它方了。如服用一段时间的附子类方后,如果医者对于患者的脉象或是其他征象不好有个明确的判断,可以建议患者吃点油条或是喝点红酒等,凡是以往吃了或喝了会上火的食饮不妨一试,一试就灵!这比医者通过脉象等征象来判定准确多了。当然此非绝对,有的仅是局部经脉被疏通的表现,而非全部!
理论上说了这么多,三七生在那里反复地耐心地教导启发诸位,可还有那么一些人不能开悟算了吧。我们还是来讨论一些切合临床的问题。服用姜附类方或是四逆汤郑钦安在其医书中是言要服到胸腹发热,心烦难安之时然后给予一付滋阴药以配阳,唐步祺点出是用黄连阿胶汤。我的体会是这种情况临证难得一见。更多的患者服用回阳药到寒邪祛除要尽时就要及时地改用它方。具体用方不一而足当根据具体情况而定。在什么情况下或是见有什么征象时可判定为寒邪祛除要尽呢?不同的年龄不同的体质不同的患者不尽相同,或是整日手足热乎乎的或是夜间心烦难寐或是口干欲饮水或是大便秘结多日未行等等。但这些症状也可能出现在排病反应的过程中所以最关键是还在在于脉象,脉象也非有统一的标准,当是对比于患者之前的脉象然后结合患者的症状等诸多的征象来定夺。何时停用附子改用它方在临证时很重要,因为过犹不及,对于有一些基础性疾病的老年人特别是有一些心脑血管疾病的老年人更要慎之又慎,否则祸不旋踵毕竟阳药的副作用显于当下患者或其家属会直接把此归罪于医者,所以当切记又慎之。便如果把排病反应当作了停用附子改用它方的征象又会前功尽弃,所以希望各位善用附子者能将自已的经验共同分享!
我这里的患者经过两次或三次的复诊后,通过我的判断如果患者是想通过长期服用中药改善体质者,我会将一份服用姜附类方的注意事项交给患者,且会向患者详细说明服用姜附类方治疗的原理,当然一定要用通俗易懂的语言与病人交流。如我会告诉患者以往你或是咽喉部疼痛或是咳嗽或是腹泻了吃了西药或是打了挂针,大多数情况下病好了并不是病真好了而是病被暂进压住了或是转至它外了,这就好比如果有个水沟发臭了,你用土将它填了,当然马上不臭了,但它还在那里,而且一有吹见下雨还发臭而且更臭了,以前的用清热药物或是西药治疗就好比用土给它填了现在我用中药给你治疗是让它发出来,是彻底治本的方法。这就好比我们要把臭水沟给它彻底治理,那么就必须把水沟中的淤泥杂物把它清理出来,在清理的过程中暂时是会变得更臭更脏,便这仅是暂时的,不一会儿一切就彻底清理了。通过这样的解释,患者大多能接受。我还不望告知部分患者出现的反应会很痛苦,这也是筛选患者决心是否坚定的一个方法。
高明的医生首先是治心不是治病,当然是有良好医德的同时又具备高明医术的医者方可为之。五先生,想来你对中医的热忱大家有目共睹,只是为什么你的病人都接受不了排病反应呢?我接手的病人大多能接受,甚则通过我的耐心解释还期待着排病反应的出现。记得十一月份时经治的一个病人服用姜附类方时出现剧烈的排病反应,即腹部剧烈疼痛,腹泻二十余次,当时我在外旅游,联系不上我,但病人知晓这是病发出来的症状,所以坚持没有服用其他的西药,后来腹痛得实在受不了,患者都要打120了,其丈夫鼓励她再坚持,并调了一小碗蜂蜜水喝下后,症状得到慢慢缓解,其后排病反应又出现多次,患者都能接受,当然为医的我每次就诊都对她加以鼓励和解释,随着反应的增加,患者的病情明显缓解。患者接受不了排病反应,说明医者的水平还有待提高或是患者对医生还末产生足够的信任感,这还需要医者通过一些技巧来让患者对医者增强信心。至于什么技巧先不说,拿起茶杯喝口茶吧!
大剂量应用附子原因分析 【摘要】 火神派以善用附子而驰名,其用附子剂量之大,疗效显著,屡起大证、重证,惊世骇俗,被世人称奇。本文从附子的栽培种植,炮制加工、辨证原则、配伍关系、煎煮方法、地域环境六个方面,对大剂量应用附子能够避免毒性的原因进行了分析,为这一现象给予合理的解释。 【概述】 附子属毛莨科多年生草本植物乌头的子根加工品,有毒性,应用不当可导致中毒,轻则头晕、口舌四肢发妈,重则心率失常、呼吸抑制而导致死亡。在古代,乌头之毒用于军队战斗,经乌头浸泡的箭簇可以很快使敌人丧命。现代药理研究显示乌头具有明显的心藏毒性,可导致心律失常,其主要毒性成分为乌头碱及其衍生物,文献报道乌头碱口服0.2mg即可出现毒性反应,3-4 mg即可致人死亡[1]。所以,时人多畏惧其毒性,一般不轻易应用,即使使用也用量很轻,或者避而不用。这一现象与火神派大剂量应用附子形成鲜明对比。附子是中医治病的一员将才,明代张景岳将其与人参、大黄、熟地共同称为药中四维,应用恰当确有起死回生之效。故对大剂量应用附子的原因值得思考,本文从以下七点进行论述。 一、栽培种植对附子毒性的影响 不必深究附子的家庭栽培历史及原因,单从家种附子与野生附子的毒性来看,两者的区别已很明显。 1.1生长时间固定且短: 附子为多年生草本植物,然而,当附子被人工栽培种植后,在受市场经济巨大影响的今天,附子已成为一年生植物,附子的自然生长周期明显缩短。在陕西周至的附子产区看到,九月份挖采附子,将瘦小的附子留作种子,直接埋在挖完附子的地里,等到来年的九月份就可以收获新的附子了,而此母根则作为乌头出售。可见现在市场上的附子生长时间为一年,乌头为两年。可是野生品种就不同了,其具体的生长时间不定,药效自然差异很大。 1.2品种固定单一: 目前家种品种都来源于毛莨科多年生草本植物乌头的侧根。野生乌头的品种非常复杂,但为什么先民们只选择了这一固定的品种,起于何时,是否有国家具体统一规划等问题已不好考证,但从《本草纲目》引《本草图经》的内容可以看出,至少在宋代,附子的种子来源就是固定的。如:颂曰“五者今并出蜀土,都是一种所产,其种出于龙州”。 1.3文献记载家种附子毒性较小: 野生乌头较家种栽培的附子毒性更大,这在历家本草著作中都可以看到记载。如《本草纲目》在乌头条下载:“乌头处处有之,根苗花实并与川乌相同,但此系野生,又无酿造之法,其根外黑内白,皱而枯燥为异尔,然毒则甚也”。 野生附子与家种品种的毒性对比,现代药理研究似乎还是盲点,但仅从家庭栽培的品系和生长时间上看,毒性影响因素已经明显单一了许多。这种品系单一、种植时间固定的附子药用自然要比野生时间不固定、品系繁多、成分更复杂的乌头就更安全。可见,附子的家种栽培使其毒性从植物源头上明显减少了。 二、炮制加工对附子毒性的影响 附子有毒,历代本草都对其进行严格的炮制。目前药材市场上的附子均是经炮制后的制附子,各地方法虽有所不同,但基本环节与原理都类似。现代药理学研究显示:附子毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物,这类双酯型生物碱不稳定,在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱,进一步可水解为胺醇类生物碱,其毒性仅为乌头碱的1/200-1/4000[2]。炮制过程中多次的用水浸泡、漂洗、高温水煮、高热爆炒、或微波加热等可以充分促其水解。因此国家严格的炮制过程已将毒性减小到比较安全的范围了。然而乌头碱及其衍生物不仅是其毒性成分,同时又是产生多种药效的分子基础。炮制品中乌头碱及其衍生物的含量就得保证在一定的安全范围内。目前对其有效成分及炮制方法的研究还没有形成定论,所以附子的炮制就往往是以保证安全为目标。这种结果最终使附子毒性下降,同时药效也微不足道了。可见这是火神派大剂量应用附子的一个主要原因。 三、配伍关系对附子毒性的影响 张仲景可谓是善于用附子的第一人。在《伤寒论》中所用四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤中都用生附子一枚来回阳救逆,汉代附子一枚大约20克左右,剂量之大且不炮制,原因第一是疾病的生理病理状态,第二就是配伍关系。几个组方要么与干姜同用,要么与干姜甘草合用,在不需炮制或久煎的条件下能够达到起死回生之效。可见这种配伍关系的确是保证安全的关键因素之一。而火神派的用药亦是如此,大剂量应用附子的经验,其一久煎,其二多与干姜或甘草同用。而干姜配附子似乎更为普遍。历来有附子无姜不热之说,这一配伍不仅可以减少附子毒性,而且可以增加温阳散寒,回阳救逆的药效。现代毒理研究提示:附子干姜配伍其毒性明显下降。如小鼠的急性毒性实验表明,附姜配伍后小白鼠的半数致死量远远大于单味附子的半数致死量,且差异显著[6]。裴妙荣等利用薄层扫描法对附子单煎,附子、干姜混煎毒性成分含量的变化进行了测定,结果发现共同煎煮后,干姜减少了附子中3种有毒乌头类生物碱的含量,从而其毒性大为降低[3]。甘草有国老之称,可以解百药毒,历来为调和诸药偏性毒性的主药。甘草解附子毒,被用在多个环节,如淡附子炮制即用甘草与附子同煮而达到降低毒性的目的。可见配伍甘草干姜是火神派大剂量应用附子的关键环节。 四、辨证原则对附子毒性的影响 中医治病以辨证论治为原则,应用附子亦是如此。火神派之所以敢于超大剂量应用,就是其能够辨证准确。所谓艺高人胆大,没有准确的把握怎么可能将如此剧毒的附子超大剂量应用。只要辨证属于阳虚阴寒偏盛,寒邪痹阻经络,直犯脏腑等阴寒重症痛证;或寒湿内困胶结不化,痹阻经髓关节,经久难除等寒湿痹证;或大热伤阳耗阴,阴不敛阳,阳气将脱,阴阳离绝之危证,都可以大胆应用。可谓危急重症非大剂猛药所不能胜任。这与那些临危而顾及附子大毒,或怀疑其功效不足者则形成了鲜明的对比。同时反思:相同的人,在不同的生理病理条件下,对附子的毒性反应大有不同。这一现象在日常临床中体会较为深刻,如久患寒湿痹痛的人,大多恶寒喜暖、耐夏不耐冬,而给以姜附鹿茸温补类药物,小剂量几乎没有反应。若要给予常人,不要说姜附同用,就将鹿茸一味口服,都会反应明显,可见生理理病不同条件的差异。张仲景《伤寒论》中附子的应用亦是如此。全书所用附子者20方,生用者均在四逆汤类方中,四逆汤类为治疗阳气衰竭、寒邪内盛、邪入少阴而设,其余方药都取制附子应用。可见在辨证属阳衰阴盛,阳气将竭之际虽生品大毒亦不会顾及。考察火神派病案,其大剂量应用附子者均属重大急危证,没有胜任的大将与足够的士卒如何能够力揽狂澜!所以,附子之所以大剂量应用,就是在辨证准确的基础上有是证,用是药。 五、煎煮方法对附子毒性的影响 前面讲到降低附子毒性的原因时谈到乌头碱作为产生毒性的主要物质,其不耐热,在湿热环境下经加热会水解成毒性较小的成分。炮制环节已用此原理将附子的毒性大大减低,而煎煮过程中火神派亦多要求久煎,如祝味菊、吴佩衡、范中林等用附子时均倡导先煎1-3小时[4],如此附子毒性可进一步降低。但火神派创始人郑钦安则并没有要求先煎。仅此似乎可以看出近现代医家大剂量应用附子时的顾虑。对于久煎的原因,无非是惧其毒性,虽然经过产地及药材加工场的炮制处理,但由于产地不同,加工方法各异,加工过程诸多环节可能存在的不可靠因素,故药典又要求先煎0.5到1小时。而火神派大剂量应用附子时则要求先煎时间更长,其中利弊大小已不是三言两语能够讲清楚,但仅从安全角度讲确是安全多了。然而,在陕西周至久煎后的附子却当食品来用,无论大人小孩都拿着碗当饭吃。当地历来有食服附子的习惯。其所用附子是当地农家自己种植的生附子,洗净与甘草同煮1到3天不等,使其汤液保持微开。这种久煎后的附子用来食用,吃附子肉而喝附子汤,剂量之大,老人小孩都无所顾忌。在周至见到一个姓宋的当地农民,说他家所种附子卖完给自己留一袋足够吃一个冬季,他的小孩不到一岁就开始吃家里煮的附子。宋氏调制方法也有所不同:用高压锅蒸10个小时就可以安全食用了。据说这种附子吃起来像红薯,味略甘苦而香美。陕西周至是附子的产区之一,这里的附子大都被炮制后运往各地药市出售。如此可以看出,久煎是其大剂量应用附子的可靠保证。 六、地域环境对附子毒性的影响 火神派出自四川,创始人郑钦安在四川被誉为郑火神,祝味菊东到上海而沪上有祝附子之称,吴佩衡南下昆明故云南有吴附子之称。广州、广西亦受其影响较大。今年的全国中医经典研讨会在广州中医药大学还对大剂量应用附子展开了学习讨论。如此可以看出,大剂量应用附子地域范围比较局限,主要在南方。而且以四川为中心。如此就需谈到中医因地制宜的治病原则。我国地大物博,五方地理环境迥异,不同地域的人们长期受其自然气候环境的影响,最终形成了不同的体质和生活用药习惯。如《素问异法方宜论》言:“南方者,天地之所长养,阳之所盛处也。其地下,水土弱,雾露之所聚也。其民嗜酸而食胕,故其民皆致理而赤色,其病挛痹,其治宜微针”。此文明确讲述了南方多水湿,阴寒湿邪易困阻经络关节而多痹证。人们喜酸味而食用附子。酸入肝而柔筋缓急,附子大热而胜湿除痹。古“附”于“胕”通,故此处的食胕即是食服附子无疑。四川盆地地势较低,多寒湿之气,为南方地不足之较显著者。附子历代多出自四川,菜食以麻辣辛热为特色。可见南方多湿,附子不仅当药用,而且早有食用习惯。因此在南方大剂量应用附子理当不足为怪,此地域使然。 综上所属,火神派大剂量应用附子确属合情合理,可谓善用附子者。附子乃药中四维,补虚泻实之良将,应用的当确有良效。临床所用剂量大小当以具体的方法和情况而定。
每天学懂一味药,我从药对开始学,先从附子开始吧,资源来自中国中医药信息网还有自己的一部分原创内容。 1 药对名称: 大黄、附子 性味: 大黄:苦、寒。附子:辛甘、热、有毒。 归经: 大黄:归胃、大肠、肝经。附子:归心、脾、胃经。 功效: 大黄:泻热毒,破积滞,行瘀血。附子:回阳补火,散寒除湿。 主治: 1、腹痛便秘,手足厥冷。2、痛经,经闭。 作用分类: 攻下药 配伍机制: 大黄苦寒攻下,荡涤胃肠积滞,泻下逐瘀力强。附子大辛大热,温阳散寒。二药配伍寒温并用,互制互补,互制,攻下无伤阳之弊。互补,能温经散寒,通瘀调经,共下寒实。 用法用量: 大黄:6-9g。附子:6-9g。 临床应用: 大黄:治湿热便秘,谵语发狂,食积痞满,痢疾初期,里急后重,瘀停经闭,癥瘕积聚,时行热疫,暴眼赤痛,吐血,衄血,阳黄,水肿,淋虫,溲赤,痈疡肿毒,疔疮,汤火伤。附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。 药对出处: 大黄配附子,见于《金匮要略》大黄附子汤。 各家论述: 张路玉曰:“大黄附子汤,用细辛佐附子,以攻胁下寒结,即兼大黄之寒导而下之。此圣法昭然,不可思议者也。” 2、药对名称: 茵陈蒿、附子 性味: 茵陈蒿:苦辛、凉。附子:辛甘、热、有毒。 归经: 茵陈蒿:归肝、脾、膀胱经。附子:归心、脾、胃经。 功效: 茵陈蒿:清热利湿。附子:回阳补火,散寒除湿。 主治: 阴黄。 作用分类: 祛湿药 配伍机制: 茵陈蒿清热利湿,专于退黄。附子助阳散寒,长于温肾暖脾。二药配伍,互补为用,攻补兼施,茵陈蒿得附子则阳复湿消,利湿退黄之功明显,而避苦寒伤阳之弊。 用法用量: 茵陈蒿:15-30g。附子:6-9g。 临床应用: 茵陈蒿:治湿热黄疸,小便不利,风痒疮疥。附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。 药对出处: 茵陈蒿配附子,见于《玉机微义》茵陈四逆汤。 各家论述: 《汤液本草》:“……韩祗和、李思训治阴黄用茵陈附子汤,大抵以茵陈为君主,佐以大黄、附子备随其寒也。” 3、药对名称: 附子、肉桂 性味: 附子:辛甘、热、有毒。肉桂、辛甘、热。 归经: 附子:归心、脾、胃经。肉桂:归肾、脾、膀胱经。 功效: 附子:回阳补火,散寒除湿。肉桂:补元气,暖脾胃,除积冷,通血脉。 主治: 1、阳痿、遗精、尿频、遗尿,水肿,白带。2、痛经,胸痹,痹证。 作用分类: 温里药 配伍机制: 二药均善温阳散寒、通经止痛。附子长于回阳救逆,散寒止痛力强。肉桂长于暖下焦而温肾阳,并引火归元以摄无根之火,行气通滞。二药配伍,既有强大的温肾助阳作用,又有很好的温经散寒止痛之功。 用法用量: 附子:3-9g。肉桂:3-9g。 临床应用: 附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。肉桂:治命门火衰,肢冷脉微,亡阳虚脱,腹痛泄泻,寒疝奔豚,腰膝冷痛,经闭百瘕,流注,阴疽,及虚阳浮越,上热下寒。 药对出处: 附子配肉桂,见于《金匮要略》肾气丸。 各家论述: 《名医方论》柯琴:“命门之火,乃水中之阳。……欲暖脾胃之阳,必先温命门之火,此肾气丸纳挂、附与滋阴剂中,是藏心干渊,美厥灵根也。” 4、药对名称: 附子、桂枝 性味: 附子:辛甘、热、有毒。桂枝:辛、甘、温。 归经: 附子:归心、脾、胃经。桂枝:归心、肺,膀胱经。 功效: 附子:回阳补火,散寒除湿。桂枝:发汗解肌,温经通脉。 主治: 1、关节炎、类风湿性关节炎。2、胸痹,痛经。 作用分类: 温里药 配伍机制: 附子通行十二经,逐寒祛湿止痛,通利关节。桂技温经散寒,有横通肢节的特点。二药配伍,可增强温通经脉,散寒止痛功用。 用法用量: 附子:3-9g。桂枝:6-12g。 临床应用: 附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。桂枝:治风寒表证,肩背肢节痠疼,胸痹痰饮,经闭癥瘕。 药对出处: 附子配桂枝,见于《伤寒论》桂枝附子汤。 各家论述: 《绛雪园古方选注》王子接:“桂枝加附子,治外亡阳而内脱液。熟附虽能补阳,终属燥液,四肢难以屈伸,其为液燥,骨属不利矣。仲景以桂枝汤轻杨力薄,必藉附子刚烈之性直走内外,急急温经复阳,使汗不外泄,正以救液也。” 5、药对名称: 附子、细辛 性味: 附子:辛甘、热、有毒。细辛:辛、温。 归经: 附子:归心、脾、胃经。细辛:归肺、肾经。 功效: 附子:回阳补火,散寒除湿。细辛:祛风,散寒,行水,开窍。 主治: 1、阳虚感冒,形寒肢冷,头身疼痛。2、风湿性关节炎。 作用分类: 温里药 配伍机制: 附子长于温散里寒。细辛长于疏散表寒,止痛。二药配伍,表里兼顾,阳复表解,在内之寒附子温之细辛助之;在外之寒细辛疏之附子辅之。加强温阳解表、散寒止痛功效。 用法用量: 附子:6-9g。细辛:3-9g。 临床应用: 附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。细辛:治风冷头痛,鼻渊,齿痛,痰饮咳逆,风湿痹痛。 药对出处: 附子配细辛,见于《伤寒论》麻黄附子细辛汤。 各家论述: 《本草汇言》:“细辛,佐姜、桂能驱脏腑之寒,佐附子能散诸疾之冷。……”李杲:“细辛,治邪在里之表,故仲景少阴证用麻黄附子细辛汤也。” 6、药对名称: 附子、干姜 性味: 附子:辛甘、热、有毒。干姜:辛、热。 归经: 附子:归心、脾、胃经。干姜:归脾、胃、肺经。 功效: 附子:回阳补火,散寒除湿。干姜:温中逐寒,回阳通脉。 主治: 1、阳气虚脱,四肢厥冷,冷汗淋漓。2、脘腹冷痛,呕吐,腹泻。 作用分类: 温里药 配伍机制: 附子独长于回阳救逆,止痛力强,走而不守能通彻内外上下。干姜守而不走,温中回阳。二药配伍,相须并用,使回阳救逆,温中安寒的作用大增。故人云“温经应附子,无干姜不热”。 用法用量: 附子:6-9g。干姜:6-9g。 临床应用: 附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。干姜:治心腹冷痛,吐泻,肢冷脉微,寒饮喘咳,风寒湿痹,阳虚吐、衄、下血。 药对出处: 附子配干姜,见于《伤寒论》四逆场。 各家论述: 《汤液本草》:“附子,入手少阳三焦、命门之剂,浮中沉,无所不至,味辛大热,为阳中之阳,故行而不止,非若干姜止而不行也。非身凉而四肢厥者不可借用,如用之者以其治逆也。” 7、药对名称: 附子、人参 性味: 附子:辛甘、热、有毒。人参:甘微苦、温。 归经: 附子:归心、脾、胃经。人参:归脾、肺经。 功效: 附子:回阳补火,散寒除湿。人参:大补元气,固脱生津,安神。 主治: 1、阳气暴脱,四肢厥逆,冷汗淋漓。2、心力衰竭。 作用分类: 温里药 配伍机制: 附子善温阳散寒,具有回阳救逆作用。人参善补五脏元气,具有益气救脱作用。二药配伍,互补协调,上助心阳,下补肾阳,中益脾阳。附子得人参则回阳而无燥热伤阴之弊,人参得附子则补气而兼温里之功。 用法用量: 附子:6-15g。人参:9-15g。 临床应用: 附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。人参:治劳伤虚损,食少,倦怠,反胃吐食,大便滑泄,虚咳喘促,自汗暴脱,惊悸,健忘,眩晕头痛,阳痿,尿频,消渴,妇女崩漏,小儿慢惊,及久虚不复,一切气血津液不足之证。 药对出处: 附子配人参,见于《正体类要》参附汤。 各家论述: 《伤寒蕴要》:“附子,乃阴证要药,凡伤寒传变三阴及中寒夹阴,虽身大热而脉沉者必用之,或厥冷腹痛,脉沉细,甚者唇青囊缩者,急须用之,有退阴回阳之力,起死回生。……且夹阴伤寒,内外皆阴,阳气顿衰,必须急用人参健脉以益其原,佐以附子,温经散寒,舍此不用,将何以救之。” 8、药对名称: 附子、白术 性味: 附子:辛甘、热、有毒。白术:苦、甘、温。 归经: 附子:归心、脾、胃经。白术:归脾、胃经。 功效: 附子:回阳补火,散寒除湿。白术:补脾,益胃,燥湿,和中。 主治: 1、脘腹冷痛,四肢不温,泄泻。2、风湿性关节炎。 作用分类: 温里药 配伍机制: 附子温肾暖脾,散寒除湿。白术补益脾气,燥湿利湿。二药配伍,互补为用,附子燥热,可助白术除湿,故温阳散寒,健脾除湿之力增强。另外,附子,温经散寒能通行十二经,白术燥湿,合之则还有祛寒湿,通经络之功。 用法用量: 附子:6-12g。白术:9-30g。 临床应用: 附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。白术:治脾胃气弱,不思饮食,倦怠少气,虚胀,泄泻,痰饮,水肿,黄疸,湿痹,小便不利,头晕,自汗,胎气不安。 药对出处: 附子配白术,见于《金匮要略》白术附子汤。 各家论述: 张元素:“附子以白术为佐,乃除寒湿之圣药,湿药少加之引经。” 9、药对名称: 附子、熟地黄 性味: 附子:辛甘、热、有毒。熟地黄:甘、微温。 归经: 附子:归心、脾、胃经。熟地黄:归肝、肾经。 功效: 附子:回阳补火,散寒除湿。熟地黄:滋阴,补血。 主治: 阳痿,遗精,腰膝痠痛,头晕耳鸣。月经量少或经闭。 作用分类: 温里药 配伍机制: 附子温肾助阳,性燥烈。熟地黄补阴养血,性滋腻。附子禀纯阳而主动,走而不守;熟地黄禀纯阴而主静,守而不走。二药一温阳、一补阴,互补协调,阴阳双益。附子可制熟地黄之滋腻,熟地黄可缓附子燥烈。二药合用,补而不腻,行而不散,补阳之中寓以阴配,益阴中寓以阳助。 用法用量: 附子:6-9g。熟地黄:9-15g。 临床应用: 附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。熟地黄:治阴虚血少,腰膝痿软,劳嗽骨蒸,遗精,崩漏,月经不调,消渴,溲数,耳聋,目昏。 药对出处: 附子配熟地黄,见于《金匮要略》肾气丸。 各家论述: 《本草经读》:“仲景用附子之温有二法:杂于苓、芍、甘草中,杂于地黄、泽泻中,如冬日可爱,不虚法也;佐以姜、桂之热,佐以麻、辛之雄,如夏日可畏,救阳之法。……” 10、药对名称: 附子、白芍 性味: 附子:辛甘、热、有毒。白芍:苦、酸、微寒。 归经: 附子:归心、脾、胃经。白芍:归肝、脾经。 功效: 附子:回阳补火,散寒除湿。白芍:养血柔肝,缓急止痛,敛阴收汗。 主治: 1、四肢麻木,关节疼痛。2、痛经。 作用分类: 温里药 配伍机制: 附子温阳散寒,回阳救逆。白芍养血敛阴,缓急止痛,和营柔肝。二药一阳一阴,一寒一热,一收一散,相反相成,附子以温肾之真阳推动脏腑气血,助白芍滋养阴血。白芍酸收敛阴,兼缓附子燥烈,使温阳散寒而不伤阴耗血。附子配白芍,则回阳而益阴、祛寒而止痛。 用法用量: 附子:6-9g。白芍:9-15g。 临床应用: 附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。白芍:治胸腹胁肋疼痛,泻利腹痛,自汗盗汗,阴虚发热,月经不调,崩漏带下。 药对出处: 附子配白芍,见于《伤寒论》附子汤。 各家论述: 《古今名医方论》赵羽皇:“……故脾家得附子,则火能生土,而水有所归矣;肾中的附子,则坎阳鼓动,而水有所摄矣。更得芍药之酸,以收肝而敛阴气,阴平阳秘矣。” 11、药对名称: 附子、甘草 性味: 附子:辛甘、热、有毒。甘草:甘、平。 归经: 附子:归心、脾、胃经。甘草:归脾、胃、肺经。 功效: 附子:回阳补火,散寒除湿。甘草:和中缓急,润肺,解毒,调和诸药。 主治: 1、风湿痹证,骨节疼痛,不得曲伸。2、四肢厥逆,神疲欲寐。 作用分类: 温里药 配伍机制: 附子大辛大热,有毒,走而不守,通行十二经,补肾壮阳,散寒止痛。甘草补脾益气,调和药性。二药配伍,附子得甘草则助阳散寒而不过辛烈,毒性大减;甘草缓急作用更助附子散寒止痛之力。 用法用量: 附子:3-9g。甘草:6-9g 临床应用: 附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。甘草:炙用,治脾胃虚弱,食少,腹痛便溏,劳倦发热,肺痿咳嗽,心悸,惊痫;生用,治咽喉肿痛,消化性溃疡,痈疽疮疡,解药毒及食物中毒。 药对出处: 附子配甘草,见于《金匮要略》甘草附子汤。 各家论述: 《汤液本草》:“附子理中用甘草,恐其僭上也;调胃承气用甘草,恐其速下也;二药用之非和也,皆缓也。” 12、药对名称: 黄芪、附子 性味: 黄芪:甘、微温。附子:辛甘、热、有毒。 归经: 黄芪:归肺、脾经。附子:归心、脾、胃经。 功效: 黄芪:生用:益卫固表,利水消肿,托毒,生肌;炙用:补中益气。附子:回阳补火,散寒除湿。 主治: 1、阳虚汗出不止,四肢不温,畏寒。2、水肿,小便不利。 作用分类: 补气药 配伍机制: 黄芪补肺健脾,实卫固表。附子温心肾之阳,又能温中焦脾阳。黄芪入肺,附子入心,心肺双补,故有益气固表之功。黄芪又入脾,附子入肾,既可温元阳又可温脾阳,脾肾同治,补火生土。 用法用量: 黄芪:9-30g。附子:6-9g。 临床应用: 黄芪:生用:治自汗,盗汗,血痹,浮肿,痈疽不溃或溃久不敛。炙用:治内伤劳倦,脾虚泄泻,脱肛,气虚血脱,崩带,及一切气衰血虚之证。附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。 药对出处: 黄芪配附子,见于《姜春华医论集》实脾汤。 各家论述: 《本草逢源》:“黄芪,能补五脏诸虚,治脉弦自汗,泻阴火,去肺热,无汗则发,有汗则止,入肺而固表虚自汗,入脾而托已溃痈疡。……同桂枝、附子则治卫虚亡阳汗不止,为腠理开阖之总司。” 13、药对名称: 鹿茸、附子 性味: 鹿茸:甘咸、温。附子:辛甘、热、有毒。 归经: 鹿茸:归肝、肾经。附子:归心、脾、胃经。 功效: 鹿茸:壮元阳,补气血,益精髓,强筋骨。附子:回阳补火,散寒除湿。 主治: 1、畏寒肢冷,腰膝痠痛,阳痿遗精,宫寒不孕,久痢,久泻。2、风寒湿痹。 作用分类: 补阳药 配伍机制: 鹿茸壮肾阳,退虚寒,有益精血作用,守而不走,能摄精固阴。附子温阳散寒,止痛,有阳无明,走而不守,有回阳救逆之力。二药配伍,相须互补,壮阳散寒、止痛效力剧增。 用法用量: 鹿茸:2-6g。附子:6-12g。 临床应用: 鹿茸:治虚痨羸瘦,精神倦乏,眩晕,耳聋,目暗,腰膝痠痛,阳痿,滑精,子宫虚冷,崩漏,带下。附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。 药对出处: 鹿茸配附子,见于《世医得效方》茸附汤。 各家论述: 《本经逢原》:“鹿茸功用,专主伤中劳绝,腰痛羸瘦,取其补火助阳,生精益髓,强筋健骨,固精摄便,下元虚人,头眩眼黑,皆宜用之。”《本草备要》:“附子,补肾命火,主风寒湿。” 14、药对名称: 当归、附子 性味: 当归:甘辛、温。附子:辛甘、热、有毒。 归经: 当归:归心、肝、脾经。附子:归心、脾、胃经。 功效: 当归:补血和血,调经止痛,润燥滑肠。附子:回阳补火,散寒除湿。 主治: 1、月经不调,痛经。2、胸痹,心痛。 作用分类: 补血药 配伍机制: 当归补血活血,调经止痛。附子温阳散寒止痛,纯阳无阻之品。二药一补血一散寒,一温经一调经,互补为用,血复阳回,脉肠经调。当归滋润可制附子温燥,附子温通可助当归活血通经。二药配伍,助阳温经、补血活血、散寒止痛效力显著, 用法用量: 当归:10-15g。附子:6-12g。 临床应用: 当归:治月经不调,经闭腹痛,癥瘕积聚,崩漏;血虚头痛,眩晕,痿痹;肠燥便难,赤痢后重;痈疽疮疡,跌打损伤。附子:治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。 药对出处: 当归配附子,见于《简易方论》小温经汤。 各家论述: 《汤液本草》:“当归,入手少阴,以其心主血也;入足太阳,以其脾裹血;入足厥阴,以其肝藏血也。从桂、附、茱萸则热;从大黄、芒硝则寒。” 15、药对名称: 麻黄、附子 性味: 麻黄:辛、微苦、温。附子:辛甘、热、有毒。 归经: 麻黄:归肺、膀胱经。附子:归心、脾、胃经。 功效: 麻黄:发汗,平喘,利水。附子:强心回阳,助阳行水,祛寒止痛。 主治: 1.阳虚感冒。2.阳虚水泛,水寒射肺之气促,喘逆,小便不利,下肢浮肿,脉沉而迟者。3.风寒湿痹,肢体关节疼痛之症。 作用分类: 解表药 配伍机制: 麻黄辛温,发汗解表。附子大辛大热,峻补元阳。二者一攻一补,助阳解表。用于素体阳虚复感风寒之证,可以避免阳虚无力鼓邪外出,或恐汗后更加伤阳。使之汗中有补,汗出不伤正;补中有散,扶正而不碍邪。麻黄还具有宣肺平喘,利水消肿之功,附子具有温肾壮阳,化气行水之力。合而使用,温阳利水消肿之功颇佳。另外,麻黄辛温,宣通经络散外寒;附子辛热,温通经脉祛里寒。相配则温经通脉,助阳散寒。 用法用量: 麻黄:3-9g。附子:3-12g。 临床应用: 本品辛热燥烈,走而不守,能通行十二经。功能峻补下焦之元阳,而逐在里之寒湿。其强心回阳,用治亡阳欲脱,身凉肢冷,大汗淋漓,吐利水止,脉微欲绝者;其温里散寒,助阳化气,用治肾阳衰微,阳萎足冷,腰膝软弱,以及脾肾阳虚,阴寒内盛,心腹冷痛,吐泻转筋,脚气水肿。其逐寒湿,止疼痛,用治风寒湿痹,疼痛麻木。总之,既能追复散失之亡阳,又能资助元阳之不足,与补益药同用,可治一切内伤不足,阳气衰弱之症。 药对出处: 麻黄、附子伍用,出自《伤寒论》麻黄附子细辛汤,麻黄附子甘草汤等方,以治少阴兼表的证治。 各家论述: 二药辛燥,且附子有毒,非阴盛阳衰之证,很少应用本药对。阴虚内热,孕妇忌用。误投火热诸症,则添薪燎原,大非所宜。 注意事项: 附子生用作用峻烈,宜于强心救逆;熟用毒性减弱,宜于助阳散寒。不论生用或熟用,必须久煎(60分钟以上),以减其毒性。 16、药对名称: 附子、花椒 性味: 附子:辛甘、热、有毒。花椒:辛、温、有毒。 归经: 附子:归心、脾、胃经。花椒:归脾、肺、肝、肾、心、心包经。 功效: 附子:强心回阳,助阳行水,祛寒止痛。花椒:散寒燥湿,解毒驱虫。 主治: 1.中焦虚寒之胃脘冷痛,泛吐清水。2.寒邪直中之胃痛暴作。 作用分类: 温里药 配伍机制: 附子、花椒同为辛热之品,有温里散寒之功。附子善入肾经而温阳气,温肾助脾,散寒止痛之力较峻。花椒善走中焦而散寒邪,温中止痛,暖脾止泻作用较强,二药并用,脾肾同治,相辅相助,通阳散寒,温中止痛之力极强。 用法用量: 附子:6g。花椒:6g。 临床应用: 花椒辛辣而温,善散阴冷之气,为健脾胃、解毒驱虫药。故能温中止痛而治脘腹冷痛,下痢腹痛等症。其辛辣麻醉之性,又能驱杀蛔虫而治虫症。煎汤外洗,可用于诸疮肿毒,痔瘘,湿疹瘙痒等。 17、药对名称: 附子、茯苓 性味: 附子:辛甘、热、有毒。茯苓:甘淡、平。 归经: 附子:归心、脾、胃经。茯苓:归心、脾、肺经。 功效: 附子:强心回阳,助阳行水,祛寒止痛。茯苓:渗湿利水,益脾和胃,宁心安神。 主治: 1.脾肾阳虚,水气内停之恶寒脉沉,四肢浮肿,小便不利,或腹痛下痢。2.阳虚寒湿内侵,气血凝滞而见骨节疼痛,恶寒肢冷,脉微而沉。 作用分类: 温里药 配伍机制: 附子与茯苓属相使配对,伍用功效有二:其一,温肾利水,用于阴水证。阴水之证,每因脾肾阳虚,脾虚则水无以运,肾虚则水无以行。附子辛热温肾补火;茯苓甘淡而平,健脾利水。茯苓得附子则补火生土,使水有所归;附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄。其二,温阳散寒,除湿止痛,用于阳虚寒湿身痛证。附子辛热性燥,温通经脉,散寒止痛之力亦佳,茯苓健脾渗湿,附子得茯苓之助又能增强除湿之力。 用法用量: 附子:6-10g。茯苓:9-15g。 药对出处: 附子、茯苓合用,出自《伤寒论》真武汤,附子汤。前者取其温肾健脾利水而治脾肾阳虚,水气内停证;后者取其温阳散寒,除湿止痛而治阳虚寒湿内侵之证。 18、药对名称: 黄连、附子 性味: 黄连:苦、寒。附子:辛甘、热、有毒。 归经: 黄连:归心、肝、胃、大肠经。附子:归心、脾、胃经。 功效: 黄连:泻火,燥湿,解毒,杀虫。附子:强心回阳,助阳行水,祛寒止痛。 主治: 1.寒热互结所致的心下痞满,脘腹痞闷作痛,泄泻不畅,呕恶心烦而兼见阳虚不固,汗多恶寒,肢冷脉弱等症。2.泄泻、痢疾属寒热错杂者。 作用分类: 清热泻火药 配伍机制: 黄连为苦寒泻火解毒之要药。尤长于泻心胃实热,止湿热痢疾。附子辛温燥烈,回阳救逆之力最强,为峻补元阳,温经散寒之要药。二药合用,辛苦相投,一寒一热,有寒热并用,阴阳相济之义。即王旭高所谓:“黄连配附子能交水火于倾刻。” 用法用量: 黄连:6g。附子:6g。先煎。 药对出处: 黄连配附子,出自《伤寒论》附子泻心汤。 各家论述: 此药对,一大热回阳,一至寒清热,乍观似有水火不容之势。而尤在径认为:“按此证,邪热有余,而正阳不足。设治邪而遗正则恶寒益甚,或补阳而遗热则痞满愈增,此方寒热补泻并投互治,诚不得已之苦心,然使无法以制之,鲜不混而无功矣。”然二药用量比例.可视寒热轻重,适当配比。 19、药对名称: 附子、磁石 性味: 附子:辛甘、热、有毒。磁石:辛咸、平。 归经: 附子:归心、脾、胃经。磁石:归肾、肝、肺经。 功效: 附子:强心回阳,助阳行水,祛寒止痛。磁石:潜阳安神,聪耳明目,纳气平喘。 主治: 虚阳上越,而致真寒假热之证。症见:行动气逆,心悸,或咽喉疼痛,色淡红,伴有肢厥、舌质淡白、苔净、脉小迟无力等。 作用分类: 相使药 配伍机制: 附子大辛大热有毒,能回阳救逆、温脾肾、散寒止痛。前人曾言,附子药性刚燥,走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,为温里扶阳要药。磁石辛寒,为重镇安神、益肾纳气、潜阳要药。附子得磁石之使,功擅温肾潜阳,有温下之力,而无热上之弊。 用法用量: 附子:10-30g。磁石:30g。两药均先煎30分钟, 临床应用: 虚阳浮越甚者,加童便、肉桂;阳虚及阴者,加熟地、人参。
附子配伍治六顽疾 浙江省嘉兴市第二医院中医科 附子,始载于《本经》,因附于乌头(母根)而生长,故名附子。其药大辛大热,刚燥善走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火,是温里扶阳的要药。临床应用只要辨证恰切,配伍得当,可治各种病症,尢其对疑难急症、沉寒固疾,屡起捷效。现举例如下: 附子配麻黄治疗肾咳 肾咳,又称肾经咳嗽。证见咳嗽,腰背引痛,甚则咳涎等,是肾受寒邪所所致,治用麻黄附子细辛汤。方中麻黄散寒解表,附子温经助阳,细辛助麻解表、助附温经。麻附相配,一发一补,使表解而无损于阳。如治朱姓老妇,值秋咳嗽30年。近旬咳呕并作,涕泪痰涎俱出,甚至小便失禁,伴形寒,腰背酸痛,苔白,脉弦,诊断为肾咳证。药用附子5g,麻黄3g,旋覆梗10g,代赭石20g,党参15g,制半夏10g,陈皮10g,甘草6g,细辛3g,服10剂后症状消失。 附子配桂枝治更年期综合征 妇女年届40~55岁之间,月经从不正常到绝经,其所表现的生殖生理变化和植物神经系统机能紊乱的症侯群,称为更年期综合征。中医认为肾气渐衰,天癸将竭,冲任虚衰,精血不足,调节阴阳相对平衡的功能失常,出现肾虚症状,治用桂附地黄丸。方中桂枝散寒解表、温通经脉,附子温补脾肾、扶阳散寒。桂附相配,温经散寒,又生肾气。肾以肾气为主,肾得气而土自生。所以肾气丸纳桂附于滋阴药中,意在微微生火,即生肾气。如治王妇患更年期综合征2年,畏寒肢冷,气短懒言,面色晦暗,面浮足肿,大便溏薄,月经紊乱,腰酸,寐劣,舌淡苔白,脉沉细无力。辨证为脾肾阳虚证,治用附子6g,桂枝6g,党参10g,炒白术15g,茯苓15g,山萸肉10g,山药15g,丹皮10g,泽泻10g,生地10g,服药45剂而诸症皆平。 附子配干姜治慢性腹泻 泄泻是以排便次数增多,粪便清稀为特征。引起泄泻的原因很多,有外邪、内伤,有虚证、实证,外邪与湿胜有关,所谓“湿胜则濡泄”。内伤与脾虚有关,所谓“泄泻之本,无不由于脾胃”。若泄泻日久不愈者脾阳虚衰,进而导致脾肾阳虚,常见大便时溏时泻,稍进油腻之物,便大便次数增多,肠鸣纳差,腹中冷痛,形寒肢冷,腰膝酸软,舌淡苔白,脉细弱,治用附子配干姜温肾暖脾,力宏效速,《证治要决》谓“附子无干姜不热”。如治张男患慢性泄泻3年,日行大便3~4次,便后小腹冷痛,必以热毛巾温敷,其痛方缓,舌胖苔白腻,脉沉细。大便常规正常。用附子6g,干姜10g,党参15g,炒白芍15g,乌梅6g,苍术10g,随证加减,调治20多剂而获效。 附子配薏苡仁治阑尾包块 阑尾包块是阑尾坏疽或化脓经抗菌消炎治疗后热退痛止,血象正常。但阑尾形成包块或硬结,体质虚弱,右下腹部稍有隐痛不愈,在恢复过程中其阑尾包块日久难消,用薏苡健脾化湿、导浊下行,配附子药宏力专、直达病所而温里散结。苡附合用,使阳气通、凝浊化,包块自散。若加清热解毒的败酱草,名薏苡附子败酱散,古人专治肠痈证。现代用本方加味治疗慢性阑尾炎、阑尾脓肿、阑尾包块效果较好。如治汪姓患阑尾包块20多天未愈,来中医诊治。证见神疲乏力,右下腹稍隐痛,怕冷,大便通畅,纳可,苔薄白腻,脉细弱。b超提示:右下腹阑尾包块4×3.2cm。治用薏苡20g,附子5g,穿山甲10g,桃仁10g,败酱草15g,赤芍15g,红藤20g,莪术10g,皂角刺10g,牡蛎20g,治疗1月余,复查b超阑尾包块消失。 附子配大黄治慢性肾衰 慢性肾衰的病机非常复杂,其病位在肾脾,由于长期的慢性肾炎未治疗或治疗不彻底而致肾功能不全或衰弱。临床表现为腰酸,乏力,颜面浮肿,纳差,苔薄腻,脉沉细,尿素氮、肌酐、尿酸等指数增高。中医辨证属脾肾阳虚证。用附子温补脾肾,配大黄泻下通便,现代药理研究证明:大黄可使肠道再吸收增加,致合成尿素的原料氨基酸量减少,使血中的必需氨基酸浓度增加,致尿素氮合成体蛋白;可抑制体蛋白分解,致血中尿素氮及肌酐下降,促进肝肾组织合成尿素减少;可促进尿中尿素氮的排泄。因此,附子大黄,寒热并用,温阳降浊,用治慢性肾衰、尿毒症效果显著。如治张姓患慢性肾功能衰竭2年余,头昏,神疲,腰膝酸软,形寒肢冷,双下肢水肿,按之似泥,纳可,苔白腻舌胖,脉沉细。尿蛋白++,尿素氮9.6mmol/l,血肌酐458umol/l,尿酸553umol/l,血压150/90mmhg。证属脾肾阳虚。药用:附子6g,生大黄(后下)15g,黄芪30g,猪苓15g,茯苓15g,泽泻15g,党参15g,蛇舌草30g,生白术15g,汉防己12g,调治3月,水肿消退,余症消失,复查尿蛋白:阴性,肾功能示:尿素氮7.8mmol/l,肌酐126umol/l,尿酸315umol/l,基本控制在正常范围。 附子配白术治肺心衰 肺心病是以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿反复发作所引起肺动脉高压,导致右心室肥厚、扩大而出现右心代偿不全及呼吸衰竭。中医认为其病位在肺,累及于心,病变多端,但与脾肾有关。临床表现为面色灰暗,心悸气喘,不能平卧,四肢清冷,下肢水肿,小便短少,舌质淡胖,口唇紫绀,苔滑腻,脉沉细滑等一派脾肾阳虚证。附子入心脾肾经,温肾阳气,增强心搏,白术补脾利水,附术合用,既能温壮脾肾之阳气以祛水湿,更能增强心脏功能以供血供氧,使心肺功能得以恢复。如治黄姓患慢性肺心病3年,下肢水肿1月余,咳嗽胸闷,心悸气促,动则更甚,小便短少,形寒肢冷,苔白腻,舌胖质瘀紫,唇绀,脉沉细有止歇。药用:附子10g,白术20g,茯苓20g,黄芪30g,丹参20g,白芍10g,陈皮10g,党参20g,桂枝6g等,治疗3周,尿多肿退,咳止气平,诸症向安。
名家附子运用总和 郑钦安附子运用: 桂附干姜,纯是一团烈火,火旺则阴自消,如日烈而片云无。况桂附二物,力能补坎离中之阳,其性刚烈至极,足消僭上之阴气。阴气消尽,太空为之朗廓. 病虽舌见黄苔,无论干黄色、润黄色、老黄色、黑黄色,并未见口渴饮冷,烦躁恶热,便闭等情,切不可便谓火旺热极,当于阳虚真气不上升处理会. 综合郑氏书中阴证的依据,约有以下13点: 1.少神或无神。 2.喜卧懒言,四肢困乏无力,或蜷卧恶寒,两足常冷。 3.不耐劳烦,小劳则汗出。 4.咯痰清稀或呕吐清冷痰涎、清水或清涕自流。 5.语声低弱。 6.唇色青淡或青黑。 7.痛喜揉按。 8.满口津液,不思茶水,间有渴者,即饮也只喜热饮。 9.女子白带清淡而冷,不臭不黏。 10.饮食减少,喜食辛辣煎炒极热之品,冷物全然不受。 11.小便清长,大便通利。 12.面白舌淡,即苔色黄也定多润滑。 13.脉微或浮大而空。 扼要地说,突出在一个“神”字,凡是“起居、动静、言语、脉息、面色,一切无神”,即是阳气虚衰的阴证。 祝味菊附子运用: 附子﹢羚羊角------羚羊角治脑,附子强心,体虚而有脑症状者最宜。古方资寿解语汤有之. 附子﹢石膏------治高热屡效。二药一以制亢制炎而解热,一以强心扶阳而固本。 附子﹢大黄------治阿米巴痢疾其功甚伟. 阿米巴痢疾虽用芍药汤最验,但必须与附子、熟大黄共享,效力方着.以二药治风疹块,尤有特效. 附子﹢小柴胡汤、柴胡桂枝汤------寒热往来与疟疾. 附子﹢柴胡 当归 芍药 三棱 莪术------治疗肝肿大胁肋胀满,可使肝肿逐渐消失。 附子﹢柴胡、控涎丹------治胸膜炎。 附子﹢瓜蒌 薤白------治风湿性心脏病。 附子﹢活磁石 生龙齿 生牡蛎------(一般用附子15g,磁石50g,生龙齿和生牡蛎各用50g),如此温阳与潜阳配伍,可以监制附子辛燥升浮之弊. 治咯血、失眠、心悸、怔忡、遗精、梦交甚验。 附子﹢酸枣仁、朱茯神------取其温阳和营,使温而不燥。具有强心之效力。伤寒及杂病病人的心脏衰弱,无不在处方中重用二药。 《祝味菊先生医案》中附子、制川乌主要应用于以下几方面: 温中达表------卫气源于中焦,中焦虚寒,卫气不达,则表邪留恋,症见发热、苔白、脉虚数或浮缓、浮弦、虚浮等。用附子、磁石、生龙齿温中潜阳,配合麻 黄、桂枝、生姜等,共凑温阳达表之功。●兼咳嗽或咳嗽气逆,加法半夏、细辛、白芥子、杏仁、陈皮等降气化痰饮;●头痛,加羌活、蔓荆子祛风清头目; ●苔腻作呕,或苔黑腻泛恶,为痰湿中阻,加姜半夏、炒六曲、炒枳壳、藿梗等化湿消食,顺气和中;●湿浊蒙窍,神识渐昏,舌黑而润,汗出齐颈,酌加杏仁、大豆卷、炒竹茹、法半夏、带皮茯苓、藿梗、陈皮、生姜等宣畅气机,芳化淡渗。 温解少阳------对于脾肾阳虚,寒湿郁滞少阳,以致少阳枢机不利之中满呕恶、间日寒热、苔白脉细等症,用附子温补脾肾,炒莪术、桂枝、姜半夏、陈皮、大腹皮、生姜、柴胡燥湿散寒,共凑温阳化浊,和解少阳,透达膜原之功。 温调营卫不和------其实是营卫两虚所致,以温补营卫而达到调和营卫的目的。方选黄芪健中汤加减。肺主气,宣卫气,卫气属阳,故用附子、黄芪、桂枝温阳益气,升阳实卫;心主营,营气属阴,故以炒白芍、酸枣仁、朱茯神养心营;营卫源出于中焦,故以炒白术、姜半夏、陈皮健运中州,以资气血生化之源,并使补药 灵动不滞。常用于体质虚寒患者外感病后期的调理。●若病后纳少,脉细缓,加生谷芽、炒六曲、炙鸡内金等和中开胃之品, ●汗多,加重白芍用量; ●夹痰湿,加白芥子、半夏。 温中导滞------寒湿伤中,积滞内停所致的腹痛、下痢病症初期,用制川乌温中散寒,燥湿止痛,配以酒军攻积导滞, 两者配合,成为温中导滞的主药,酌加淡干姜、木香、法半夏、桂枝、大腹皮、苍术、槟榔、吴茱萸、羌活、葛根等以助温中、燥湿、行气、升阳、导滞之力,有时 还佐以炮姜炭涩肠止泻。●滞下好转,减去酒制大黄。待滞下瘥后,转从温补肾而收功,药用附子、肉苁蓉、巴戟天、破故纸、干姜、炒白术等温补脾肾,佐以半 夏、生谷芽、大腹皮调气疏中。 温中化湿------中寒脾弱,水湿内生,下注为带下;溢为浮肿、溲短;中阻为胃痞;浊不降清不升,则为头昏、便 秘。以附子温脾,佐以大腹皮、带皮茯苓、姜半夏、生姜、炒白术、川桂枝、藿梗、西砂壳等通阳顺气,健脾燥湿,芳化淡渗之品,用药颇为灵动。●带下症,加大黄炭、炮姜炭、白鸡冠炭、葫芦巴、桑寄生温肾固涩。 温肾化气------淋病后,肾虚气化失司,会阴胀痛,脉细紧。用温肾化气之法治疗。制川乌既 能温经散寒,又善通利止痛,以之作为主药。肾主二阴,厥阴肝经绕阴器,故配以淫羊草藿、葫芦巴、金铃子、小茴香、橘核温肾暖肝,以助下焦气化,再佐以黑大 豆、车前子、藿梗升清降浊,通利水道。 温养筋骨------肝主筋,肾主骨。肝为罢极之本,肾为作强之官。肝肾亏虚,则筋骨失养。对于肝肾虚寒、筋骨失养的下肢痹痛症,用药以附子、巴戟、淫羊藿、桑寄生、当归、黄芪温肾暖肝助阳为主,佐以桂枝、川牛膝、独活通利下肢经脉,此法偏于温补肝肾阳气,兼能通利经络. 温阳潜阳------●心阳亏虚,阳失潜养,而致失眠,脉细迟,药用附子、炒白术、炮姜温阳健脾,茯神、枣仁、龙齿养心潜阳宁神,并佐以生姜、半夏、生谷芽 和胃以安神,健中州以资气血生化之源。●对于肝肾阳虚,虚阳上并,以致络伤血溢,咯血身热等症,用附子、补骨脂、菟丝子温补肝肾,扶助元阳;黑锡丹、生龙 齿、牡蛎、朱茯神潜敛虚阳;三七、炮姜炭止血;法半夏、苏子、百部、玉蝴蝶肃肺降逆。●虚阳上浮,也可见于阴阳两虚,阴不敛阳,阳虚不潜。心肾水虚,真阳 泄越。用附子、生牡蛎、黑锡丹、生龙齿、朱茯神、破故纸、覆盆子、巴戟天等温肾纳气潜阳的同时,以鸡子黄育阴配阳。 徐小圃附子运用: 徐氏用附子的指征是:神疲、色淡、肢清、脉软、舌润、小便清长、大便溏泄不化,但见一、二症,便放手应用。 治丹痧、湿温等热病身热肢冷------温清并用; 暑热渴饮溺长------温清潜涩兼施; 噤口痢虽涕泪俱无,口渴引饮------亦毋需专事养阴而以附子建功; 盗汗、不寐气阴两虚------寓温阳于育阴中; 走马牙疳腐烂出血,口气秽恶,并兼小便清长------乃胃火炽盛而肾阳不足,寒药中加一味附子一剂即效。 湿温重证------加附子等温药。 陈苏生附子运用: 温阳四法 温潜法------温阳药与潜镇药牡蛎 鳖甲 龟版 磁石等同用,有引火归元、导龙入海的作用。适用于阳浮于上、上盛下虚之类病症 温滋法------是指温阳药与滋阴药如生地、白芍同用。适用阳衰而阴亦不足,证见虚烦懊,失眠怔忡,肢节酸楚者。 温通法------温阳药与通利药同用,临床常用来治疗痰饮诸症。常用附子配伍泽泻、带皮苓、大腹皮,淡渗利水;配苍术、川朴、陈皮,燥湿健脾;配牡蛎、白芥子,消饮散结。 温泄法------即温阳药与解毒泄浊药同用。常用于阳气衰微,秽浊凝聚诸症, 常用附子配伍解毒泄浊药土茯苓、忍冬藤、连翘、白薇。 徐仲才附子运用: 附子与清热药同用------治疗一些急性传染病合并心衰。 脱水见明显阴虚征象,他认为阳亦随之而虚------用附子理中才是治本之策。 支气管扩张见有咳血的病人------ 除面红赤、脉洪大等实热症状明显者外,常在宣肺化痰的同时,配附子以温肾阳,黄芩、茜草之类清肺止血。 高血压病人中脉细、夜尿频数者------表现为“上盛下虚”,用附子温下,常可使“上盛”减轻,此即“引火归原。 慢性荨麻疹------久发不已,症情顽固,具有虚实寒热夹杂的特点,法当寒温补泻并施,重用附子振奋机体抗病能力, 三黄泻火泄浊。 章次公附子运用: 温病如见:面寒黄晦、脉搏细数。面黄神萎,两脉浮数。神气萧然、两脉沈细不鼓指、两脉不整调。脉微欲绝。面容黯淡。必须着力扶正强心,保护阳气顾护阴液。用药则常以附子配生地。 卢铸之附子运用: 人生立命乃心火、肾阳,故只有补火消阴才能却病延年。 卢崇汉附子运用: 中医阴阳学说,它存在阳主阴从的关系。阳气对我们人体生理病理影响。不管是生理上或者病理上,它都有其广泛的影响,它是极其重要的。比如,心没有阳,血就不能正常地运;脾没有阳,水谷就不化;肝没有阳,就不能正常地疏泄,不能正常地藏血;肺没有阳,宣降的功能就会失常,不能正常地宣降;肾没有阳,就可以导致 浊阴凝闭。;阳与阴,就是阴阳的升降之理,卢氏崇尚“阳气宜通”. 阳始终保持在“通”的状态。阳升,阴才能正常地降;阳降,阴才能正常地升。阳气的布运,如果没有阳气的布运,阴阳的升降就不可能。阳气的布运,反过来讲,它是阴阳升降的必备的前提条件。F在疾病的病因、病理方面,卢氏认为,很多疾病的病因病理,都是因为机体的阳气的虚损、郁结,或者邪气伤阳。这样导致的发病。在治疗方面,从治疗的角度来看,卢氏强调扶持和温通阳气是一个极端重要的治疗原则。 “立极之要”,“阴阳之理”,它实际上包含了从自然界到人 体都是以阳为主的,以阴为从的道理在里面。正如我们人体,以及对自然界的天文,气象,历法的认识,以及万物的生长存亡的变化,都决定和依赖于太阳。“人之生存,纯在天地之中。阴阳之立,五行之间。一切动静都随阴阳之机而转。业医者,须识得《内经》说的‘凡阴阳之要,阳秘乃固。’‘阳气者,若天与日,失其 所,则折寿而不彰,故天运当以日光明。’ 它说明了阴阳的虚实、变化的盈缩都随五行变化当中,上、下、内、外,息息相通。从这个人体来讲,一刻都不停息。 我们人体生命有活动,它始终存在着阳主阴从的关系。就是在正常的生理状态下,都是存在着阳主阴从的关系。也就是在阴阳的动态平衡的、阴平阳秘的状态也是以阳为主导的阴阳的动态平衡,以阳为主导的阴平阳秘。从生理和病理上来看,生理活动,它是病理变化的一个基础,因为病理就是生理一种异常状态的反映。 在人体的生理方面,阴阳二者的关系始终应该是阳气占主导地位。而在病理方面,那就是阳气为主导地位的阴阳二者关系遭到破坏了,而引起的脏腑功能失调。 i@0g1\在临证上的阴虚,它的本质仍然是阳的不足。这阴阳二者(阳的不足)关系遭到了破坏,阳气化生阴精的功能受到影响,从而才会出现阴阳这两者协调关系失神,要调整这个失神的状态,仍然不能够脱离重视我们人体阳气的这一根本. 姜桂附,对于阴虚病人,只要配伍适当,不但不禁用,反而还能起到辅助协同的作用。不但它不会伤津耗液,而且它还能够促进津液回生,从而起到阳生阴长的作用. 卢氏提出了“人身立命,在于以火立极;治病立法,在于以火消阴。” 谈到治病立法应当以扶阳为核心。病在阳者,扶阳抑阴;病在阴者,用阳化阴。如果水液、浊阴没有能够得到很好的化解,最容易潴留壅滞于舌表现出来,所以舌往往有齿痕。一旦舌有齿痕,更能够判定它是水湿壅滞的一个铁一的指征。 真武汤法:寒结于下,不能化下焦之阴也。是为寒水阻滞而设。 麻黄附子细辛法:治疗阳气虚,感受外邪者。有极其强大的宣肺散寒,温通肺阳,开窍启闭的功力。用来治疗寒邪困阻肾阳,窒塞清窍而引起的疾病。 戴云波附子运用: 认为凡外入之风寒湿邪气,非用辛温大热之品不能逐之。擅用乌头配合附子、姜、桂、麻黄之类大辛大热之品治疗风寒湿痹证,其疗效显着. 李可附子运用: 阴阳本为一体,阴中有阳,阳中存阴,从生理上看, “少阴之上,热气治之”,热气即元阳也。人之元阳,先天本已不足,后天则更亏易损。故人身之阳有亏而无满。人身之病皆阳气为病也,阳气一处不在,则一处即病,阳气一处有亏,则一处阴凝,多寒湿并至也。故阳气乃人生之本。但阳气易温不宜补,温则阳气通达,补则阳气凝滞。人之一身阳气本为一体,乃一气流行也。 少阴病则阳衰阳亏,太阴病则湿阻饮停,厥阴病则风气不治,多散漫也,故可以乌梅、山萸、五味收之。六气本为一气,六经本为一体。乃真阳氤氲其间,子时发于少阴,出于三阳,故少阴阳旺则一身阳气皆旺,少阴为一身阳气之枢也。三阴阳气皆以赖之,但少阴阳气欲赖太阴阳明之胃气以滋之,欲赖厥阴风气以疏之,少阴阳 衰则六经阳衰,皆可用附子以助之。厥阴风气不疏则阳气滞塞,血脉不行,在经则阴寒凝滞。当归四逆汤之类证发也。三阴之寒凝皆赖厥阴以疏之。脏寒凝滞则赖通脉四逆加吴茱萸、桂心以温之。少阴厥阴同病,阳衰欲散。则一身之气血阴阳皆欲亡。故赖厥阴以收之。在大剂四逆汤基础上,加用乌梅、山茱萸之类。来复汤乃收 厥阴之峻剂也。收厥阴者乃收厥阴之风,使阳气不得散也。疏厥阴乃疏阳气之滞,故阳气不凝也。 太阴乃阳气之助,先天之阳气,非胃气不能滋之。故四逆汤干姜之温中。太阴少阴合病则四逆、理中合用,附子理中是也。三阴本为一体,三阴合病,则四逆、理中、桂萸同用。四逆,救其阳也,理中救其中也,桂萸治其风也,非重剂救阳不可。 破格救心汤--------附子以救少阴之阳,干姜以救太阴之阳,除太阴之湿,亦阳盛而湿化也;山茱萸、龙牡等以敛厥阴欲散之气。
浅析仲景用附子之妙法
附子是临床常用的温里祛寒中药之一,处方用名:附子、生附子、制附子、熟附子、淡附子、黑附片、炮附子。用量用法:3~15克,煎服,宜先煎0.5~1小时,至口尝无麻辣感为度。古今医家用之组方甚多,用法亦然。本文对汉、张仲景用附子之法做一学习与浅析。 医圣张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中用附子的方剂共44方,其在组方、配伍、炮制、剂量、煎煮、服法上颇精,绝妙有效,值得研究。 一、回阳救逆急用生用 如:在《伤寒论》中回阳救逆的代表方剂四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、通脉四逆汤加猪胆汁汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、干姜附子汤,方中均用生附子,附子生用性烈善走发伸阳气,祛散寒邪。如:《伤寒论》第(323)条,“少阴病,脉沉,急温之,益四逆汤”;另有,白通汤方:“葱白四茎、干姜一两、附子一枚(生,去皮,破八片)。示急用生用。 二、热病救逆善用敢用 《伤寒论》第(317)条,”少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之“。这条示”里寒外热“、”……面色赤……或咽痛“乃少阴格阳,真寒假热证候。仲景透过现象看本质用通脉四逆汤救之。为后世医家敢用附子之方剂治热病乃置治疗热病心衰开了先河。昔章次公先生曾指出”仲景是发明治热病心力衰竭的第一人“。 三、应用剂量因人而宜 仲景用附子的计量单位不一,有用”枚“者、”分“者、”两“者。但用”枚“时据多,在汤剂中用一枚时最多,可见为常规剂量,有19首。但在应用时又因人而宜。如《伤寒论》第(20)条”桂枝加附子汤方“、第(22)条”桂枝去芍药加附子汤方“附子用量均用一枚。又如:《金匮要略》”惊悸吐下血胸满淤血病脉证第十六“中的”黄土汤方“附子用三两。又有”四逆汤“方后有解注曰:”强人可大附子一枚“。 四、煎服方法分别各异 仲景在应用附子方剂时,在煎、服方法上不尽一样。在时间上生附子比熟附子煎煮的长一些,附子用量大煎的时间也长。生附子干姜甘草同煎的时间要比单伍干姜短。在”四逆汤“、”茯苓四逆汤“、”通脉四逆汤“、”通脉四逆汤加人参汤“等方剂中都能体现出来。另还有”附子先煎、分煎、散剂再煎“等煎煮方法。在”通脉四逆加猪胆汁汤“、”白通四逆汤加猪胆汁汤“中都能见到。在服法上也不一样,如”附子泻心汤方“中将黄连、大黄、黄芩三味苦寒之品以麻沸汤二升渍之须臾,绞去渣,别煮附子取汁,两者相合与服。又有《金匮要略》”薏苡附子败酱散方“取方寸匕,以水二升,煎减半,顿服。另有”附子粳米汤”以米汤煎服附子用以扶益脾胃虚寒,又能解毒,令人钦服。 五、甘草干姜同煎解毒 仲景多数方剂中附子与甘草干姜配伍用进,仅配甘草方子就有18首,配干姜的方子也不少数。近以发现附子甘草干姜同煎能降低附子的毒性。可见仲景用药配伍之精萃。 总之,仲景用附子之法绝妙,值得我们研究与探讨。
对张仲景用附子的研究 张志民 徐柏英 陈乾明 附子为中医常用药物中极重要之药物。能助汗利尿,治心脏、肾脏病慢性水肿及水样状湿痰等;虚人发热,不能用发表药,但病非解表不能愈者,用附子(或党参)配伍之,即能解决问题。能镇痛,适用于一般虚性寒痛(慢性病)加脐腹冷痛、风湿寒痛(慢性关节炎)等奏效更好。有兴奋刺激作用,轻量用之,能治一般阳虚症(机能衰弱),重量用之,能扶正回阳(强心回苏,救治虚脱)挽生命于垂危之际。能善用之者,无论寒、热、温、清、表、里、补、泻之剂,皆可引用之。如此重要之药物,迄今为止,尚未为现代医药学家加以精制而广泛采用,此中原因,就编者浅见所及,主要有二:一为现代医约学家从附子乌头中提炼所得之成份毒性猛烈,在动物身上作药理实验时,有中毒及死亡等现象,无临床实用价值,又未能结合中医用附子之传统经验继续作深入研究。二为若干中医同道畏附子之瞑眩现象及其药性之辛温,而怕用、避用、少用、不用,以致对附子之特性及运用方法少研究,多隔阂。故附子之研究工作实为迫切需要,急应将中医运用附子之传统经验,作广泛交流及分析总结,提供现代医药学家作深入研究之参考。 中医方书中用附子较早且最灵活者当推张仲景之伤寒论及金匮要略两书。本篇以张仲景用附子之方法为中心,以历代本草记载作补充,从现代学说作参证,对中医用附子之传统经验,作一扼要说分析与归纳,目的在抛砖引玉。 伤寒论中用附子之方有二十方三十七条,金匮中有十一方十六条(内乌头赤石脂丸乌头附子并用,存疑不计。附方有四方四条,加减用附子者伤寒论计四方四条,金匮有二方二条。金匮内之四逆汤,通脉四逆汤,乌梅丸,桂枝附子汤,去桂加白术汤,甘草附子汤等,药数及症状皆与伤寒论同,故不复列入。 金匮中用乌头者有五方六条,附外台乌头汤一方一条。 金匮中用天雄为主方者只一方一条。 (1)炮附子之剂量:仲景用炮附子之剂量,汤剂中以枚计者大黄附子汤,桂枝附子汤,桂枝附子去桂加白术汤,桂技芍药知母汤等方为最重,皆用炮附子三枚。中等量为一枚半至二枚,如附子汤,近效术附汤,甘草附子汤等方。常用量为一枚,如桂枝加附子汤,真武汤,附子粳米汤等方。以“两”计者,黄土汤为最重,用炮附子三两。 丸方中以“两”计者,以乌梅丸最重,用炮附子六两,中等量亦二两至三两,如九痛丸。以枚计者,常用量为一枚,如 宋渡銎瑁ㄝ漩穆笸琛? 散方中以枚计者,薏苡附子散为最重,用大附子十枚炮,轻量如头风靡散,用大者炮一枚。以分计者,最轻量为二分,如薏苡附子败酱散。 根据上述分析并参考章太炎及李士材之古今权量考证而折合今量,炮附子普通用量可用一钱至三钱,近年广州红十字会医院同道用黄土汤合相叶汤治一原发性血小板减少性紫癜症,炮附子及诉艾各用至二两,全身出血症状方始停止(1957二期广东中医)。此说明遇重症,用量当加重。首须辨证准确,如用之无不良反应,亦未见显著效果,可逐渐加重,见到治效为止。所谓“不去倍之,不去十之”是也。反之,如见有不合理想之反应时,当在辨证是否正确及配伍是否得宜上审研之。问题不仅在用量上也。 (2)生附子之剂量:轻重均以枚之大小计之,如干姜附子汤,茯苓四逆汤,四逆汤,四逆加人参汤,白通汤,白通加猪胆汁汤,皆用一枚,为量之轻者。如通脉四逆汤,通脉四逆汤加猪胆汁汤各用生大附子一枚,则用量较重。仲景方中,凡附子量加重则干姜亦加重。 仲景用生大附子一枚,据李时珍云:“一两者极难得”则大者约一两。又曰:“土人云但得半两以上者,皆良”,则生附子一枚约五钱,陆渊雷云(伤寒今释卷一第99页):“今生附子皆用盐渍,饱含水分,一枚约重今秤八钱至一两,大者乃至二两许”,此指饱含水分之重量。四逆亡阳之证,可用生附子一钱至三钱。 乌头之剂量:汤剂常用量为五枚,如乌头汤。重用量如大乌头煎,用大者五枚熬。丸方重用量如赤丸,用乌头二两炮,轻量如乌头赤石脂丸用乌头一分炮(占全方五药总量七分之—)。按乌头之体积大于附子,性亦较附子为烈,仲景用炮附子至三枚止,用生附子亦不过至大者一枚,何以对药性较烈体积较大之乌头反可用至大者五枚(千余乌头汤用一两)?此点须细阅仲景在方后煮法服法说明,极其重要。如乌头汤,仲景说明,川乌五枚,咀。以密二升,煎取一升,即出乌头。另将其他四药咀,以水三升,煮取一升,去渣,再和乌头煎出之蜜一升,再煎之。非用乌头五枚直接煎汤饮服,乃用乌头煎蜜,和诸药汁再煎者。如此,其毒性已被蜜中和,如用乌头五枚直接煎汤饮服者,预后必极恶劣。大乌头煎之煮法,说明更为详尽,“大者五枚,熬去应不咀,以水三升,煎取一升,去渣,内蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人服五合,不差,明日更服,不可日再服”。其煮法特点为:①熬,②不咀(即不切碎之义),③先水煮去渣,再加蜜煮。我们以为此种煮法与用量有密切关系,否则易产生不良反应。 天雄之剂量:天雄散用天雄三两炮,无他方可衡量比较。 仲景用附子之适应症可归纳为炮用及生用两部分。 (甲)炮附子之适应症: (1)身体骨节疼痛“身体痛,骨节痛。四肢沉重疼痛。身体疼烦,不能自转侧。骨节疼痛,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,或身微肿,脚气上入。诸肢节疼痛,脚肿如脱”。 (2)颈项或四肢拘急:“颈项强。四肢微急难以屈伸。内拘急。虚劳腰痛,少腹拘急。少腹不仁”。 (3)恶风恶寒:“背恶寒。做恶寒。先有寒。恶风。恶民不欲去衣”。 (4)胸肋下及腹或满或痛:“胎胀,少腹如扇。腹满。腹中痛。腹中寒气,雷鸣切痛。九种心痛,流注心胸痛。肋下偏痛。胸痹缓急。自下利”。 (5)肾寒停饮,小便多或不利:“小便不利,有水气。妇人转胞,不得溺,烦热不得卧,而反倚息。短气微饮。冷冲上气。男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗”。 (6)漏汗:“发汗遂漏不止”。 (7)头眩、身瞤:“头风,重眩、苦极。头眩,身瞤动、振振欲僻地”。 (8)少阴脉:“脉沉弦,紧弦。脉浮虚而涩。脉沉迟”。 (9)其他:“下血。落马坠车血疾。肠痈。噎”。 (乙)生附子之适应症: (1)戴阳(下虚上盛):“下利、脉沉迟、面少赤,微热、面戴阳”。 (2)里寒外热:“下利清穀,里寒外热,厥逆脉微欲绝,不恶寒,面色赤”。“表热里寒,下利清穀”。“大汗出,下利清穀,内寒外热,脉微欲绝”。“下利清穀,里寒外热,汗出而厥”。 (3)大汗出:“大汗出,热不去。汗出而厥”。“大汗大下利而厥冷”。 (4)下利清穀:‘续得下利,清穀不止。”“下利清穀,脉浮而迟。”“下利腹胀满。大下利。利不止”。 (5)身体疼痛拘急:“内拘急、四肢疼。四肢拘急。四肢拘急不解”。 (6)厥逆:“厥冷。见厥脉弱。手足厥逆、脉微欲绝”。 (7)少阴脉:“脉沉,脉弱。脉沉微。脉微欲绝。脉微。无脉。脉浮而迟”。 乌头之适应症:①历节不可屈伸疼痛:“脚气疼痛,不可屈伸。身疼痛,手足不仁。拘急不得转侧”。②寒疝,腹中绞痛,发作有时,使人阴缩:“腹痛,遶脐痛,若发则白津出。腹中痛”。③心痛彻背,背痛彻心。④寒气厥逆:“厥冷。手足厥逆。手足厥冷,恶寒不欲食”。⑤脉沉弦而紧。 天雄之适应症:①失精萝交:少腹弦急,阴头寒,目眩发落,清穀亡血”。②脉极虚芤迟,或诸芤动微紧。 药征分析附子、乌头、天雄之适应症曰:“主逐水也。故能治恶寒,身体四肢及骨节疼痛,或沉重,或不仁,或厥冷,而旁治腹痛、失精、下利”不分“炮用”、“生用”,较为简混。 从上述的适应症中,可以看出仲景用附子的效用,主要为强心及医治全身机能衰竭之虚脱症,或心脏及身体某一部分见衰弱症状者;祛风湿镇痛;治慢性下利;助汗利尿等。作急救虚脱用者,宜生附子;作强心及局部衰弱症状用者,宜炮附子轻剂;作镇痛用者宜炮附子重剂。兹分述如下: (1)救治虚脱: 如四逆汤、锻苓四逆汤、四逆加人参汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、干姜附子汤等各方证,皆见大汗、大吐、大下、手足厥冷、躁烦、脉微欲绝等症状。此等症状在中医古书读之“亡阳”,在现代学说谓之“虚脱”,乃心脏衰竭及肠胃机能衰竭之全身衰竭症状。以上八方,均以生附子为君,轻者一枚,重者用大者一枚。 (2)治心脏或身体某一部分见衰弱症状者: 如桂枝加附子汤证为“发汗遂漏不止,恶风,四肢微急,难以屈伸”;附子汤证为“口中和,背恶寒”;芍药甘草附子汤证为“发汗病不解,反恶寒者,虚故也”;真武汤证为“……腹痛……自下利”。此等症状乃或由心脏衰弱体温降低而恶寒,或由肠胃机能衰弱而下利……等等,中医古书谓之“阳虚”。以上治“阳虚”各方,仲景多用炮附子一枚。 (3)祛风湿镇痛: 如大黄附子汤治“肋下偏痛”;桂枝附子汤治“风湿、身体疼烦,不能自转侧”;桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛,脚肿加脱”;九痛丸治“九种心痛,连年积冷……”;甘草附子汤治“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛……”等。此种疼痛,或由风湿所致,或由寒湿所致,上述各方皆重用炮附子为主,或二枚或三枚。 (4)助汗利尿: 如金匮肾气丸治“虚劳腰痛、少腹拘急、小便不利者”;崔氏八味丸治“脚气上入,少腹不仁”指腹胀、(心肾虚弱之水肿)。附子能强心,故能动汗利尿,故亦能治脚气及肿胀。 仲景用附子之效用主要在于强心,振奋神经、镇痛、助汗利尿等。因之其配伍药亦服从上述目的而应用。如病者邪已去,元气亦虚,则须与干姜人参等温补剂配伍。如病邪未去,正气已衰,则当审其去病之道应用何法,或与汗剂相伍,或与下剂相伍,或与利水剂相伍。兹分述如下: (1)生附子与温热药干姜相伍: 仲景用生附子共八方。其共有症状为心脏衰竭(少阴病),或兼严重之肠胃虚寒症状(太阴病),或兼痰饮,或兼严重之失水失血症状(亡阴),虽各有不同之兼症,然八方中用生附子者均配伍干姜。均不外加强附子强心固脱之力。本草纲目引起赵嗣真之言曰:“生附配干姜,补中有发”。 仲景用药特点之一,为非用药物直接消除疾病中某一个或数个症状,乃用药物刺激人体某种生理机能之产生或加强,使其能抑制某一个或数个症状最后使之消除,而达到助正祛病之目的。例如:见大汗出,热不去穀内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者等四逆汤证时,仲景不用麻黄根及节穀或类似近世惯用之止汗药加糯稻根浮小麦等以止汗,亦不用诃黎勒罂粟壳等药以止利,乃用附子干姜借振奋循环系统之机能,间接的使大汗厥道,下利等症状减轻或消除,达到扶正祛病之目的。此二种用药方法,后者间接的调节机能治法,较之前者直接的对症疗法,更有扶正祛病之长处。此亦为仲景用附子之主要原则。 (2)附子与扶正补益相伍: 中医释人体内机能衰弱者为“阳虚”,倘病人体气衰竭两症兼有者,当以温阳回阳药与补益扶正药并用。仲景遇此等症候,即用附子与人参相伍。如四逆加人参汤证“恶寒脉微而复利,利止亡血也,……”,恶寒而利是亡阳,亡血是七阴,方内有姜附回阳以治恶寒而利,有人参甘草,以扶正安中,其病可愈。其余如附子汤、茯苓四逆汤用生附子与人参相伍;乌梅丸、九痛丸、竹叶汤等方用炮附子与人参相伍,其义均同。 (3)生附子与猪胆汁或人尿等寒药相伍: 白通加猪胆汁汤及通脉四逆加猪胆汁汤治“少阴病下利脉微”及“吐已下断,……脉微欲绝者”,均用生附子与猪胆汁或人尿相伍。时珍曰:“凡用乌头附子药,并宜冷服者,热因寒用也。盖阴寒在下(按:即下部血液及体温不足),虚阳上浮(按:即心脏衰弱,气血奔集于上部,呈虚性兴奋之像),治之以寒,则阴气益甚而病增,治之以热,则拒格而不纳热药。冷饮下咽之后,冷体既消,热性便发,而病气遂愈。不违其情,而致大益,此反治之妙也”。按姜附辛热,人尿碱寒,滋阴降火甚速 (本草纲目引震亨言),貌胆汁苦寒,清心脏,凉肝脾(本草纲目时珍言),所以仲景用猪胆汁或人尿与附子干姜相伍之意义,即李时珍所谓“凡用乌附药并宜冷服者”之义。此种解说,诚不能令人满意。但中医本此等理论作临床实践之指导,而治病多效。 (4)附子与解表发散药相伍: 病在表,当发汗而解。如兼见少阴症者,须兼用附子,使发汗与强心之力共施。此乃仲景用药重要法则之一。代表此种治法之方剂如麻黄附子细辛汤,治‘少阴病脉沉反发热者”,仲景以此方教后人对心脏衰弱兼须发汗者之用药方法。此外如桂甘姜枣麻附辛汤,用附子助麻桂发汗逐水气;越婢加术汤加附子治“里水,一身面目黄肿、小便自利”而兼见恶风者,均取其强心之作用。竹叶汤用附子以顾“产后中风”,助竹叶葛根防风,以奏解表之功,是汗补兼施之另一变法。白通汤、白通加猪胆汁汤及通脉四逆汤,加葱白或葱为姜附之使药,以达强心通脉之目的。 伤寒论所用解表之药主要为麻黄、桂枝、葛根、柴胡,次之为葱白、升麻。仲景在虚证发汗之剂中用麻桂葱白与附子相伍者为多,而不见用柴胡、升麻等与附子相伍。葛根则在竹叶汤中一用之。 仲景用桂枝与附子相伍之方有八方,其适应症中同见风湿相搏、骨节疼烦掣痛者,为桂枝附子汤;桂枝附子去桂加白术汤,甘草附子汤及桂枝芍药知母汤等四方。其余四方:桂甘姜枣麻附辛汤上节已言之;桂枝加附子汤及桂枝去芍加附子汤,乃桂枝汤证见阳虚伍以附子之法;肾气丸中用桂枝茯苓伍附子者,主要是起强壮作用。 (5)附子与下剂大黄等药相伍: 仲景用附子与下剂相伍有两种主要意义:一种用在虚症实症并见者,在下剂中加附子以顾其虚;一种为寒结宜用温药下之。前者如附子泻心汤之用药法,方内附子与大黄、黄芩、黄连并用以治心下痞(实)而复恶寒汗出(虚)者。后者如大黄附子汤治肋下偏痛,寒气凝结,如不用附子而只用大黄下之,其病不去。千金九痛丸中炮附子与巴豆并用,其义相同。 附子泻心汤中之附子,须“别煮取汁”,大黄、黄芩、黄连三药用沸汤渍之,两汁相和,饮服。此种煮法之用意除“热因寒用”即热药冷服的解说有相似之处外,尚有另一种意义,即取其“寒温异气,生熟异性,药虽同行,功则各奏”之义。很可能“心下痞”乃是胃炎,故用芩、连、大黄;“恶寒汗出”乃心脏衰弱,故用附子。两汁分别煮者,恐是防两种药效因同煮而有所变化乎? (6)附子与茯苓等利水药相伍: 如茯苓四逆汤(生附子),附子汤,真武汤,括蒌瞿麦丸,八味肾气丸(以上均用炮附子)等方,均与茯苓等利水药相伍以逐虚寒之水饮者。 附子之主要配伍法则约如上述,其余随症加减者,不予细述。 仲景用附子之方法,不仅应在生用炮用及配伍上加以研究,即在剂量及煎法上亦应加以重视。否则,粗施滥投,确将动即得咎。我们认为:附子不主治呕吐,故仲景在真武汤方后指出:“……若呕者去附子加生姜……”。其呕吐而用附子之方并非附子之效,如伤寒论第322条“……干呕……”同书第375条“呕而脉弱……”等证用四逆汤,其力在干姜;金匮第132条之“……呕吐”用附子粳米汤,其力在半夏;桂枝芍药知母汤之“……温温欲吐”,其力在知母。故附子不主治呕吐。 乌头之效用及其配伍: 仲景用乌头之效用,大概与炮附子重用者相似。主治风寒湿痹,内外风痛。但乌头温阳散寒镇痛之力猛,故其适应症较炮附子之适应症为重。其与他药配伍之作用为:历节不可屈伸,疼痛而见表症之重者,配麻黄,如乌头汤;见表证轻者,配桂枝,如乌头桂枝汤;若寒疝里急,辄以单味乌头治之,如金匮大乌头煎。 用乌头亦有生熬二法,凡用生乌头必配白蜜,其目的,或为减轻其副作用,使其作用能发挥而反应能减少。熬乌头可不与白蜜配伍,熬乌头犹炮附子之可减低其毒性,但大乌关煎方中云“乌头熬去皮’,亦配白蜜,除能制其毒性外,知有缓和剧痛之效。乌头挂枝汤亦用白蜜,方后注云:“其知者如醉状,得吐者为中病”。“如醉状”乃是因乌头的作用而起的瞑眩现象,单用生乌头内服,仲景无此例。外台乌头汤却乌头桂枝汤穀用生乌头而不配蜜,殊属不妥,当从乌头桂枝汤及乌头汤法,用蜜为妥。 天雄之效用及其配伍: 仲景用天雄者,天雄惟散一方,未言所主何病,但附于桂枝龙骨牡蛎汤后。外台载范汪疗“男子虚失精”用三物天雄散,文仲亦同。本经言天雄“……强筋骨,轻身健行”。别录言“……强志,令人武勇,力作不倦”。李时珍在本草纲目附方中,亦指出“男子失精用天雄散”。根据以上各说,可知天雄补肾气当较附子为优。作者以为凡肾气衰惫之症,如金匮第82条“男子面色薄者……卒喘悸……”。第83条“……短气里急,小便不利,面色白,……”。第84条“……手足烦……阴寒精自出,酸削不能行”。第85条“……精气清冷”。皆宜天雄散治之。 关于附子、乌头、天雄之禁忌,伤寒、金匮两书无明文论述。从上述用附子、乌头、天雄之适应症观之,多数为虚、寒、衰弱之症,故凡不见此等病症者,非必须用之。反之,凡仅见阳症、热症(急性炎症,急性热病,机能亢进之症状),均切忌施用。 徐之才谓:附子畏蜈蚣、防风、黑豆、甘草、人参、黄耆。按此六药,蜈蚣、黑豆两药何以为附子所畏,其理待究。至人参、黄耆、甘草、防风,仲景均在一方中与附子或乌头同用,作者亦均曾在一方中同用之,无他故,故徐说是否可靠,大可怀疑。徐子才又谓:乌头反半夏、括蒌、贝母、白芨、白蔹等五药,此五药与乌头同服,后果如何。值得做动物实验(金匮赤丸方中乌头与半夏并用)。 附子及乌头之中毒,可分误用及用量过重以致中毒两方面言之。 误用附子、乌头又可分辨证错误及配伍失宜两方面言之。蛂蛂 (1)论辨证错误,误用附子、乌头所产生之损害。附子之适应症,主要为:虚脱、心脏衰弱、慢性神经痛、慢性风湿关节痛、慢性下利,肠疝痛及阴性之疮疡等,故凡非属此等病症,不可用附子。反之,病症属阳性、热性者,误用附子,其后果必极恶劣。尤其逢阳极似阴或大实有赢羸者,如不详细辨审,极易混误。 例如”饮食入口则吐、心中温温欲吐,复不能吐、手足寒、脉弦迟”属胸中实之瓜蒂散证,误作“膈上有寒饮“之四逆汤证治;或如“伤寒、脉滑而厥、里有热”、“中暑昏厥”、“厥深热亦深”之白虎汤症,误作四肢逆冷之四逆汤证治;或如“伤寒、无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒”之白虎加人参汤证,误作“少阴病、口中和、背恶寒”之附子汤证治;或如“目中不了了,睛不和、无表里证、大便难、身微热、此为实,急下之”的大承气汤证,误作阴虚之便秘及阳虚之头晕目眩症治;或如“少阴病、自利清水、色纯青、心下痛、口干燥”之大承气汤证,误作“腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利”之真武汤证治;或如“下利欲饮水,以有热故也”:“脉数而渴、下利便脓血”之白头翁汤证,误作“自利而渴者属少阴”“少阴病、下利便脓血”之桃花汤证或黄土汤证治;上述各证均颇相类似,极易误治。如误投附子,自必险象环生,后果堪虞。 (2)配伍不当:如有正气衰惫,附子必须与补益复健药相伍;有阴盛格阳于外,单用附子不受,须用人尿猪胆汁反佐以取之;有表寒里虚,附子须与解表药并用;有虚实夹杂,附子须与下剂或清剂并用;类如此种病症,可以用附子,但必须与适宜之配伍药同用,否则,亦可能产生种种不良后果。 (3)理论上言之,凡辨证准确穀配伍得宜,因用量过重而产生不良反应者,是为附子中毒之结果。中川成章氏说:“用之其病须臾而增剧,发头痛,眩晕、或身体不仁,或发热、上逆、呕吐等证者,则为中毒也,当速止 附子”。又“久服附子,有患眼病者,宜速止附子。不然,则致后有失明者”。 解救附子、乌头中毒之方法:仲景书仅谓“知犯何逆,随证治之”,历代文献亦少明文论述。现代医药学家从附子、乌头中所提得之乌头硷,用0.2毫克口服。即产生全身刺麻、呕吐、泄泻、休克等症状,用6毫克则致人死亡,在动物中乌头硷毒时,阿托品有解毒作用。中医用附子、乌头,一般仅用少于10克之生药煎服,所以内服之成份及含量当与现代医药家精制所得之成份及含量有所不同,故中医文献所称附子、乌头中毒的症象与现代医 药学家所言附子、乌头中毒之现象不尽相同。就同道中经验交流及各文献中参考所得,解救附子、乌头中毒之方法及所用之药物,多数为清凉解毒、利尿,解热、解烦闷懊20之药剂,如犀角、黄连、绿豆、黑豆、人尿、甘草等。此等药物所能解救之附子、乌头中毒之症状,大多数乃指误用附子、乌头所产生之热性反应症状而言,如目赤,面红,鼻衄,唇齿舌干裂出血,烦躁、谵狂,便秘、尿赤热痛等等。 以上乃论仲景用附子、乌头、天雄之用法。兹试与后世医家及近代医药学家之附子用法,作一比较研究。本草纲目所载历代医家论附子之治效可归纳如下: (一)救亡阳。 如李时珍曰:“痰厥气厥、暴泻脱阳”,此与仲景用四逆汤等方治“下利清穀、厥逆脉微欲绝”之用法同。仲景立四逆汤等方,内皆用生附子,治大汗、大吐、大下等亡阳各症,并反复举例,论述极详。本草纲目中指出附子能救亡阳者仅时珍一人,此说明后世医家对生附子之主要治效尚欠足够之认识。 (二)治阳虚。 如别录曰:“下痢赤白”;张元素曰:“补下焦之阳虚”;李时珍曰;“小儿慢惊”;此与仲景桂枝加附子汤、真武汤等用附子法同。 (三)治风湿痹,逐寒镇痛。 如本经曰:“风寒欬逆邪气,寒湿踒躄,拘攣膝痛,不能行步”;别录曰:“腰脊风寒、脚气冷弱、心腹冷痛”;张元素曰:“温暖脾胃,除脾湿肾寒”;李杲曰:“除脏腑沉寒,湿淫腹痛,胃寒蚘动”;李时珍曰:“治阴毒寒疝,中寒中风,风湿麻痹,肿满,脚气,头风,肾厥头痛”;只上用法,与仲景大黄附子汤治“肋下偏痛”,桂枝附子汤治“风湿、身体疼烦,不能自转侧”,桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛、脚肿如脱”,九痛丸治“九种心痛、连年积冷”等用附子法同。 (四)治症坚积聚,疮疽。 如本经曰:“破症坚积聚血瘕,金疮”;李时珍曰:“痈疽不敛,久漏冷疮”;此与仲景薏苡附子败酱散治肠痈,黄土汤治远血等用附子法同。 (五)温补益阳。 如别录曰:“温中强阴,坚肌骨”;王好古曰:‘督脉为病,脊强而厥”;此与仲景肾气丸治“虚劳腰痛”用附子法同。 从上各点,说明后世医家对附子之主要用法与仲景之用法同。又下为后世医家之发明,仲景书所未载者。 (六)其他。 如李时珍曰;合葱涕塞耳聋;肘后方用生附子为未,葱涕和,灌耳中,治聤耳脓血:本草拾遗用附子蜜炙,含喉中,治喉痹肿塞;普济方用附子灰及枯礬末,搽风虫牙痛;张文仲备急方用附子赤皮末,着眼眦中,治眼暴赤肿等。 本草纲目中附子、乌头等之炮制法颇复杂,有研究之价值。 后世用乌头、天雄之用法,大致与仲景之用法同(略)。 现代医药学家,分析附子、乌头、天雄的结果,知其主成份有三类:乌头硷(Aconitine)C34H47OllN及淀粉、脂肪、树脂杂质等。所含乌头硷之总量不等,因植物品种之不同而差异,大概在2-5%之间。能溶于水及酒精。第一种乌头硷毒性最烈,其结晶体3-4/1000克能致人于死。其药理类似一般麻醉剂,少量为兴奋,大量则麻痹。第二种名乌头次硷,毒性较低。第三种名乌头原硷,为乌头硷加水分解后之最终产物,味苦无毒性。现在医药学家以乌头硷之物理性质不稳定,且为剧,未作药用研究,故谈不上研究治效问题。有论述之者,无非用现代医学术语对中医传统治效加以解释而已。 附子为中医常用药物中极重要之药物,有显著的药效。张仲景之伤寒、金匮两书对用附子之适应症、用法、规律、配伍、用量及煮法、服法等有灵活运用之举例及明细之说明,历代医家除证实仲景之用法及治效外,复有所补充与发明。希望现代医药学家能结合此等事实,再作深入之研究
【关键词】:附子;运用 附子在《金匮要略》中运用十分广泛。该书前22篇,载方205首,其中用附子(包括乌头在内)者23首,占十分之一强。观就其运用附子的规律作一粗试的分析,以就正于同道。 1 、附子的主要功用 1.1 回阳救逆 附子大辛大热,主要用于冷汗自出,四肢厥逆,脉微弱;或因大汗、大吐、大泻等引起的四肢厥冷,脉微欲绝,阳气行将亡失之危证。如四逆汤治阴盛格阳之呕吐,证见“呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者”;通脉四逆汤治阴盛格阳之寒厥下利,证见“下利清谷,里寒外热,汗而蛔厥者”;乌梅丸治“烦躁吐,心腹痛剧、吐涎沫,得食则吐,手足厥冷”之蛔厥等,均是取附子回阳救逆之功。 1.2 逐寒止痛 对于风寒湿邪相搏,痹着肌表,经脉不利而致周身骨节疼烦,可用附子逐寒除湿止痛。如桂枝附子汤治表阳虚风邪偏胜之湿痹;白术附子汤治表阳皆虚之湿痹;桂枝与芍药知母汤治风寒外袭,渐次化热伤阴之痹证;均是取附子逐寒止痛之功。此外,薏苡附子散治胸阳不振,阴寒较甚,痛势剧烈之胸痹,亦是取附子逐寒止痛之功。 乌头与附子属同类植物,乌头系附子之母根,两者性味功用均相近似,但乌头之性味比附子更为辛温雄烈,其逐寒止痛之力更强。对于发作性疼痛,证属沉寒痼冷,痛急而有肢冷汗出者,则选用乌头。如乌头汤、乌头赤石脂丸、大乌头煎、乌头桂枝汤、赤丸等,均为此等证候而设。 1.3 温里助阳 对于寒邪内侵,阳气受困而见呕逆下利。胸腹冷痛,食纳不佳等脾胃虚寒症状者,附子有温里祛寒,水湿内停的腹满痛呕吐;桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤,温中助阳,通利气机,治阳虚阴凝,饮留胃中之“气分病”;黄土汤治虚寒便血;大黄附子汤温阳通便,以下寒结;薏苡附子败酱散排脓消肿,振奋阳气,治“肠痈已成”;附子汤温阳散寒,暖宫安胎,治妊娠阳虚寒甚腹痛等,均是取附子温里助阳之功。 1.4 温肾化气 附子功能峻补元阳,益火之源。凡肾阳不足,命火衰微,气化功能减退所致的诸证,皆可用附子治之。如肾气丸,治“脚气上入,少腹不仁”;治“虚劳腹痛,少腹拘急,小便不利”;治“短气微饮当从小便出者”;治“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗者”;治“妇人烦热不得卧,但有饮食如故之转胞不得溺者”;瓜蒌瞿麦丸治“小便不利,水气内停”;麻黄附子汤治“少阴正水”,证见身面浮肿,小便不利,脉沉小者,均是取附子温肾化气,上蒸津液,下行水气的功能。 2 、附子常用配伍方法 2.1 配伍干姜:回阳救逆之功尤著,戴原礼曾云:“附子无干姜不热。”[1]方如:四逆汤,通脉四逆汤等。 2.2 配伍肉桂:温补肾阳,鼓舞肾气,共奏“益火之源,以消阴一翳”之功。方如肾气丸(肾气丸中桂枝,后世多易肉桂)。 2.3 配伍桂枝:温经通阳,祛风除湿。方如桂枝附子汤,桂枝芍药知母汤。 2.4 配伍白术:温阳除湿,以治痹痛。方如白术附子汤。 2.5 配伍桂枝、白术,兼行表里,助阳化湿,止痹痛。方如甘草附子汤。 2.6 配乌头、蜀椒、干姜:逐寒止痛之力尤宏,《医宗金鉴》云:乌附椒姜“一派大辛大热别无他顾,峻逐阴邪而已。”[2]方如乌头赤石脂方。 2.7 配薏苡仁:以行温里散寒,除湿宣痹之效。方如薏苡附子散。 2.8 配半夏:共奏温中止痛,散寒降逆之功。方如附子粳米汤。 2.9 配麻黄、细辛:有温发里阳,通彻表里之能,使阳气通行,阴凝解散,水饮自清。方如桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。 2.10 配大黄:寒温并用,大黄寒性受制而走泄之性存,故可温下寒结。尤在论云:中焦寒结“非温不能已其寒,非下不能去其结”。[3]两药合用,正具此功。方如大黄附子汤。 2.11 配麻黄:温经发汗,方如麻黄附子汤。 3 、附子的用法用量 3.1 用法:凡亡阳急证,需回阳救逆者,多用生附子,且须配伍干姜,方如四逆汤,通脉四逆汤等;用于止痛,则多用炮附子,无须配伍干姜,便应以寒湿病因为准,方如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、薏苡附子散等;属沉寒痼冷之剧痛,则用乌头,故凡寒湿历节、寒疝腹痛、胸痹心痛、寒气劂逆等证,均用含乌头之方治之。 附子、乌头含有乌头硷等有毒成份,对人体呼吸中枢,血管运动中枢以及反射功能有麻痹作用,故入药时均应先用武火久煎。有资料报道:“加热至四小时以上,可使乌头硷完全破坏,但附子功能并没有损失”。[4]乌头除久煎外,还需与白密同煎,这样既可缓和乌头毒性,又可增强疗效。 3.2用量:用于回阳救逆时,一般用量较重,如在四逆汤中,“生附子用一枚”约合今制21克;在通脉四逆汤中用“附子大者一枚”,约合今制30克。 用于逐寒止痛,用量亦重,如桂枝附子汤,用“炮附子三枚”, 约合今制63克;桂枝芍药知母汤中用“炮附子二枚”, 约合今制42克。治疗一般虚寒性疾患,则附子的用量均较轻。 现在附子用量大致如下:用于回阳救逆,一次可用9~15克,用于止痛,一次可用6~9克,用于一般虚寒疾患,一次可用1.5~6克。 综上所述,《金匮要略》中运用附子的范围相当广泛,组方遣药,十分巧妙,用法用量缜密权衡。这些宝贵经验至今仍有极其重要的指导意义,值得后学借鉴。 【参考文献】 [1] 申鸿砚:对附子的看法 浙江中医药1977 (3) : 43 [2] 吴谦等:医宗金鉴 人民卫生出版社1966 (20) 523 [3] 成都中医学院等 金匮要略选续 上海科技出版社 1980 . 86
蒲辅周附子运用二十三法 李兴培(新疆医学院第二附属医院 ) 我国当代名中医蒲辅周(1888~1975),以其学识渊深,擅治急性病和疑难病而望重医林,饮誉海内外。用药轻灵疏缓,是他临证独特风格之一。惟细读其著述,可窥见他对性味辛温雄烈之附子亦有着大量精到配伍应用经验。兹介绍如次,以飨读者。漏误之处,同道补正。 1.回阳救逆: 《伤寒蕴要》言附子“有退阴回阳之力,起死回生之功”;《本草经读》赞其“为回阳救逆第一品药。”先生遇霍乱吐、利、大汗、肢厥,用人参四逆汤;脉微欲绝,阳浮于外,予通脉四逆汤加葱白、猪胆汁、人尿;急救投生附子。阳脱汗多者选芪附汤,有下利用术附汤。在腺病 毒肺炎120例治疗过程中,对其中1例阳虚肢厥者,投参附合四逆汤为主抢救成功。虽仅见此1例,他认为“不可不备一格。”“阳虚欲脱(腺病 毒肺炎)”案经中西医治疗,骤然体温剧降,昏迷足凉,呼吸微弱,舌上少津,脉沉弦细无力,证属阴津既伤,阳气欲脱。先生急疏回阳救逆之西洋参6克、川附子3克、石菖蒲2克,浓煎频服,当夜四肢渐回温,昏迷转微烦,痰能咳出;翌日呼吸衰竭缓和,舌红津回。续以益气生津法(沙参、麦、味、菖、远)调理五日痊愈。全仗参附力挽欲绝之阳也! 2.引火归原: 《本草正》谓附子“大能引火归原,制伏虚热,善助参、芪成功,尤赞术、地建效”。先生对大虚似实,见面赤颧红,头眩烦躁,脉浮大而涩者,认为系欲脱之兆。若精神浮散,彻夜不寐者,亦至虚有盛候,急宜右归加龙、牡、磁、龟板、阿胶和淡菜等味收摄元神。“类中风”案断为五志过劳致肝肾真阴虚,真阳浮越于上,肝风将动。先生予育阴潜阳,佐附子引火归元、人参益气,俾阴固阳回而眩晕渐趋消失,震颤平复。 3.回阳固阴: “热病转寒中(乙脑)”案会诊前迭进大剂辛凉苦寒及犀、羚、牛黄、至宝之属而高热不退,肢厥神昏,腹满下利稀溏,随矢气流出但量不多,头汗出,口唇燥,板齿干,乃虚实互见,邪陷中焦。先生投辛通苦降剂(参、夏、姜、芩、连、芍)后利止满减,汗出热退。彼时热虽去而元气伤,见筋惕肉瞤,肢厥汗出,脉微欲绝,恐将阳脱,急以生脉加附、龙、牡回阳固阴,浓煎徐服不拘时,各症渐减,阴回阳生。继进三才汤佐枣仁、石斛、阿胶养阴益胃,未及数帖而瘥。 4.扶阳固卫: 先生于阳虚卫弱之自汗,每斟酌在玉屏风散加附子,或芪附汤间取效。 5.温补肾阳(温肾培元): 《汤液本草》云附子入“命门之剂”;《本草正义》:“为通行十二经纯阳之要药。”先生曰久喘治肾,系肾元阳不固者,治宜肾气丸。“脾肺同病(慢支)”案当痰湿化后,先以理中温化健脾,继予桂附地黄补肾固本。真元衰竭之自汗,遣参附汤温扶之。肾炎晚期肾功能衰退,元气不支,济生肾气和理中丸兼进;“月经不调(三)”案为月经先期,经前腹泻,经停泻止,腰腹胀痛,黄芪建中加附、杜、故纸,服五帖经行便即不溏;“经行如崩(一)”案腰痛、脉沉迟无力,附子参入补肾强腰剂中,症情好转,后期黄芪建中加附、术,早晚另服右归丸,两月后经渐调并怀孕;“口疮”案先投封髓丹加减,大便仍稀溏,遂早进补中益气丸,晚服金匮肾气丸渐愈。上皆脾肾并调矣!“腰痛兼二便秘涩(前列腺肥大)”案乃86岁高龄患者,真阴本亏,元阳式微,津涸气馁,无力传送,酿致尿频便结,阳虚阴结之证。先生以桂附八味去丹皮,加菟、杜、膝、故纸、巴戟补肝肾,既育阴滋涸,又温化培元,使肾中水火渐充,形体健、营卫和而诸症悉解,五年未犯。津亏而生津罔效,若系釜底无火不能气化,必加附子。但急性热病津伤,用附子当慎重,“辨证不清,不可轻投”。 6.益气温肾: 先生治一老年患者,良由中气虚致小便不畅,予补中益气汤加附子,以鼓动肾阳,强盛心力,小肠之气充足,小便自然通利而竟全功。 7.温补阳气: “感冒(一)”案乃素体阳虚,营卫不固罹病,初进玉屏风散加附子温阳益气。畏风除而恶寒减,仍汗出,苔白腻,属卫阳既虚,内湿渐露,改投温阳利湿,诸症大减。终以温阳补中法,晨吞附子理中丸,暮服补中益气丸渐愈。首尾三易其方,大法未离乎温阳。 8.温阳利湿: 阳虚型高血压,先生倡遣附子汤佐龟板、龙骨、牛膝治之。“眩晕(二·高血压)”案4年来血压25.3pa~18.7pa/16pa~12pa(190~140/120~90毫米汞柱),头晕心悸,心烦懊20。先生据脉沉迟,舌质不红,体胖肢胀,乏力溲频,诊为阳虚湿盛,即予附子汤加龙、牡、杜仲、杞、桑寄、狗脊。仅15帖诸症尽除,血压正常。“阳虚脾湿(慢支)”案以六君合苓桂术甘汤加味,咳、痰减,惟大便日2~3次,且不成形,更予附子理中导四神丸制丸缓图。 9.温阳利水: 一病程14年“心悸(风心病)”患者并慢性心衰,下肢肿胀,先生给真武合桂枝龙牡汤温阳利水,俾营卫和调,脾胃健运,水肿明显消退。另例高年高血压病案,先生视为阳虚水逆,真武辅龙、牡、半夏温镇获痊。慢性肾炎偏肾阳虚者,亦选真武汤温化行水。“慢支”水气上逆,头眩心瞤动,振振欲辟地者,或咳喘肢体浮肿者,先生尝用真武汤加五味子、细辛、干姜,每获佳效。 10.温经散寒: 《伤寒蕴要》指附子“温经散寒,舍此不用,将何以救之。”先生昔年在四川梓潼故里曾治1例炎夏贪凉,场院连续露宿三夜者,两腿剧痛,微恶寒,上下床均须人扶持,群医历治罔效,药用附片15克(先煎)、麻黄9克、细辛6克煎服,20帖健愈如初。 11.温化寒湿:张元素论附子“以白术为佐,乃除寒湿之圣药”;虞抟:“引温暖药达下焦以祛除在里之冷湿”;汪昂:“逐风寒湿。”先生认为,寒湿多中于阳虚脾弱者,症见脉沉缓,身无大热,口不渴,溲清便溏,或身痛重着,手足肿痛,但头汗出,背强喜暧,宜胃苓汤加川附子、木瓜、炮姜治之。寒湿,脉虚而涩者,迳投桂枝附子汤。“风寒湿痹”案缘于产后气血虚,外感风寒与内湿搏结合而为痹。先生匠心独运,将温经散寒除湿同调和营卫熔为一炉,黄芪桂枝汤合术附汤增损,翌日痛减,两日后经潮。 12.温通寒积: 《本草纲目》引《王氏究原方》语:“附子性重滞,温脾逐寒。”肾炎晚期肾功能衰退,元气不支,现腹胀便秘,口苦酸臭,尿少而黄,先生每投温脾汤和胃降浊取效。对痼冷在胃肠间之远年痛泻、休作无时者,他多断为慢性虚寒泄泻,积滞未尽,尝用温脾汤制蜜丸服,尤强调“积不除,则病难愈”。 13.温肾散寒: 急性肾炎,先生对脉沉细紧或沉细弦,舌淡苔白,腰背恶寒,四肢不温者,以附子90克,麻黄、细辛各60克,共为粗末,每用12克煎服;或麻黄附子甘草汤用之。 14.助补肝肾: 虞抟云附子“引补血药入血分,以滋养不足之真阴。”“滑胎(习惯性流产)”案已有五次流产或早产史,每次妊五月必漏血十余日,此次又兼胎漏。先生首调脾胃以养胎元,五味异功加砂、藿、姜、枣、山药,3帖恶阻止。继补肝肾以固胎本,泰山磐石合安胎银苎酒增损(制川附、别直参、熟地、巴戟、苎麻根、续断、归、杜、苁、术),一周服1剂,直至足月顺娩。 15.益气强心: “虚阳上越(脑动脉硬化、冠心病)”案先生析由气血不足使然,以附子汤益气强心,加杞、味、山萸肉、龟板、女贞子等育阴潜阳而获效满意。 16.补中养血: 《本草纲目》言补药中少加附子引导甚捷。“寒湿痹证(亚变败血症?风湿热?)”案迭进通阳宣痹除湿、清热利湿养阴、益气养阴、调和肺胃等法,邪却正伤见多汗,血沉30~40毫米/小时。先生用归芪建中加附子等味,10剂血沉降至20毫米/小时。复谓:“胃为后天之本,气血化生之原,脾胃健强,气血足则康复矣。” 17.温经摄血: “便血”案病程近月,先生指为阴气内结,不得外行,血无所禀,渗入肠间,旋施黄土汤加味,其中附、术旨在复健行之气,血得温煦始循经而行,深恐辛温动血,佐黄芩苦寒监制,加侧柏叶以助涩血,9帖血竟止。 18.温脾暧胃: 《医学启源》云附子“温热脾胃。”“感冒”案素体阳虚,先生历经辛散、祛风清燥和温化痰饮诸法顿挫病势后,转投附子理中汤加味,并以之制丸缓图善后。 19.益火补土: “阳虚脾湿(腹泻)”案,先生初用理中加味即大便复常,惟尚乏力自汗,腹鸣腹凉,脉沉缓,原方出入制就蜜丸常服之。 20.温寒止痢: 对寒痢下利清谷,肢厥脉微,甚则滑脱不禁者,先生常予理中、四逆辈。 21.平复厥热: 《本草经读》:“太阳之标阳,外呈而发热,附子能使之交于少阴而热已;少阴之神机病,附子能使自下而上而脉生,周行通达而厥愈。”“痢疾(急性毒痢)”案为病势危笃历用多种抗生素罔效者,先生于二诊见其寒热错杂,厥热胜复,虚实互见,示病邪深入厥、太二阴,兼阳明胃液被劫最危之候,急投乌梅丸加味,2帖即厥热、烦躁皆平,下利好转。终以益气生津、调和肝脾之剂3帖而安。何等快捷! 22.温脏杀虫: 李杲言附子“除脏腑沉寒,三阴厥逆,湿淫腹痛,胃寒蛔动。”“虫蛊”案系先生舅父,素嗜酒善怒。盛怒后腹胀如石,头面上肢微肿,下肢黑肿,鱼腹及阴囊均穿小孔流臭黄水,脐突胸高,二便不利,脉沉弦涩。先生因制温白丸给服,吐蚘睡安,醒后糜粥自养数日,肿消孔敛。调理两月得瘳。此实谨遵“大积大聚,非不可治”经旨之启人心扉之佳案也! 23.反佐纯寒: 纯寒之品理当用于火热之证。至若羸弱之体,难胜克伐,初可见功,后即不效。人以胃气为本,纯寒败胃每令病情恶化。先生忆及夏邦佐治白喉热证,以黄连解毒汤加附子、僵蚕。附子之作用在“用寒勿远热,驾诸药而不凝滞,反佐而能捣其巢,攻坚破结”。先生临床,时有效法。 纵观前述,足证先生精研医理,剖析毫芒,用附子已曲尽其妙,达致炉火纯青之至高境界。但“温而不燥”是他自始至终恪守之基本准则。盖附子究系纯阳辛温之品,补火扶阳固有余,损阴尤当慎。否则,水涸阴竭火无所附,势成燎原。先生例举《伤寒论》附子汤配白芍,四逆汤有甘草;金匮肾气丸水中补火,皆无不遵此大旨。故先生谆谆告诫来兹,临证切忌拼凑纯温热药治病。他对肾炎晚期肾功能衰退,元气不支,病势急剧恶化者,尝以熟附子、人参各9克,醋制龟板30克,急救肾中将绝之阴阳并强心气;治疗气闭耳聋之属阴阳两虚者,给服八味肾气丸,皆活泼圆通,深得运用附子之要领,亦先生“温而勿燥,免伤其津,实为温法要诀”之最佳诠释与疏证
《危症难病倚附子》(节选) 邢斌 一、《危症难病倚附子——现代名医应用附子经验荟萃》内容提要: 附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药。其性味辛温大热,善于温阳,但又绝不限于用治阳虚证。实践证明,无论是危急重症,还是慢性疑难病,附子都发挥着重要的治疗作用。正因为它应用范围广而疗效卓著,因此受到古今众多名医的推崇。 但是,附子又是一味毒性很强的药物,有的医生谈附子而色变,使其应用大受限制。如何安全、有效、充分、灵活地运用附子,尽最大可能地发挥其独特作用,是一个重要的课题。 本书广泛收集、系统整理恽铁樵、祝味菊、吴佩衡、徐小圃等69位现代名医运用附子及附子复方的经验,涉及附子的功效、主治、适应症、配伍、剂量、毒性及其防治方法等诸多方面。具有资料收集全面、经验挖掘独特、研究涉及面广的特点。卷首冠以导论,对相关问题作了系统阐述与探讨,文中插入按语,或注解,或阐析,或归纳,或引申,或附以相关资料,或参以编者经验,或提出探讨意见。使本书不仅是一本资料汇编,而成为一部研究性著作。 二、《危症难病倚附子》序 附子是中药四大主帅之一,又称“药中四维”,可见其地位之重要,功效之卓著。历代医家盛赞其回阳救逆、善温五脏之殊功。汉·张仲景可谓善用附子之典范,在《伤寒论》中使用附子之方达到六分之一强,为后世广为应用。明·张景岳在《本草正》中称其“大能引火归源,制伏虚热,善助参芪成功,尤赞术地建效,无论表证里证,但脉细无神,气虚无热者,所当急用。”明·倪朱谟指出:附子是“回阳气、散阴寒、逐冷痰、通关节之猛药也”。(《本草汇言》)虞抟说得更为具体:“附子以其禀雄壮之资,而有斩关夺将之势,能引人参辈并行于十二经,以追复其失散之元阳;又能引麻黄、防风、杏仁辈发表开腠理,以驱散其在表之风寒;引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血,以滋养其亏损之真阴。”(《医学正传》)现代医家善用附子者,尤不乏其人,如雅称祝附子(味菊)、吴附子(佩衡)者,乃其代表人物。先师章次公先生亦擅用附子,他在求学时曾亲见其师黄体仁先生用通脉四逆汤加吴萸、黄连,曹颖甫先生用四逆汤治愈霍乱症垂死患者,曹先生用生附子常七八钱至两许。可惜这些医案都没有流传下来。章师与祝附子(味菊)、徐小圃先生为好友,常相过从,还曾为祝先生的大作《伤寒质难》作序,称赞其治病“心狠手辣”。章师用附子十分广泛,一定程度上也受到祝、徐二老的影响。如在其一儿科医案中,即运用温潜法,并在案语中说明“此徐小圃先生法也”。祝、徐二老,我也均曾接触过,他们的事迹耳熟能详。师长们善用附子的经验于我印象深刻,这些宝贵遗产值得发扬光大。 邢斌同志喜读书,善读书,勤临床,是青年中医之佼佼者。他对附子有较多研究,为发挥附子之独特疗效,提高医疗质量,攻克急危重症,近年来广泛收集、系统整理了现代近七十位著名医家运用附子之经验,并加按语,画龙点睛,撰写导论,系统归纳。读之如亲炙诸大名师之垂教,顿获醍醐灌顶之灵感,得启悟之欣快。因对附子之功效、运用、剂量、配伍以及毒性和防治方法,有全面之阐述,有助于消除医患之畏惧心理,从而安全灵活运用,充分发挥其独特作用,为中医事业之振兴,人类健康之维护,作出有益贡献。嘉惠医林,厥功伟矣,乐而为之序。 朱良春丙戌春月,虚度九秩 三、附子最有用亦最难用 ——《危症难病倚附子》的导论之一 附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药,受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中之四维……人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者,惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅,指出“此十味药品,余暂以十大主帅名之,是形容其作用之大也。”从上述说法中,足见附子在名医心目中的地位。 同时,古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县(今杭州)名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰:“附子性热,当以童便制,奈何复益以姜?”他回答说:“附子性大热而有毒,用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣,缓则非其治也。今佐以生姜之辛,而去其毒,不尤见其妙乎?”临证多用此法,皆见奇效。清代四川名医郑钦安,善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药,人称“火神”。前面提到的吴佩衡,因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的,还有由川至沪,因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊(人称“祝附子”);由川入黔,精研《伤寒》、《金匮》,擅长补火,善用附子的现代名医李彦师(人称“李附子”);以及临证六十余年,善用附子的浙江名老中医傅梦商(人称“附子先生”)。 上述名医推崇附子的效用,而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥,并因此造福病家,铸就医名。但是另一方面,也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者,并记载了他们的劝告:“附子不可服,服之必发狂,而九窍流血;服之必发火,而痈毒顿生;服之必内烂五脏,今年服之,明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧,究其原因,无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍,曾有余某,原是律师,1949年后改业中医,用川乌、附子量恒达60克,多至一方120克,治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附,几次以之“杀人”而被判刑。 那么,用附子何以会发生医疗事故呢?首先,是因为附子有大毒,用不好会中毒,甚至死亡。古代这样的例子一定很多,现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次,中药治病,在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧,如认证不确,可发生燥热的副作用,甚则加重病情,乃至置人于死地。而认证虽准确,但配伍不当,或剂量失宜,亦可发生燥热的副作用。 所以,如要用附子不发生医疗事故,就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。 首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说,即使医者辨证准确无误,如果没有掌握减毒去毒的方法,就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应,如不能及早辨识,并及时采取有效的救治措施,一误再误,就可能危及生命了。显然,在这些环节中,减毒去毒方法的充分掌握,是防范附子中毒的关键。具体而言,应当包括:炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎,祸不旋踵,必须小心谨慎,时时在意。 再来看附子的偏性。如用在合适的地方,正是医者求之不得的妙处;而用在不恰当的地方,则为害不小。所以,该用在哪儿,不该用在哪儿,是用附子的首要问题。同时,这也是最难掌握的。说这是首要问题,好理解。为什么说是最难掌握的呢?有三个原因:一,附子性热,当然用在寒证中。问题是,寒热两极颇有形似之处,如真寒假热、真热假寒,临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难,难就难在如何辨别寒热的疑似(真假)或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二,附子救危,用在危急重症。时间紧迫,不容犹豫。难在当机立断,非有勇有谋、有胆有识者不能。三,附子是要药,其应用甚广,绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验,也留下了不少所谓的禁忌,但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验,这些禁忌是不是必须遵守,都还是值得探索的问题。所以,用附子难,还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考,还要有胆识。(这一问题的讨论,将在以后诸讲再详细展开。) 谈到附子的偏性,还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍,可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍,和附子与熟地配伍,若用陈修园打过的比方,前者是夏日可畏,后者是冬日可爱,说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此,干姜配附子回阳救逆,熟地配附子温肾滋补,药物通过配伍起到合力,或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整,则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑,就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定,我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子,附子3克配伍干姜3克,附子9克配伍干姜3克,附子3克配伍熟地15克,这三对配伍的温热之偏性无论在量上,还是作用的具体方向,都是不同的。因此,配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。 总之,要安全有效的用好附子,就必须最大限度地降低附子的毒性,合理地利用附子的偏性,对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。务必多读书、多临证、多思考、多总结,用附子时,则必须胆大心细。要求那么多,足见用好附子实非易事,也就难怪恽铁樵先生要说附子“为最有用亦最难用”了。这也正是笔者主编《危症难病倚附子》的目的所在。 四、关于附子的炮制 ——《危症难病倚附子》导论之二 附子于每年6月下旬至8月上旬采收。挖出乌头全株,除去母根、须根及泥沙,所得即附子,习称“泥附子”。为防腐烂,需立即加工。过去在产地立即加工的品种很多,有盐附子、黑顺片、白附片、熟附片(制附片、厚黑片)、黄附片(加红花、甘草或姜黄染色)、卦附片(卦片)、刨附片、柳叶片等。1958年卫生部根据简化商品规格的精神,决定只保留其中的盐附子、黑顺片、白附片三种。 附子销往各地后,具体的使用情况不尽一致。有的把产地加工品如盐附子、黑顺片、白附片等直接用于临床。有的再经进一步炮制后方供临床应用。过去附子的炮制方法很多。仅据《中药炮制品古今演变评述》介绍的炮制方法就有“炮”、“制”、“烧”、“焙”、“煅”、“煨”、“煮”、“炒”、“炙”、“蒸”、“烘”、“醃(腌)”、“煎”、“浸(泡)”、“淬”、“晒(阴干)(曝)”、“埋”、“放灶上烟柜中间”、“熟”、“沾”等。这些方法有不加辅料,也有加辅料。辅料有蜜、青盐、爽水、泔水、东流水、黑豆、木(灰)、生姜、煻灰、醋、大小麦麴、大麦、枣、黄连、盐、硇砂、蛤粉、麵、硃(辰)砂、童便、灰、丁香、赤小豆、甘草、小豆、酥、陈壁土、防风、石灰、猪月、人参、米粥、糟麴、麸、干姜、酒、夏布、甘遂、荞麦麵、黄泥、纸等。但是大多数炮制方法都没有保留下来。《药典》只记载了淡附片、炮附片两种饮片及炮制方法(另外还注明黑顺品、白附片可直接入药)。 过去的这些炮制方法应该都基于一定的经验,可能起到减毒去毒、加大、缩小或引导附子的偏性(加辅料炮制实含有药物配伍的意义)的作用。但是,也可以想象得到,由于古人的局限,在这些繁多的炮制方法中也会有一些方法是出于臆测,在实际应用中反而起到相反的效果。如张景岳就曾说附子制法“其中宜否,最当详辨”,认为“若制以黄连,则何以藉其回阳?若制盐水,则反以助其降性。若制以童便,则不免于尿气,非惟更助其降,而凡脾气大虚者,极易呕哕,一闻其臭,便动恶心,是药未入口,而先受其害,且其沉降尤速,何以达脾?” (《景岳全书·本草正·毒草部》附子条)又如清代吴仪洛对“用水浸、面裹煨令发拆之法”、“用甘草、盐水、姜汁、童便煮者”,以及“市医漂淡用之”,提出了批评意见。(《本草从新》)这些方法在古代存在争议,孰是孰非,尚难定论,似宜保留下来并加以研究,通过研究使那些有益的方法最终保留下来。可是令人遗憾的是,可能出于简化统一安全可控的需要,只保留下少数几种产量销量较大、适用面较广的品种。 同时,由于近代以来医事制度的变迁,中医与中药由过去的密不可分,变成现在中医与中药分家的局面,医生由过去的能种植、采集、鉴识、炮制、应用中药,到现在只懂临床应用,而对种植、采集、鉴识、炮制等相关知识知之甚少。现状是附子的品种已很少,负责采购的医院药剂科人员大概也未必了解多少附子的炮制知识,临床医生只会应用附子,除临床之外的附子相关知识了解得也很浅薄,对附子的炮制方法基本不了解。以笔者为例,以前因为读祝味菊、徐小圃先生的医案,知道有黄附片这一品种,但具体是怎么回事,询问了许多人都不清楚,很多中药学专著甚至炮制学专著也没有记载。其他一些有关采集、加工、炮制的知识,也是如此。后因进行附子的专题研究,又进一步查阅了很多专著,现在也只能说是大致有了了解。 所以,现在对于附子的炮制——这个在古代关系到附子的毒性和偏性的重要环节——临床医生事实上是不了解,也不容易了解,了解了也无可奈何——因为中医与中药分家了。 五、附子功效主治发微(上) ——《危症难病倚附子》导论之三 现代本草著作或中药学教材一般将附子功效概括为:回阳救逆、补火助阳、散寒除湿;主治概括为:亡阳欲脱,肢冷脉微,阳痿宫冷,心腹冷痛,虚寒吐泻久痢,阴寒水肿,阳虚外感,风寒湿痹,阴疽疮疡。其实附子功效、主治甚广,这样的概括远不能反映全貌。 (一)、附子具回阳救逆特效,亡阳证必用附子,且用作主药。 (二)、附子具补火助阳卓效,阳虚证一般均可用附子,也应当用附子。 当然,阳虚证有具体表现的不同和程度轻重的差异,喜用附子者往往均用附子,通过配伍与剂量的调整来调整附子偏性的大小与方向。但是畏用附子者,往往用其他补火助阳药来代替附子。笔者认为,古今文献显示附子可用于内外妇儿各科病症所表现的阳虚证,附子既有卓效,应该用作阳虚证的主药(或曰基础用药),再通过配伍与剂量的调整,使之恰如其分,而不应该畏而不用。 (三)、附子具有散寒卓效,寒邪入侵或寒从中生引起的证候一般均可用附子,也应当用附子。 这些证候,前者如中寒、寒气霍乱、寒气腹痛、寒气呕吐、外感寒邪泻、寒凝胃口而痛、寒痹,后者如寒积腹痛、积寒泄泻、胃寒呕吐。有关的病证未作详尽查考,以上病证均引自《症因脉治》一书,不过举例而已。当然,寒邪入侵与寒从中生有时也不易区分,两者的发生又往往基于患者的阳虚体质,特别是寒从中生与阳虚体质更有着明显的因果关系,因此笼统的可以称作“虚寒”。附子散寒、助阳均有卓效,因此对于“虚寒”是必选之品。 (四)、附子具有止痛功效,对于以疼痛为主要表现的病证起到对症治疗的目的。 附子具有止痛卓效,效果虽比川乌、草乌略差,但毒副作用也略小。现代临床所用一般都已经过炮制,常用剂量下这三味药都是安全的,而效果基本也差不多。但附子还有补火助阳作用。故寒邪引起者(其实风寒湿邪引起的均可以,下文还要谈到),附子、川乌、草乌均可用,严重者可联合用;虚寒痛证,则附子更适合。对于热邪引起的疼痛,通过配伍清热药,去附子之热性,存附子止痛之用可也。当然川乌、草乌也可用。 (五)、附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀功效的讨论。 附子用于中风。中风,唐宋以前多从外风立论,唐宋以后以内风立论居多,元代王履将中风分为两类,外风引起者为真中风,火、气、痰引起者为类中风,近代以来则又多用平肝熄风之法治中风。观唐宋前治中风的方剂,小续风汤类方可推为主方。小续风汤出《小品方》,由麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、芎穷、杏仁、附子、防风、生姜组成。小续风汤的类方经笔者初步查找大致有35首。这些方剂主治不一,除治中风外,还有治疗痹症、脚气、惊风等病症的。初步看来,主治中风的方剂有22首,而用附子的有12首。这些古方用附子是何用意,制方者并未作说明,明清作方论者有“附子直入少阴,搜逐在里之邪”,“阴淫寒疾,故佐以附子”,“用附子者,既可助补药之力,又能济麻黄以行表也”等解释。这样的解释从字面看来,均能成立,但是否符合续命汤治疗中风这一对特定的方义与病机,还很难说。若从不用附子的10首续命汤类方来看,其中有9首均用石膏,石膏清热与附子温阳正相反,则“阴淫寒疾,故佐以附子”似可成立。但是前述用附子的方剂中有1首是附子与石膏同用的。则此方用附子又该作何解?再联系到治中风较有名的方剂如三生饮(出《易简方》,由南星、川乌、生附、木香组成)、桂心散(出《太平圣惠方》卷十九,异名如解语汤、资寿解语汤颇有名,由桂心、羌活、防风、附子、天麻、羚羊角、酸枣仁、甘草、竹沥组成)、羚羊角散(同名方甚多,含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《太平圣惠方》卷三,名见《普济方》卷八十九者,由羚羊角、独活、附子、生姜、竹沥组成)、附子散(同名方甚多,含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《圣济总录》卷六者,由附子、白附子组成。)似乎附子治疗中风还是比较常用的。那么,该怎么来概括附子的这一功效呢?能否说附子与麻黄、防风等一样具有祛风功效?这是值得讨论的。潘华信先生曾提出附子有化瘀逐血、疏通血络的功效。结合《本经》附子“破癥坚,积聚,血瘕”之说,这也是说得通的。笔者的意见是,说附子“祛风”,或“化瘀”,都可成立。因为“功效”只是根据“主治”而作的一个符合中医习惯说法的概括,主治是本,功效是末。但是,由于功效可起到提纲挈领的作用,所以功效排在前,主治置于后,人们误以为功效是本,主治是末,以至于本末倒置了。所以笔者认为,了解附子能治中风,才是重要的。当然还需要进一步研讨,附子何以能治中风,即到底是具有什么功效。但这是颇难的。因为中医学的方法是黑箱的方法,人们不过是根据外在的表现来推断它的内在机理。恐怕一时间是不能明了的,倒不妨把“祛风”、“化瘀”两种说法都予以保留。下面的讨论也持这样的基本思路。 前面提到附子有止痛功效。附子是治疗痹症、头痛的常用药物。痹症,一般认为由风、寒、湿、热等病因引起,有行痹、痛痹、着痹、热痹等区分。但事实上这些病因常是纠结在一起的,很难明确区分。因此,一般就把痹症分作两大类:风寒湿痹、风湿热痹。所以不能狭隘地把附子看作只治寒痹(即痛痹),事实上是风寒湿痹的要药,而且正如前面已说过的,附子也可治风湿热痹。而中药书把治疗痹症的药物称作“祛风湿药”,乌头即归入这一类。如前述,功效是基于主治的一种概括,那么也完全可以说附子有祛风湿的功效。至于《千金方》卷八的附子酒是附子单味药以酒渍之,《普济方》称能“祛风除湿,温经络散寒邪”,则把祛风湿、温经散寒全说到了。至于说到头痛,病因主要也有风、寒、湿、热等区别。但考虑到头痛久不愈称头风,说明古人还是颇重视风邪的,而治头风的方剂附子很常用,且有单味附子外治沐头中风,似也可说附子能祛风,当然按一般的认识说附子祛寒也未必说不通。古人就说过寒疾用附子逐寒,风疾用乌头去风。(见《本草纲目》)但这说得过于绝对,也没有临床实用价值。 水湿痰饮本一体,病痰饮者当以温药和之,湿非温不克。古来治水饮的方剂多借助附子辛温之性,说附子利水、化饮应该可通。现代多位名医用附子治疗湿温取得了良好效果,笔者在《危症难病倚仗附子》一书中有详细介绍。傅梦商先生在暑湿郁蒸或脾胃湿热见脉濡舌黄时用附子辛热走窜,开郁达邪,穿透湿热屏障。孙浩先生治湿热水肿,用附子燥湿通阳,湿化使热无所附,阳通则小溲自利。看来,无论寒湿还是湿热均可用附子以燥湿。吴绶说附子“逐冷痰”。古代还有不少治疗眩晕的方剂,也用附子,如附子汤(方出《普济方》卷一一六,由生附子、生姜组成)治一切风疾痰眩,结合前面引用的三生饮,可认为附子能祛风、除痰,或曰祛风痰。 至于附子有行气化瘀功效,似可从《本经》“破癥坚,积聚,血瘕”中悟出。后世治癥坚积聚的方剂用附子的很多。《博济方》卷二之顺元散(由乌头、附子、天南星组成)主治一切气。《苏沈良方》卷三之顺元散(由乌头、附子、天南星、木香组成)能温里外,和一切气,通血络。《本草纲目》附方用附子煎汤入沉香汁,能升降诸气,此即《医方大成》顺气沉附汤。可见,说附子行气化瘀还是可以成立的。 以上虽以较多篇幅讨论了附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效,但其实讨论功效并非主要目的,真正要紧的是提供给我们用来概括功效的主治。附子的主治,是实实在在的,是临床上最实际的东西。而我们之所以试图概括功效,是为了便于把握纲领。 (本文是《危症难病倚附子》导论的部分内容,与原文相比有所删节) 六、附子功效主治发微(下) ——《危症难病倚附子》导论之四 (六)、附子用于真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚、上热下寒证以及引火归原功效的讨论 真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚三种情况,纯从理论上讲,是无疑义的。既然人体是真寒,或一部分表现为寒象、阳虚的,自然可以用附子。这应是第三讲已经包括的内容。所以,这些证候作为附子的主治,和附子治疗这些证候时所拥有的功效,是没有问题的。但是,这些证候的具体表现,却是一个疑难问题。而且还牵涉到古人其他相关术语的表述,和对有关方剂的理解,实际上并不那么简单,需要特别加以讨论。 真寒假热,既有真假,就可知这是最疑惑人的,难辨别的。 寒热错杂,一般有寒实与实热错杂、寒实与虚热(即阴虚)错杂、虚寒与实热错杂、虚寒与虚热(阴虚)错杂四种情况。虚寒与虚热(阴虚)错杂也就是阴阳两虚证。这些错杂的证候的辨别也同样不是件容易的事。 上热下寒证,这是纯从表现而言的一个概念,临床主要见上部的热与下部的寒并存。真寒假热的戴阳、寒热错杂、阴阳两虚均可表现为上热下寒的情况。本质不一,而表现相似,自然难以辨识了。 再来看一个与之相关的概念——引火归原。一般认为附子具有此功效。那么什么叫引火归原?《简明中医辞典》对引火归原的解释是:“治疗肾火上升的方法。肾火上升表现为上热下寒、面色浮红、头晕耳鸣、口舌糜烂、牙齿痛、腰酸腿软、两足发冷,舌质嫩红,脉虚。”显然,只要了解肾火上升的含义,就可知引火归原的含义了。问题是,看了肾火上升的表现,还是不能明白其本质到底是阴阳两虚还是真寒假热。其实,除了这辞典里的定义,还有人认为引火归原是治疗阴虚证的,那歧义就更多了。因此,引火归原的确切涵义尚无定论,而这也就影响了我们对于附子的认识。 再有,一些方剂的功效主治也令人难以捉摸。比如通脉四逆加猪胆汁汤,用猪胆汁,如果说是反佐,那么主治的还是真寒假热证;如果理解为益阴,那就是治疗阴阳两虚重症——阳亡阴竭了。又比如,全真一气汤(出《冯氏锦囊》)主治云“阴分焦竭,上实下虚,上热下寒,阴竭于内,阳越于外,斑疹热极烦躁,上喘下泻。中风大病阴虚发热,吐血咳喘,一切虚劳重症。”其主治的到底是阴虚、阴阳两虚还是阳脱(真寒假热)?“阳越于外”,以及“虚阳浮越”这类术语到底是何所指?再如金匮肾气丸,历来众说纷纭,一般认为本方主治肾阳虚衰证;有人认为本方引火归原,主治虚阳上浮的真寒假热证;也有人认为本方引火归原,主治阴阳两虚证。令人莫衷一是。 这些问题纯从理论上讲,还是容易明白的。但是实际看来,古人的表述、概念的真正内涵、辨识证候的具体指征,都还存在很多问题,现在看来还难以取得共识。笔者认为,只有经过全面系统地整理历代文献,才可能有一个比较清楚的认识。而这些文献大多与附子有关,即涉及附子的本草、方剂、医案文献。现代医家如吴佩衡、邹云翔、贺鼎言诸先生对这些问题有较多实践和探讨,但还是不够的,这是一个值得深入研究的课题。在这一讲里,只作一个初步的引论,并不下结论。 (七)、附子用于气虚证、血虚阴亏证、实热证,助补益药、清热药以增效的讨论 虞抟说附子“能引人参辈并行于十二经,以追复其失散之元阳……引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血,以滋养其亏损之真阴。”张景岳说附子“善助参芪成功,尤赞术、地建效”。古人已有附子助其它药物增效的认识。笔者再阐述如下。 附子可助补气药增效,用于气虚证。因气虚为阳虚之初,阳虚可由气虚发展而来。故气虚证除用补气药外,即可稍用附子温煦其气。附子也可助补血养阴药增效,可用于血虚阴亏证。张景岳曾说“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”,左归丸中即用鹿角胶。傅梦商先生常在养阴补血的基础上少佐附子,治疗血虚阴亏证。再举王德光先生的一则医案。曾治一高血压患者,一派阴虚阳亢之象,并无阳虚阴寒见症,但用滋阴潜阳方剂无效,“无者求之”,加入小剂量附子,反起到“阳生阴长”的作用,使疗效彰著。 附子与清热药同用的机会很多。一方面是患者表现为正虚邪实(即虚寒与实热夹杂,这在前面已讨论过)的局面,这是无疑义的。另一方面,考虑到正与邪是一对矛盾,扶助正气有助于祛邪,也可考虑用附子。一般可以了解患者过去的体质情况,了解发病的经过,病程长短,再作出决断。如果素体强健,且处于感受邪热之初,一般不用附子。否则,可考虑用附子。比如一些慢性感染性疾病,如表现为正虚(气虚、阳虚为主)实热的,自然可用附子;如不表现出正虚,只见实热之象,但病程比较长,也可考虑用附子振奋人体正气。有医师用黄连解毒汤加附子治疗波伏热12例取得良好效果。作者把附子的用法称作“反佐”,但文章过短,令人不得要领。(见《中医药信息》,2004年第3期)但至少说明实热证还是有附子的“试用机会”的。至于湿热证和以疼痛为主要表现的热证,也可用附子,前面已讨论过。而附子与清热药的其它配伍方法将在第七讲里详细介绍。 (八)、关于附子用于热证(假热、挟热、虚热或实热),是否具有双向调节作用的讨论 前面已经讨论,附子可用于真寒假热证(假热)、寒热错杂证(挟热),和纯粹的热证(虚热或实热)。换句话说,不管真热假热,附子均可用。但一般都承认附子药性大热,这里似乎存在着矛盾。现代有一位名医干脆否定了附子性热之说,这真有点惊世骇俗,他就是东阳金希聪先生。金先生援用大量仲景方剂及后世方证明,相反的症候均可用附子治疗,附子实有双向相反、调整机能之功用,阴证阳证均堪应用。而“阴胜格阳”、“引火归原”、“同气相求”、“甘温除大热”诸说,是限于附子偏热之说而作的不得已的解说。赵献可以金匮肾气丸一方治天下之病,大遭名家无限诋毁,亦因不明附子有消阴翳、制阳光相反之功也。金先生此论,闻所未闻,颇有点颠覆从前的味道。使我们警醒,使我们思路大开,使我们不得不重新审视以前的思路。不过,笔者有一点不同看法,即金先生引用的仲景方都是复方,虽治疗相反的症状,却可视作复方中其他药物的效果,不能就认为附子有双向调节的功效。且金先生引用的部分材料笔者还未能查找到原文。但是,这并不意味着就贸然否定金先生的观点。相反,应予以重视,在全面占有古今文献的基础上,再进行深入探讨,同时在临床中加以试验。在这里,只是把金先生的论点重点推介,希望引起读者的重视和讨论。 以上我们从八个方面,对附子的功效、主治作了比较细致深入的讨论。如果小结一下,则附子的回阳救逆、补火助阳、散寒、止痛功效可以肯定;祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效相对可以确定;附子助补益药、清热药以增效的作用、“引火归原”的作用还是值得讨论的;是否具有双向调节功能,更是应该进一步深入研究的。 七、附子应用指征的探讨 ——《危症难病倚附子》导论之五 通过前面的讨论,我们可知附子的主治的确非常广泛。一切阳虚证(包括亡阳证和各科各种病症引起的阳虚证)、一切寒证、一切痛证(以寒为主)均必用或应当用附子。风、水、饮、痰、湿、气滞、血瘀证均应当或可以用附子。气虚、血虚可用附子,阴虚证也有试用附子的机会。实热证中湿热证可用附子,其它实热证也有试用附子的机会。这里大致把运用附子的有把握程度,分作“必用”、“应(当)用”、“可(以)用”、“有试用的机会”四个层次。应用的指征则应该与主治相应。这里笔者特别要强调,附子的应用指征不能笼统地讲,因为附子主治太广,笼统地讲根本不可能讲清楚,所以应该是不同的主治之下有不同的应用指征。这里不得不提到前人总结附子应用指征的弊端——就是过于笼统,乃至等同于阳虚证的辨证要点,其结果对于应用附子实际是不利的,反而可能起到限制附子应用的结果。 比如徐仲才先生总结徐小圃先生“用附子的指征是神疲,色光,肢清,脉软,舌润,小便清长,大便溏泄不化,但见一、二症,便放手应用。”后又说“阳虚症端倪既露,变幻最速,若疑惧附子辛热而举棋不定,必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔。”徐先生前面谈的是应用附子的指征,后来不知不觉中把用附子的指征等同于阳虚证(而且是外感热病中的阳虚证)的辨证要点了。这是习惯性思维的结果。再比如有学者分析吴佩衡先生用附子之指征,前面罗列了许多症状,最后总结其中“最重要的指征是:身寒肢冷,溺清便溏,口润不渴,或渴喜滚饮而不多,口气不蒸医手,唇淡白或发青,舌质淡或夹青色,苔白或滑腻而润,脉沉取无力,或沉、紧、弱者,均为附子之适应证候。另有辨识寒证之十六字诀:‘身重恶寒,目瞑踡卧,声低息短,少气懒言’亦为附子适应指征。”前面罗列的症状实际上是从吴先生医案中归纳出来的,是临床的本来面貌,后面归纳的实际上是阳虚证的辨证要点了,最后又引用寒证十六字诀,说明作者心目中附子的应用指征就是虚寒证的辨证要点。这大概是束缚了大多数人的一个成见。 再来看徐仲才先生本人关于附子应用的一段话。在这段话里他表达了似乎矛盾的两层意思:既云附子“功用则以扶阳为主”,又说“附子的适应范围是很广的”,“我应用附子时不一定要肾阳虚等诸证悉备”。特别说到“对于典型的阳虚病人,当用附子者,自必用之;对附子可用可不用的,只要无特别禁忌症,我认为也可用;若确属附子禁忌症范围的,则不宜用”,这“对附子可用可不用的,只要无特别禁忌症,我认为也可用”其实已经蕴含着突破成见束缚的希望了,可惜没能再深入细致地进一步研讨,留下了表达含糊的遗憾。 应该说这的确是一个复杂错综的问题。所幸上两讲我们把附子功效主治分八个方面作了细致分析,如果把应用指征分别附于每个主治之下进行讨论,不再笼而统之,相信能对附子的应用指征有一个比较清晰的认识。 (以上是《危症难病倚附子》导论的删节版) 八、附子运用禁忌的探讨 ———《危症难病倚附子》导论之六 第一讲里我们谈到,附子该用在哪儿,不该用在哪儿,是用附子的首要问题。前面几讲我们讨论了附子该用在哪儿,这一讲则要讨论附子不该用在哪儿,也就是用附子的禁忌。 可是,我们还是得说,附子应用范围太广了。寒热虚实里面,寒——必用附子;虚——阳虚、气虚、血虚,连阴虚也有试用的机会;热——湿热可用,其它也有试用附子的机会;实——风、水、饮、痰、湿、气滞、血瘀均应或可用附子。咋看之下,真不知什么地方不可用附子。显然这与一些传统看法和一般人的认识是相左的。《本草经疏》就说:“若非阴寒、寒湿、阳虚、气弱之病,而误用之于阴虚内热、血液衰少、伤寒、温病、热病阳厥等证,靡不立毙。”但根据我们前面的分析,可知《本草经疏》的说法是有问题的。至于在某些医生的心目里,恐怕口渴、不寐、盗汗、血证、热痹、癫狂、便秘、高血压、细菌感染、舌红、苔黄、脉数都是运用附子的禁忌。岳美中先生就认为吐衄、肠红、暑月湿热都不宜服附子。但是,读过前文,再读完《危症难病倚附子》一书后可知,这些症状或病症绝不是决定用不用附子的标准。一方面,孤立的症状不能说明什么,要结合整体的辨证看。另一方面,如前所述,即使是阴虚等证候也有试用附子的可能。再说,附子不是单用,而是与其它药物合用,而且可以调整剂量,所以完全可以根据病情恰如其分地调动附子的偏性。 写到这里,不难发现,标题是附子的禁忌,实际却在破除附子的禁忌。的确是这样。由于第三、四讲大大扩大了一般人心目中的附子应用范围,使得过去认为的附子的禁忌变得不再那么绝对了。当然,话说回来,笔者主编《危症难病倚附子》决不是鼓励滥用附子,诸如亡阴、热毒壅盛等传统视为禁忌的病症、证候,还是应该采取谨慎的态度。即使是前文提到有试用附子机会的情况,也是应该慎用附子的。 关于用附子的禁忌,传统的说法不可尽信,经过前面的分析,已无疑义。但是,到底哪些真是用附子的禁忌呢?本讲只是提出问题而已,还有待深入的研究。笔者在此提出一条研究的思路,即深入研究古今医案文献,对用附子而导致不良后果的医案或报道(但要排除附子中毒)加以总结,以此来归纳用附子的禁忌。这一思路的要点,是以客观事实为依据,只有这样才能避免臆测,避免空谈。 九、附子与清热药的配伍 ——《危症难病倚附子》导论之七 张仲景《伤寒论》114方,有名有药者113方,用附子者23方;《金匮要略》205方,有名有药者199方,用附子者26方。在这些应用附子的经方中,既有与干姜、桂枝、川乌等辛热药的配伍,也有与大黄、黄连、黄芩等苦寒药的配伍。这些配伍后世虽都有继承与发展,但是相对而言,附子与同类药物的配伍方法人们易知易用;而与清热药配伍的意义与方法,人们的阐释和运用就显得远远不够了。 附子与清热药配伍,属于寒热并用。人们往往将寒热并用归属于相反相成的配伍方法。而相反相成一语,笔者一直持保留意见。何为“相反”?何为“相成”?笼而统之,含糊不清,甚至似是而非。可行的做法是,具体情况具体分析,把每一种可能的配伍罗列出来,并仔细分析一下,看一下到底为什么要寒热并用,寒热并用能够获得怎样的效果。 (一)、取附子之性用,去清热药之性而存其用,用治寒证 如薏苡附子散治“胸痹缓急”。古代注家认为,本方证病缘湿寒。方中薏苡仁虽能泄湿逐水降浊,然其性甘淡清凉有助寒之弊。也就是说薏苡仁的效用对本方证而言是需要的,但它的药性是不需要的,是副作用。那么它的凉性怎么解决,可用附子之温来制约薏苡仁之凉。而附子本身温阳散寒之性,止痛之用,对本方证而言都有效用。又如大黄附子汤证原文作“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。原文既有“以温药下之”之语,且用大黄,故一般认为本方证当有大便不通之症。“脉紧弦”,主寒主痛,故本方治寒实内结证。方中附子大辛大热,散寒止痛,与大黄同用去大黄寒凉之性而存其通下走泄之用。 (二)、取清热药之性用,去附子之性而存其用,用治热证 如薏苡附子败酱散治肠痈。尤怡认为本方证“肠内有痈,营郁成热”,故用“薏苡破毒肿、利肠胃为君;败酱草一名苦菜,治暴热火疮,排脓破血为臣;附子则假其辛热以行郁滞之气尔。”本方证“其身甲错”,为气血郁滞之象,故尤怡说用附子“假其辛热以行郁滞之气”,而程林则直接说用附子“破癥坚”。甘肃王致让老中医治一慢性阑尾炎患者,用本方加乳香、蒲公英、枳壳、甘草5剂而愈,自谓用附子乃逐寒散结义。(《中医医案医话集锦》第330页,甘肃人民出版社1981年编辑并出版)“行郁滞之气”、“破癥坚”与“散结”意思大抵一致,但此功效是否缘于附子辛热之性呢?笔者认为附子辛热之性固然是毫无异议的,但与行气化瘀散结的功效并无因果关系。而在治疗“肠内有痈,营郁成热”的病症时,辛热之性也未必需要,故用薏苡仁、败酱草之清热正可去附子之性而存其用。 (三)、附子与清热药并施而不悖,治疗寒热夹杂证(这里一般指实热与虚寒夹杂) 寒热夹杂证,病机复杂,单用清热药与单用温阳药都无法解除病苦,必须寒热并用。如附子泻心汤主治“心下痞,而复恶寒汗出者”,尤怡认为“此证邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正,则恶寒益甚,或补阳而遗热,则痞满愈增,此方寒热补泻,并投互治”,李士材说本方“寒热互用,攻补并施而不悖”。“并投互治”与“并施而不悖”的说法较“相反相成”要符合实际。又如附子与石膏同用,笔者曾在本报撰文介绍现代名医用此法治疗外感热病中的阳脱热炽证、上热下寒证及痹症中寒热夹杂证的经验。 (四)、扶正有助于祛邪,祛邪有助于正复,用于虚寒证或实热证 正与邪是一对矛盾,扶助正气有助于祛除邪气,祛除邪气有利于正气的恢复。因此,正虚邪实,如前述的虚寒实热夹杂证,将附子与清热药同用,攻补兼施、寒热并用,自无疑义。但是在一些虚寒证、实热证中,虽无明显的夹杂热或寒的表现,但若存在着正邪矛盾的病机,也可考虑用附子。比如一些感染性疾病,只见实热之象,但若病程较长且经清热药治疗仍不效,可考虑在大队清热药物中试用附子振奋人体正气,正气来复则邪有化机。又比如慢性尿路感染,不少患者无尿路刺激征等湿热下注的表现,只是尿常规有白细胞增多,如表现为虚寒征象,则可用附子、参、芪、术、归等扶助正气,稍佐一二味清热通淋之品。 (五)、附子与清热化湿药同用,治疗湿热证 湿热证与一般的实热证不同。一般的实热证,以清热之品为主可治。可湿热病症,系湿与热合,纠结不清,治之之法,务必湿热分消。治湿之法颇多,因湿为阴邪,非温不克,故采用辛热药与苦寒药配伍之辛开苦降法颇为常用。仲景立半夏泻心汤为后世垂范,干姜、半夏与黄连、黄芩,借辛药之宣散通阳以除湿,苦味之清寒以泄热,共奏开宣气机,廓清湿热之功。附子辛热之性尤胜干姜,现代医家对此多有发明。如马云翔老中医、陈树人老中医用附子治疗湿温,傅梦商老中医用附子治疗暑湿,孙浩老中医用附子治疗湿热水肿疗效颇著。 以上从五个方面分析了附子与清热药配伍的目的、作用,并举例作了说明。笔者认为,只有条分缕析才能对事物有更清晰更全面的认识。若用相反相成来解释则显然空洞、玄虚、牵强,甚至错误。但是这里还要做个说明,就是这五个方面,基本上涵盖了附子与清热药配伍的各种可能性。至于举例用的经方,古人认识上本就有差异,笔者所选取的是个人比较认同的,认为比较符合原意的。在此基础上,把它作为附子与清热药配伍的例子作出阐述。如果读者根据别家的注文和方论,显然可以作出不同的理解。而且这些方剂流传下来,引申发展,其应用已经超越了原文的范围。对于一首方剂更可以有多方面的理解。如大黄附子汤,原方证仲景认为“此寒也”,当“以温药下之”,所以笔者认为此方是取附子之性用,去大黄之性而存其用,用治寒证。但是后世用于寒热夹杂证,如尿毒症见畏寒肢冷,神萎乏力,下肢浮肿,口臭口苦,大便秘结,舌质淡胖苔黄腻,则附子与大黄又当理解为并施而不悖了。又如薏苡附子败酱散治肠痈,按仲景原意,笔者认为是取清热药之性用,去附子之性而存其用,用治热证。但后世常用本方治疗慢性盆腔炎、慢性尿路感染属寒热夹杂者,症见畏寒肢冷,神萎乏力,或小腹隐痛黄带秽臭,或小便频数而黄,舌质淡胖苔黄腻,则配伍之意也当为并施而不悖。再如附子与石膏配伍,笔者将此引为并施而不悖治疗寒热夹杂证的例子。而治热痹可佐附子,此时取石膏、寒水石、生地、羚羊角清热蠲痹之性用,去附子温热之性,存其开痹止痛之效用,笔者治类风湿性关节炎属热证者亦常用之。则又是另一种配伍意义了。由此可见,附子与清热药配伍的五种可能方法是固定不移的,但是附子与具体药物的配伍则可根据医者之巧思,灵活用于各种不同的情况。 十、现代擅用附子名家选介(上) ——《危症难病倚附子》导论之八 注:《危症难病倚附子》出版之前,我撰写了系列文章10篇约2万字,供报纸发表,实际上并非拙作导论,但无以名之,姑且算作导论。实际上拙作导论共3万字,内容有的与此10篇相同,有的不同。特作说明。 笔者主编《危症难病倚附子》一书,收录现代69位名医应用附子及附子复方的经验。因篇幅关系,这里重点介绍其中有代表性的医家若干位。 祝味菊(1884-1951),浙江山阴人。童年随父入蜀,1917年入四川军医学校攻读二年,随后东渡日本考查医学。1926年由川入沪,曾任中国医学院教授,神州医学总会执行委员等职。祝氏治学推崇仲景、景岳诸家。著有《伤寒质难》,提出五段论伤寒的辨证方法。临证擅用附子,有“祝附子”之美誉。 祝氏认为温扶元阳首推黄附片,沉寒痼冷可用生附片。服用各类附子,必须先以热水煎煮至半小时以上,再纳他药同煎,则附子之麻味消失,虽温而勿僭矣。川产黄附片乃盐卤所制,其性纯正,故称为佳品。祝氏在伤寒中擅用附子。他认为神经中枢为指挥抗战之首府,神衰者附子以壮之;其为虚性兴奋也,龙、磁以潜之。心脏为血液运输之枢纽,其疲劳而有衰惫之象者,附子配伍枣仁以强之。至于形虚气怯、神萎力疲者,独任附子振奋细胞,活跃抗力,以奏捍邪之功。 祝氏阐发温潜之法,为其临证用附子一大特色。他认为虚人而躁甚者,气怯于内,阳浮于上也。其为兴奋,乃虚性之兴奋也。甘凉之剂可令小安,缓和之效也。因其小效而频服之,则气愈怯而阳愈浮矣。此非亢阳之有余,乃阳衰不能自秘也。大凡神经衰弱者,易于疲劳,又易于兴奋,滋阴清火之法,虽有缓解兴奋之效,然其滋柔阴腻之性,足以戕贼元阳,非至善之道也。宜与温潜之药。温以壮其怯,潜以平其逆,不可因其外形之兴奋而滥与清滋之药也。常用附子配磁石,其门人陈苏生先生为之注解:“附子兴奋,磁石镇静,兴奋伍镇静,失其兴奋镇静而为强壮”。温潜之法,当伴祝氏医名而不朽。 吴佩衡(1886-1971),生于四川省会理县,1921年至云南行医,1939年任昆明市中医师公会理事长,建国后任云南中医学院院长。吴氏从事中医临床、教学60年,擅长内妇儿科,尤对仲景学说有深入探究。吴氏临证赏用附子,应用范围广,投药剂量大,配伍方法多,每能起大症、救沉疴,因而有“吴附子”之雅号。 吴氏曾撰《中药十大“主帅”》一文,将附子列为主帅之首。他用附子剂量很大,用量最大者,为一虚寒胃痛患者,一剂药中竟用附子450克(其中白附片300克、生盐附子150克),而一仅10天的婴儿患目赤肿痛,一剂药中附子也竟用10克。他认为附子之应用贵在煮透,不在制透,必须煮至不麻口为度。凡有附子之方剂,必先用较大之煮药器,加多量开水,以猛火将附子煮熟,剂量五钱至二两者,煮沸二至三小时,如加量,则应增加煮沸时间,若久煮水已减少,可酌加开水,煮熟后,由他人先试尝药液少许;总以不麻口为度,可免服后中毒,试尝后半小时内,如已不麻口,再加入余药继续煮十至二十分钟,即可服用。并嘱服药后三至四小时内,须忌食生冷水果,并避风雨。 《吴佩衡医案》收录伤寒、瘟疫及各科杂病88例,运用附子者57例,占医案总数的65%,其中不乏危重症、疑难病,特别是真寒假热证辨识的经验尤当重视。 徐小圃(1887-1959),名放,上海宝山人。幼承家学,尽得其父杏圃公之传,擅长治疗儿科痧痘惊疳,经验宏富,声誉卓著。徐氏行医之初,曾偏重于“小儿纯阳,无烦益火”的理论,用药主“清”。后来由于其子患“伤寒病”垂危,请挚友祝味菊先生诊治,用附子等药化险为夷,乃虚心向祝氏求教,从此外感广用麻桂,里证重用姜附,成为民国时期著名的温阳派大家。观徐氏医案,其用附子常与潜阳药磁石、龙骨等配伍,可以发现祝味菊先生的影响。但是,徐氏专攻儿科,在儿科领域里广用附子且多创新,又有超越祝氏处。 如徐氏治小儿丹痧、湿温等热病身热肢冷,常温清并用;暑热渴饮溺长,温清潜涩兼施;噤口痢虽涕泪俱无,口渴引饮,亦毋需专事养阴而以附子建功;盗汗、不寐气阴两虚,寓温阳于育阴中;走马牙疳腐烂出血,口气秽恶,并兼小便清长,乃胃火炽盛而肾阳不足,寒药中加一味附子一剂即效。 特别是在1930年代,上海地区小儿盛行一种疾病,症见发热持续不退,起伏少汗,头额干灼而两足不温,烦躁,口渴多饮,小便频多且清,俗称“吃茶出尿病”,后来中西医儿科将其命名为“暑热症”,徐氏是该病最早发现者之一。他认为此病是阳虚于下,热淫于上,创制清上温下方治疗本病很有疗效,其方由附片、川连、磁石、龙齿、蛤粉、天花粉、补骨脂、菟丝子、桑螵蛸、白莲须、缩泉丸组成。此方在当时影响很大,至今还有一些老中医会回忆起当年徐氏用此方治暑热症的事迹。 十一、现代擅用附子名家选介(中) ——《危症难病倚附子》导论之九 周连三(1889-1969),河南人。1908年开始悬壶,行医六十余载。周氏平生深研《内》、《难》,对仲景典著极为推崇,汉以下则对黄元御学说研究颇深。由于他长期行医于农村,解放前人民生活饥寒交迫,所以接触到的病人多为正虚阳弱。从实践中,他认识到:“阳虚之证十之七八,阴虚之证十无二三。”因此临床善用温阳之法,对附子之应用尤广。 周氏认为冠心病、风心病、肺心病后期应多用温阳之法,若出现四肢厥冷,大汗淋漓,面白唇淡,呼吸微弱,声音低微,舌苔淡白,脉微欲绝之危证,必用回阳救逆,以挽命于顷刻。常用茯苓、桂枝各30克,附片、潞参各15克,干姜、炙甘草各12克。认为附子为温肾阳之主药,桂枝为通心阳之佳品,二药合用,一温一通,多能收效。周氏擅用附子温阳治疗脱疽。他认为本病是由于心阳不足,功能紊乱,影响到气血的运行,使气滞、血瘀,当寒邪内侵,肾阳式微,一派寒象相继出现。心肾失调,肝郁不舒,则经络阻塞,气血不通,不通则痛,诸证丛生,此乃心、肝、肾三经之证,病属阴证范畴。治疗主张以温肾舒肝,通阳复脉之法。常用炮附子、桂枝、潞参、白芍、白术、茯苓各30克,干姜、甘草各15克,黄芪60克,治疗各种脱疽多能收效。 周氏晚年对精神病的中医治疗也颇有研究,尝谓:“癫狂之疾,属热症者有之,属寒者亦为常见。”缘于脾气不伸,运化失调,痰浊内生,痰气上逆,蒙蔽清窍,正阳不足,运化无权,以致浊阴填塞于上,亦能发病,故每见沉默痴呆,语无伦次,时悲时喜,四肢厥冷,六脉沉微,汗出遗尿等阳虚之证,治疗即以温肾补土,助阳扶正。常用茯苓、牡蛎、龙骨各30克,炮附子、潞参、干姜各15克,甘草9克为基本方,若痰盛者瓜蒂散先吐之,再以上方加陈皮、半夏治之。 李翰卿(1892-1972),字华轩,山西省灵丘县人。李氏自幼随舅父习医,15岁即能诊治一般疾病,后在山西省立医学传习所学习,毕业后由于医术高明,就医者络绎不绝,成为山西四大名医之一。解放后曾任山西省中医研究所所长。与西医同行合作,用中西医结合非手术疗法治疗宫外孕获得成功,该成果被评为全国十大医学科研成果、全国科学大会重大贡献一等奖。 李氏对附子颇有研究。他认为同样是用附子温阳,温心肾必佐以补阴之品而以小剂量为佳,温脾肾则不必佐用养阴之药而剂量宜大。附子散寒止痛,若与小茴香、吴茱萸、干姜诸药比较,附子偏重于入肾,癖痛、胃痛、腹痛等兼有肾阳虚者,用附子效果最好,至若单纯由于肝寒所致疝痛、腹痛则小茴香、吴茱萸效佳,单纯胃寒作痛则以干姜为好。特别要提出的是:李氏认为附子治疗心力衰竭时剂量宜小,治亡阳证两便失禁、肢厥脉微时剂量宜大。 当代山西名医朱进忠先生是李氏弟子,所著《中医临床经验与方法》(人民卫生出版社2003年出版)记载了李氏以小剂量附子治疗心衰的案例。患者郝某某,女,36岁。21岁结婚,婚后不久即心悸气短,偶有咳血,某院诊断为风心、二尖瓣狭窄、房颤。3年前产第2胎后病情加剧,反复咳血,手术治疗后出现房颤、心衰、腹水,治疗2年无效。其症见呼吸极度困难,不能平卧,心悸心烦,全身浮肿,胸腹积水,发绀,口干渴,舌紫暗,苔少,脉细数促,手足心灼热而指趾反见厥冷。某医以为心肾阴虚,急予滋阴清热。药后腹部坠胀,气短难续,并时见神昏谵语。请李氏急会诊。云:此病阴阳大衰,正虚邪实,攻补两难,若不急救心肾之阳,则病者不久于人世矣。急处:附子0.3克、茯苓1克、白术0.3克、白芍3克、人参1克、杏仁1克、桂枝1克。服药2小时后,气短心悸好转,1小时后开始排尿,后又连续排尿4次。次日已可平卧,呼吸困难明显好转,浮肿与腹水亦明显减轻。继进3剂,浮肿全消,能下地活动。一医云:如此重病,竟用如此轻剂,岂能顶事。改用较大剂量真武汤合生脉散,服药1剂,病情又剧,再请李氏会诊,改用小剂真武而好转。如此重病,仅用0.3克附子而获奇效,值得进一步深入研究。 朱卓夫(1893-1969),字先敬,湖南湘潭县人,著名中医学家。因曾祖身患痼疾五年,遍延名医不救,悲而学医。1957年组建湘潭市中医院任业务院长,1959年受聘为湖南省中医药研究所特约研究员。著有《临证心得》一书,《湖南省老中医医案选》(第一辑)亦选载其部分医案。 朱氏平生最喜用附子,也最善用附子。他认为凡见症有面苍、汗出、溲清、舌淡,即可放胆使用。戴阳之面赤如妆,虚阳上浮之舌红少津,阳虚阴必走之吐血,过用寒凉使实热化为虚寒之麻疹,脾阳不运胃津之消渴等等阴阳疑似之症,在辨证准确之后,也当机立断,重用附子。如遇真阳衰竭,脱症蜂起,奄奄一息,顷刻待毙之际,附子不仅重用60克以上,且常用生附子直追残阳,挽回生机。大吐大泻,阳随阴脱,用大剂量附子理中汤加木瓜;朝食暮吐,反胃重症,用生附子炭剂,乘热投入姜汁研末蜜丸作根治法;肾阳虚水湿内停之水肿,水气上泛之眩晕,水泛为痰之咳喘,均用大剂真武汤加味;肾虚水肿,经久不愈之慢性肾炎用济生肾气丸;消渴引饮,饮一溲二之下消用肾气丸加乌梅、花粉等,都是以附子为主药而重用。但在上热下寒,从阳引阴,引火归元的辨治中,附子用量则较轻微。误表戴阳之伤寒坏症,面赤身热烦渴,大便反泻,舌苔两边白润舌中红燥,乃上热下寒,用益元汤,扶阳滋阴并用,附子用量中等。阳气不得入于阴致阴虚失眠盗汗,用附子以为补阴响导从阳引阴,每用二加龙骨汤加枣仁、浮小麦;阴虚于下,虚阳上浮的虚火喉症,用李纪方镇阴煎;肾不纳气,虚阳上浮的气喘,用《冯氏锦囊》全真一气汤,以附子与淮牛膝配伍引火归元,则附子用量又极轻微。 十二、现代擅用附子名家选介(下) ——《危症难病倚附子》导论之十 傅梦商(1895-1988),浙江人,行医六十余年,屡起大证,享誉遐迩。平生探究伤寒,尤其对厥少两经的虚寒证辨析入微,笃信《内经》“邪之所凑,其气必虚”,“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人”之旨,因此临证主张温补,处方善用附子,有“附子先生”之称。 傅氏处方擅长温补,用药赞赏附子,颇多卓识。如见脉弱舌红,阴药之中少佐附子以促进运化,龟版配附子能收引虚阳以返窟宅。又如脉濡舌黄不专事芳化,投附子辛热走窜,开郁达邪,穿透湿热屏障,而迅速获得转机。至于诸虚百疾,常在辨证用药基础上加附子一味,以振奋阳气,疏通气血,则一阳来复,遍体皆春,故取效甚佳。 李彦师(1906-1978),四川省大足县人,出生于中医世家,后由川入黔,一直行医,1958年任贵阳中医学院中医系伤寒教研室主任。李氏对《伤寒》、《金匮》研究精深,著有《伤寒金匮条辨》。临证重视阳气,擅长补火,有“李附子”之美称。 李氏善用附子补火回阳,常用量15~30克,甚达50克以上,疗效显著而从未发现中毒症状,认为关键在于注重附子的炮制与煎服法,指出处方中附子必标明“另包先煎”,煎药前先将附片放在火上烤微焦起泡,再用足量冷水浸泡,先煎1小时,尝无麻味后,再加余药同煎;或先用童便浸煮附子,取出清水洗净后与它药同煎;或方中配伍生甘草、白蜜、生姜等可以缓毒。治虚寒久泻内服附子粳米汤加减,外敷方用附片30g(用热酒泡软,打烂),赤石脂末30g,加食醋与热米饭同捣如稀泥,每晚敷于神阙至关元穴处,用绷带缠腰固定,疗效较佳。 姜春华(1908-1992),字实秋,江苏南通县人。姜氏幼承庭训,复从陆渊雷先生游,后执教于上海中医专科学校、新中国医学院等,解放后历任上海第一医学院中医教研室主任、华山医院、中山医院中医科主任、教授、博士生导师、国家科委中医专业组成员等,是现代杰出的中医学家。 姜氏对经方以及后世各家用附子进行研究,善用附子治疗心力衰竭和一切虚寒疾病。他治疗风心病舌绛、咯血用附子毫不犹豫,指出附子能强心,改善肺循环,肺循环改善则郁血改善,郁血改善,则血可止。此不止之止,正是古人‘毋见血而止血’的明训,是符合祖国医学辨证论治的精神的。他治疗慢性炎症善将附子与清热解毒药同用,认为温阳益气药有兴奋中枢神经系统和调整内分泌的功能,保护和促进免疫机能的作用,能提高机体的抗应激能力;清热解毒药能抑菌、抑毒、抗病原,并有抑制免疫变态反应作用。与清热解毒药配伍,既有促进,又有抑制,起到相反相成增加疗效的结果。用此法治疗多年沉痼、慢性炎症,往往做到迎刃而解,取得显著疗效。 陈苏生(1909-1999),江苏武进人,现代著名中医学家。他曾先后师事沈仲芳、钟符卿、祝味菊等名中医,与祝味菊先生合著之《伤寒质难》颇获时誉。陈氏临证继承乃师祝味菊先生用附子之经验,并结合多年之实践,以附子为主,运用温阳四法,颇得配伍之妙谛。 温潜法,是指温阳药与潜镇药同用。本法温阳药用量较少,潜镇药用量偏大,有引火归元、导龙入海的作用,适用于阳浮于上、上盛下虚之类病症。温滋法,是指温阳药与滋阴药同用。适用于阳衰而阴亦不足,证见虚烦懊农、失眠怔忡、肢节酸楚者。温通法,即温阳药与通利药同用,临床常用来治疗痰饮诸症。因为痰饮为阴邪,最易伤人阳气,正因阳气不足,所以召致阴邪凝聚。苟患者阳用彰明,何致产生饮症?《金匮》云:“病痰饮者,当以温药和之”,此治饮大法,实际上仍然是扶持阳用的一法。温泄法,即温阳药与解毒泄浊药同用。此常用于阳气衰微,秽浊凝聚诸症,一方面是阳气之不足,一方面是阴霾之凝滞,故益火温阳与解毒泄浊同用,扶正而不助邪,祛邪而不伤正,有相辅相成之功。 徐仲才(1911-1991),上海宝山人。是徐小圃先生哲嗣,祝味菊先生高足,擅长治疗内、儿科疾病,曾任上海龙华医院副院长。徐氏对附子的应用得自家传和师授,又有他自己独到的经验。 徐氏擅用附子治疗一些急性传染病。如麻疹,一般认为是热毒,以清凉宣透为主,当麻疹肺炎合并心衰时,则可加用附子温阳强心;对白喉的治疗以养阴清热为主,但当白喉外毒素引起中毒性心肌炎而出现心脏危象时,就必须在养阴清热方中加附子,以强心防脱。对于霍乱、吐泻引起脱水,口干瘦瘪,固然表现为明显的阴虚,其实阳也随之而虚,如手足冷、脉细弱。有时补阴反而增加腹泻,此时需要用附子理中,才是治本之策。解放前,治疗很多小儿暑热证,表现为喝水特多,小便特多,用徐小圃先生的清上温下法,效果非常好。清上用石膏、黄连、莲子心等,温下主要用附子。 周康(1931- ),主任医师。祖传中医,1947年攻读中央国医馆医疗专业,1950年毕业后参加上海市高级医学进修班进修现代医学3年,毕业后一直致力于精神病的中西医结合研究。历任中华全国中医脑病学术委员会副主任委员、中国中西医结合学会精神疾病专业委员会委员、华东地区中医脑病研究协作组组长、上海市中医脑病学术委员会主任委员,被誉为“新中国第一代精神科中西医结合研究治疗的创始人和奠基者”。 周氏长期在精神科临床第一线工作,通过亲身实践推陈出新,突破了前人的局限,提出了不少新的观点。就附子用治精神分裂症而言,周氏早在1966年即发表自拟桂附壮阳剂进行治疗的临床研究论文。此后又进一步摸索发展,简化处方为附、桂、姜、草四味(四逆加桂汤)。尤其对附子之运用不断增量,最高达120克,病人阳气不足之征象方始改变,并在1980年发表了大剂附子论治精神分裂症的论文。其坚持“实践是检验真理的唯一标准”,敢于怀疑古人,独立思考的精神值得后辈学习发扬。 限于篇幅,在最后三讲中只简要介绍了12位名医的生平和运用附子的经验,难免挂一漏万,读者谅之。 十三、、现代名医运用附子经验之“祝味菊篇” 祝味菊(1884-1951),浙江山阴(今绍兴)人。童年随父入蜀,1917年入四川军医学校攻读二年,随后东渡日本考查医学。1926年由川入沪,曾任中国医学院教授,神州医学总会执行委员等职。祝氏治学推崇仲景、景岳诸家。著有《伤寒质难》,提出五段论伤寒的辨证方法。临证擅长运用温药,尤擅用附子,有“祝附子”之美誉。 《危症难病倚附子》一书选录有关祝氏运用附子经验包括3部分内容。一是辑录散见于《伤寒质难》中的有关附子的内容,裨读者能有一较系统认识。二是介绍祝氏附子配伍的经验。三是祝氏医案10则。这里摘录医案2则。 案一:伤寒 翁,男,1941年3月9日初诊。 症状:肌热一周未解,苔腻,无汗,寐不安,脉浮缓。 病理:寒邪外束,中湿遏阻,营卫不和,三焦失化。 诊断:伤寒湿阻。 治法:当予温潜辛化。 处方:灵磁石30克,水炙麻黄6克,紫石英30克,姜半夏12克,苏梗6克,大腹皮9克,云茯神12克,川桂枝6克,黄附片12克,生茅术12克,黄郁金6克,白杏仁9克,生姜9克。 二诊(3月10日):汗犹末彻,苔腻,泛呕,脉浮缓。再予温潜辛化。 灵磁石45克,云茯神12克,水炙麻黄4.5克,酸枣仁15克,大腹皮9克,黄郁金6克,乌附块12克,姜半夏18克,川桂枝6克,生茅术12克,苏梗6克,白蔻仁6克,生姜9克。 三诊(3月12日):肌热平,苔腻,作呕,脉息沉缓。表和中阳未化,食物阻滞。再予温潜淡化。 上方去麻黄、郁金、白豆蔻,加焦枳实9克、淡干姜6克、炒白芍6克、炒麦芽12克。 四诊(3月14日):热平,苔化,纳呆,便秘,脉息虚缓。病去正虚,心脾不足。再予扶阳益脾。 灵磁石30克,酸枣仁15克,炒茅术12克,云茯神12克,带皮砂仁6克,炒麦芽12克,乌附块15克,生牡蛎30克,姜半夏18克,苏梗6克,淡干姜4.5克,大腹皮9克。 邢斌按:肌热一周未解而无汗,兼见苔腻、寐不安,显系寒邪外束,中湿遏阻所致。故用麻黄、桂枝调温排毒;茅术、半夏宣发中阳,助麻、桂以收达表之效;苏梗、郁金宣和其壅;由于神经中枢为指挥抗战之首府,故用附子以壮之;其为虚性兴奋也,磁石、紫石英以潜之。二诊加酸枣仁与附子配伍,强其心脏。三诊因肌热平而去麻黄,加白芍配桂枝调和营卫,又以枳实、干姜、麦芽健中阳,化食滞。最后病去正虚,心脾不足,以扶阳益脾善后。 案二:伤寒坏症 樊,男,1939年8月1日初诊。 症状:病经月余,肌热复炽,神衰语乱,筋惕肉润,腹硬满,脉微欲绝。 病理:伤寒正虚邪恋,心力衰惫已呈虚脱之象。 诊断:伤寒坏症。 治法:姑予潜阳强心。 处方:黄附片24克,别直参12克,上安桂3克(研冲),炮姜炭6克,生龙齿30克,灵磁石60克,酸枣仁45克,朱茯神18克,甘枸杞9克,龙眼肉15克。 二诊(8月2日):筋惕稍瘥,已得寐,大便通,腹部略软,脉息虚细而略缓。心力稍佳,腑气已行。再予前法损益。 上方别直参改用9克,加紫贝齿45克、仙半夏15克、鸡子黄一枚(打冲)。 邢斌按:病经月余,正虚邪恋,中枢指挥无力,心力已呈虚脱之象,必须匡扶正气,使正胜邪却,可收化逆为顺之功。附子温阳,配枣仁则强心,如击鼓行军,而使之气壮;附子兴奋,龙、磁镇静,同用则变为强壮。祝氏曾谓“伤寒机转在表,人参固表,堵塞其邪机发泄之路,故曰闭邪”,因而“伤寒而正气虚者,宁用附子而不用人参”,但当此“心力衰惫已呈虚脱之象”,则又当参附同用,急则治标也。 十四、现代名医运用附子经验之“李继昌篇” 邢斌按:李继昌(1879-1982),云南昆明人。李氏出生于中医世家,其父为名医李明昌。一生钻研《伤寒论》与温病学说,著有《伤寒衣钵》,曾任昆明市盘龙区医院院长。《危症难病倚附子》一书选录李氏用附子之医案4则。这里摘录医案1则。 案一:伤寒误治变证 同道孙某某之孙,男,16岁。因高热5日不退而邀余往诊。据云初病起于风寒,因误作湿温而服三仁汤加石膏1剂,以致病势转增。诊视患者,恶寒发热,无汗,头身疼,四肢酸楚,神志迷蒙,肢冷,舌质淡,苔薄白,脉沉紧。此属伤寒失汗,误用渗利清里,导邪入于少阴而太阳之邪未罢之候。当即投以麻黄附子细辛汤加味1剂,以温少阴之里而祛太阳未罢之寒。处方: 麻黄6克,附片30克(开水先煎透),细辛6克,甘草3克,生姜2片,大枣2个。 二诊:上方服后,夜间烦热加剧,继则得汗而热退,头身疼痛亦觉减轻,唯肢冷脉弱,大便微溏,此为太阳表寒已解,少阴里寒未罢,阳气未复,兼有水湿之故,以真武汤续治: 附片30克,(开水先煎透),茯苓18克,白术9克,杭芍9克,生姜3片。 三诊:上方服1剂后各症均减,手温思食,二便正常,仍觉精神倦怠,此阳气渐复;故守上方以干姜9克易生姜,以助其回阳温里之力,连服2剂。 四诊:各症均解,脉和神复,以补中益气汤调理善后。 生口芪15克,潞党参12克,白术9克,当归9克,炙柴胡3克,陈皮3克,炙升麻3克,炙甘草3克,生姜3片,大枣2个。 附注:附片(包括制川乌、制草乌)的煎煮方法:此类药物有剧毒,且方中用量较大,故须先煎3小时左右,以熟透尝之无麻辣味为度,然后再将其他药物放入同煎半小时后,方可服用。煎煮过程中,一律用开水煎煮。 邢斌按:伤寒误治,虽见神志迷蒙,但仍有恶寒、无汗、头身疼、四肢酸楚等太阳见证,又见肢冷、舌质淡、脉沉紧等少阴见证,故用麻黄附子细辛汤加味助阳解表。药后太阳表解,但里寒未罢,兼有水湿,再以真武汤而取效,最后以补中益气汤善后。足见李氏顺风转舵,随证变化之功。尤须注意前后两诊运用附子之指征及麻黄附子细辛汤、真武汤运用之差异。 十五、现代名医运用附子经验之“徐小圃篇” 编者按:徐小圃(1887-1959),名放,上海宝山人。幼承家学,尽得其父杏圃公之传,擅长治疗儿科痧痘惊疳,经验宏富,声誉卓著。徐氏行医之初,曾偏重于“小儿纯阳,无烦益火”的理论,用药主“清”。后来由于其子患“伤寒病”垂危,请挚友祝味菊先生诊治,用附子等药化险为夷,乃虚心向祝氏求教,从此外感广用麻桂,里证重用姜附,成为民国时期著名的温阳派大家。 徐氏用附子的指征是:神疲、色晄、肢清、脉软、舌润、小便清长、大便溏泄不化,但见一、二症,便放手应用。用药果敢及时,毫无患得患失之心。其用附子,常与潜阳药磁石、龙骨等配伍,可能得之于祝味菊先生。 本文原作者是徐小圃先生哲嗣徐仲才教授。 附子,辛、甘,大热,入十三经(十二经加督脉经)。功能去表里沉寒,逐水气,治四肢厥冷、沉重,骨节疼痛,腹痛,遗精,下利,恶寒,制浮阳虚热。若与补气药同用,可追复亡失之元阳;与补血药同用,可滋补不足之真阴;与发散药同用,能逐在表之风寒;与温里药同用,能祛在里之寒湿。先父用附子的指征是神疲,色晄,肢清,脉软,舌润,小便清长,大便溏泄不化,但见一、二症,便放手应用。他认为既有所见,自当大胆应用,以求心之所安。常谓:“宁曲突徙薪,勿焦头烂额。”“阳虚症端倪既露,变幻最速,若疑惧附子辛热而举棋不定,必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔。”因此,他临床应用附子的范围较广,且果敢及时,毫无患得患失之心,而以辨证精细,审证明确为前提。至于川乌头,与附子同属一物,以散寒止痛见长,多用治于寒证腹痛等疾患。 如一病儿,外感风邪,发热四日,多汗肢冷,面晄神烦,畏寒踡卧,小溲清长,舌苔白,脉濡数。治以温潜解肌。药用:川桂枝、白芍、黄厚附片、活磁石、煅龙骨、煅牡蛎、生姜。二剂后热退肢和,诸症悉除而愈。 编者按:此桂枝加附子汤合桂枝加龙骨牡蛎汤治例。 又如一病儿,丹痧密布,遍体肌红,身热汗微,喉关白腐,脉濡数,病已四日,白苔未化,不渴溺清。乃阳虚之质,感受时邪,治予兼顾。药用:荆芥穗、炒防风、牛蒡子、射干、马勃、蝉衣、桔梗、甘草、黄附片、活磁石。 编者按:体质学说有“从化”之论,一般而言,阳虚体质容易感受风寒之邪,阴虚体质容易感受风热之邪,但此其常也。临证也有阳虚体质感受风热时邪,本案就是例证。本书主编也有银翘桑菊合附子细辛同用治疗阳虚体质感受风热之邪的案例。 又一病儿,白喉五日,咽喉蒂丁块状白腐,两项肿胀,面色灰白,口唇青紫,头汗涔涔,哮咳音嘶,气急鼻煽,四肢厥冷,心烦不安,舌苔白腻,脉细弱。时行疫毒内陷,心阳不振,浮阳欲脱,急予回阳救逆,佐以解毒祛腐之品。药用:黄厚附片、桂枝、干姜、龙骨、牡蛎、龙齿、人中白、马勃、甘草。另用别直参煎汁冲服。一剂后心烦气急略减,头汗稍敛,四肢渐温,苔略化,脉较缓,予上方加射干,续进一剂。三诊时咽喉白腐渐消,气平,烦躁已安,知饥索食,再守前法,原方去龙齿,加银花。二剂后,诸症均除,惟面白、神疲、自汗,乃予玉屏风散加味善后。 编者按:本例时行疫毒内陷,心阳不振,浮阳欲脱,故回阳救逆,解毒祛腐双管齐下。 再如一病儿,面目俱黄,神倦纳呆,四肢清冷,舌白腻,脉濡软。黄疸五日,治以和中温化。药用:茵陈、黄厚附片、厚朴、焦茅白术、当归、砂仁、木香、赤苓、车前子、萆薢。另用生熟谷芽、生熟苡仁煮汤代水以煎药。 节选自《先父徐小圃学术思想暨临证经验简介》(徐仲才撰写),录自《儿科名家徐小圃学术经验集》(陆鸿元、邓嘉成著),上海中医学院出版社1993年出版。本书由陆鸿元先生提供。 本书由邢斌主编,现发布部分稿件以飨读者。 火神派资料汇编(十四)章次公先生运用附子的学术渊源与临证经验
章次公(1903—1959),江苏丹徒人,现代著名中医学家。著有《药物学》等书和论文多篇。1999年其门人将章次公遗著和医案汇编成《章次公医术经验集》一书。笔者在认真学习此书过程中,发现章氏在许多疾病中都应用附子,能发皇古义,融会新知,颇具胆识资料来源 :医 学 教 育网 。如能对此作一系统研究,将有益于现代中医临床,故不揣浅陋作探析如下。 1.一般情况 《章次公医术经验集》共收录医案726则,诊次1047次,其中运用附子的医案有144则,177诊次,分别占19.8%和16.9%。医案分内、妇、儿、外,四科共设56个门类,而附子涉及四科34个门类,占59.6%。通过上述统计可以看出章氏运用附子涉及病种之广。 2.学术渊源 章氏曾言:“为医者,仲景之书固不可不读,而于历代各家医集,晚近中外科技书籍,以及其他小说笔记之类,凡有关医道者,胥应浏览。识见广邃,而后临床辨证论治,自可左右逢源,得心应手。”(416页)笔者以为章氏之所以善用附子正是与他广涉群书,发皇古义,旁及西学,融汇新知的治学精神分不开的。 2.1仲景之书 若论古代医家中善用附子者,当首推张仲景。《伤寒论》、《金匮要略》两书分别有方剂114、205首,而用附子的方剂分别有23、26首,且几乎涉及附子各方面的效用。章氏师从经方大家曹颖甫先生,对仲景之书有深入的研究。章案中颇多运用经方而获效者,而麻黄附子细辛汤、四逆汤、桂枝加附子汤、黄土汤、桂枝芍药知母汤、真武汤、附子粳米汤、肾气丸、大黄附子汤、乌梅丸、薏苡附子败酱散等含附子的方剂均可在医案中见到。更有在案语中明确说明是师法仲景的。如儿科泄痢门李大弟案,按语云:“仲景乌梅丸能治久痢”(381页)。外科阑尾炎、腹膜炎门孙男案,按语云:“仲景治肠痈,用大黄牡丹皮汤治急性者,薏苡附子败酱散治慢性者。病者为慢性者,复入当归赤小豆汤。”(403页) 2.2历代各家医集 章氏对《千金》深有研究,而该书温脾汤为其常用之方。考《千金》温脾汤有四首,除《千金要方·卷十八》温脾汤系由甘草、大枣组成外,其余三首均是温下之方。药物组成也大同小异,都是大黄配附子,主要适应证分别是:下见赤白,连年不止,霍乱,脾胃冷实不消;积久冷热赤白痢;腹痛脐下绞结,绕脐不止。章氏曾在一则医案的案语中总结千金温脾汤的适应证为三条:“营养不良,脉沉细,一也;病后之便秘多日,二也;目的临时通便二次者,三也。”“营养不良,脉沉细,”因章案中没有体现,无法考察。至于第二、三条,或久病伤阳或素体脾阳不足而致便秘,故用温脾汤振奋阳气,攻逐冷积,如便秘门高女案(292页)即是。而章案中更多的则是用温脾汤治疗痢疾。如痢疾门卢男案(277页)、谷弟案(278页)、杨男案(278页)。章氏解释温脾汤温下法的作用言简意赅:“温者,镇其痛;下者,去其肠所积。”(277页) 章氏临证中对张景岳、冯楚瞻温补学说亦颇有采撷。如温热门陈男案,感受温邪,缠绵时日,正气更伤,而热不退、耳聋、谵语、脉微欲绝,“生死之关键系焉”。乃效法“张景岳治京师一少年,舌焦神愦,以大剂温补回生”(165页)。章氏对冯楚瞻之全真一气汤应用颇多。此方由附子、人参、白术、麦冬、五味子、熟地、牛膝组成,温阳而无升浮之弊,育阴兼有化气之功。章氏门人朱良春先生30年代曾亲见乃师以此方为主治湿温重证,获救者众。有时虽见高热呓语,但病入极期,正不胜邪,毅然舍病救人,竟以此方加减而脱险(428页)。此外,章案中还可见用此方治疗登革热合并脚气(168页),咯血善后(194页),失眠兼口干舌碎每晚渴饮(307页),虚劳(314页)。 2.3晚近中外科技书籍 章氏富有革新精神,不厚古薄今,勇于吸收新知。尤其对西医学识,更是认真研索,取精为我所用,实开中西医结合之先河。章氏对远西和东洋医药书籍均有涉猎,认识到附子具有强心作用,“更悟及古人回阳之说,为恢复体温,盖体温之升降,与血液之流行,关系至密。服附子后心脏不致衰竭,血液循环得以如常,肢厥肤冷者,亦因之而除矣。”(123页)根据附子的强心作用,章氏用于湿温病心脏衰弱(81页),咳喘不能平卧而见鼓槌指(80页),肺结核面浮脚肿心脏衰弱(188页),脚气冲心(123,233页),心脏衰弱而脚肿(124,297页),子肿心脏负担太重循环障碍(363页),崩漏濒于休克(354页),大崩之后急性贫血心脏亦弱(355页),小儿热病心脏衰弱(369页)。 2.4小说笔记 章氏广涉群书,博采众方,甚至如章回小说《镜花缘》中的一则验方“治水泻赤白痢方”也撮取运用。该方由川乌、杏仁、羌活、大黄、苍术、甘草组成,寒温并用,荡涤积垢,能导滞散结,止痛安中。章氏治肖男便有红白粘液,临圃腹痛后重,即用本方以附子易川乌,再加槟榔。方中附子、羌活取其止痛、温通之意。(276页) 2.5时贤经验 章氏早年就读于上海中医专门学校,常见黄体仁先生于夏日以通脉四逆汤加吴萸、黄连治疗吐泻交作,肢冷脉伏之霍乱,时机未失者多具奇效。后师从曹颖甫先生,亲见曹氏以整个四逆汤治愈垂毙霍乱症可五六人,生附子常用七八钱至两许,炮姜亦五六钱,炙草最轻为四钱。章氏另一位老师国学大师章太炎先生亦精医道,他认为霍乱治法,以四逆为主,且言生附子有强心作用。(122页)三位老师的经验与特点都对章氏治疗热病产生了深远的影响。 20世纪30年代上海名医祝味菊先生善用附子,人称“祝附子”。他从仲景桂枝龙骨牡蛎汤悟用温潜之法,用附子每每与磁石、龙骨、牡蛎等镇潜药配伍。受其影响,儿科徐小圃先生也长于应用温药,亦惯用温潜法。章氏与徐氏接触较多,并虚心向其学习,如治唐幼,受惊,入寐惊惕,因汗多而小溲少,手足不温,就予温潜法。并在案语中明确说明“此徐小圃先生法也”。(371页)这种虚心好学而又不掠人之美的精神值得我们学习。 3.各病分论 如前所述,章氏用附子的医案涉及34个门类,其病种不可不谓广矣。现加以归纳择要而分述如下。 3.1温热病 温热病用附子并非治疗之常规,而是权变之法。因“体弱之人,而病极严重之温邪,缠绵时日,正气更伤”,“夫正气旺盛则生,衰竭则死”,(165页)此时“医者当权衡其轻重缓急,不可墨守成规”,“在此惊涛骇浪之中,只有扶持正气最为紧要”(152页)。而“苦寒香开之药,势难再进”(157页),“纯用清温开泄,祸不旋踵”(156页)。 在此紧要关口务必辨证明确,而要点在于神色和脉象。如见面寒黄晦、脉搏细数(暑温、湿热门李案,157页),面黄神萎,两脉糊数(施案,159页),神气萧然,两脉沉细不鼓指,两脉不整调(潘案,160页),脉微欲绝(温热门陈案,165页),面容黯淡(温疫门金案,168页),必须着力扶正强心,保护阳气顾护阴液。用药则常以附子配生地。因当此局面,常常一面津液干涸,一面心脏衰弱,若专用附子强心,则其津液益干涸;若专滋津液,则心脏衰弱无效,于此只有采用两全之法,即以附子与生地同用,强心滋液,双管齐下,心脏既得维持,津液亦不至于涸矣。(82页)或径用全真一气汤,改熟地为鲜生地。还有将全真一气汤与紫雪丹并用,一面育阴扶正,一面慧神祛邪,颇具新意。而用药后确能收热渐退、心脏已无问题之疗效,不得不让人佩服章氏认证之准确,投药之胆识,配伍之巧妙,效果之优良。(159页) 3.2痛症 章氏治痛证常用附子。 头痛。或配伍养血祛风通络化瘀之品,取其大辛大热,祛表里之沉寒,通络脉之瘀滞,并能止痛之用。(头痛门王案,204页);或配伍养阴补血之药,用之升清阳,并且静中有动,始能生化不息。(殷案,204页) 痹证。痹证门共21案(包括附案一则),有13案用到附子。考其用附子的配伍方法,一是常与养血药如当归同用以温养气血,二是常与祛风散寒药同用如配细辛以增强止痛之力,三是常与虫类药如蜈蚣、全蝎同用搜剔脉络。 腰痛。治张男患坐骨神经痛,用附子温阳散寒,配伍全蝎祛风止痛,丹皮、归、芍活血,小金丹搜风散寒,逐瘀定痛,一诊即大效。(232页) 胃脘痛。胃寒而作痛,章氏多用附子取效。或配延胡索之行气活血,或配杏仁泥之疏利开通、破壅降逆,或配荜茇之温中暖胃,或配参、术之益气健脾,或从乌头赤石脂丸化裁,配伍赤石脂之固胃肠止腹痛。如胃病门陈女案,二诊时谓胃痛将作时,背部有不快感,《金匮》所谓“心痛彻背,背痛彻心”之症也。章氏认为此非神经痛即胃痉挛,取附子、赤石脂逐寒止痛,杏仁泥疏利开通,元胡索行气理血,旋覆花、甘松、佛手、当归疏利气血。 此外,痢疾腹痛常用附子止痛;经行腹痛配麻黄温经、艾叶暖宫、当归活血,延胡、血竭止痛。寒疝配伍炮姜、蚕沙、补骨脂温经燥湿散寒止痛。 3.3血证 章氏认为血证若用附子“当以黄土汤方意为法”(125页)。因为“配伍之药如地黄、阿胶、黄芩、甘草、白术、黄土与附子调剂”,则附子“不为祸害”。如治刘男,“用温性止血剂,药后血不止”,二诊舍附子之辛温而获效。(193页)又如治郭男溲血案,认为其病在肾,虽痛亦虚,故用附子等温补,但三诊时发现“前方用附,溲血不减,去附则其效大见”。(199页)而治丁幼,泄泻而后见便血,用仲景黄土汤原方去生地加党参、炮姜炭、川连,颇有效验。(200页)可见章氏在血证中应用附子是有其经验教训的。 3.4失眠 章氏曾对学生说:“根据实践经验,有时失眠患者,单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时,适当加入桂、附一类兴奋药,每可奏效。”(308页)如失眠门周案、冯案,均是宁心安神、镇静除烦剂中加入附子(308、309页)。而周女,时时作哕,苔白腻满布,以往叠用滋阴安神剂无效,根据《内经》“胃不和则卧不安”之义,用半夏秫米汤加附子、肉桂温阳,阳气充足则湿邪自化,二剂而得安寐。(失眠门,308页)再有姚男,头昏,夜难安寐,口干唇碎,夜必小便数次,口干不可名状,状似热证,但舌质淡白无华,脉象沉细无力,用全真一气汤而获良效。(失眠门,307页)此二案,既说明章氏辨别疑似症候之能,又复说明运用附子之巧。 3.5其它 它如素体阳虚感受风寒之感冒,心阳不振饮邪盘踞之胸痹,命门火衰寒邪入侵之泄泻,脾阳不振寒湿困阻之黄疸,肾阳亏虚水气泛滥之肿胀,章氏均用附子为主药治之,然此皆常法不须赘述。 *本文引用章氏医案、遗著和门人后裔文章均出自该书,故只注明页码。
高辉远妙用附子救治危急重案赏析
一代名医高辉远教授(1922~2002年),祖代业医,幼承家学,后师从于著名中医学家蒲辅周先生。行医60余载,医术精湛,造诣颇深。对治急危重症,妙用附子,每能化险为夷。值此导师仙去3周年忌日,以誌纪念。特择其治案数则于后,以窥先师治验之一斑。 1.发热案 某男,88岁。1983年11月20日初诊。素罹多种老年疾病,突发心痹,心痛彻背,2日后出现高热,咳嗽,痰黄而稠,体温39℃,心电图示急性广泛前壁心肌梗死。西医诊断:急性前壁心梗伴肺部感染,采用抗生素及扩冠药物治疗。某中医会诊辨为肺热不宣,投大剂清热解毒苦寒之品,冀图速效,但病情未见转机,大便由正常变溏。高师会诊后认为,患者年高不应予大剂苦寒之品,一旦中阳溃败,恐将导致正愈伤而邪愈炽,阳愈脱,救治不及矣。彼仍未采纳,以为邪去正自安。3周后,终导致五脏俱损:一致大脑神明失司,神志不清;二致心阳虚微,心力衰竭;三致肺源上绝,满肺炎变,呼吸衰竭,被迫气管切开,使用呼吸机辅助呼吸;四致肝脏受损,出现黄疸、腹水;五致肾竭于下,尿少浮肿,尿蛋白(++++),尿素氮升高;六致脾胃中阳大伤,上不受纳,下泻不止,日大便10余次。西医诊断为菌群失调、伪膜性肠炎。大便培养为难辨梭状芽孢杆菌,被迫停用全部抗生素。中西医束手无策,患者危在旦夕。遂请高师会诊,认为患者已处于正衰邪炽阳欲脱之危候,惟一办法,急扶正气,别无他途。予附子汤加味:川附子10g,野山参15g(另煎),白术15g,赤芍药15g,茯苓连皮20g,绵茵陈15g。水煎去渣浓缩成100ml,日2次鼻饲;另选上好莲子、芡实、大米(炒黄),磨粉为糊,缓缓鼻饲。服药4剂,病情即有转机,冷汗止,日大便次数减少。此时某中医针对患者的体温、血象较前略增高,提出附子汤不宜再用。高师曰:此乃正衰有复,正邪斗争增强之象。坚持继续上方1周,病情日渐改善。守上方继用2周后,病人泄泻止,黄疸,胸、腹水,浮肿消失,肺部感染控制,心肝肾功能渐趋恢复,体温、血象正常,大便培养难辨梭状芽孢杆菌转阴,胃已能纳,诸症悉平转安。 此案高师立足整体,洞察全貌,详审病机,明识有五虚:高龄体弱是一虚,素有疾病为二虚,病程较长为三虚,应用多种大量抗生素,耗其正气乃四虚,大剂苦寒伤及中阳致五虚,终致患者正衰邪炽阳欲脱之势。高师断然应用仲景附子汤加味,令正气胜而邪自退。反之若正气再败一分,则邪气将进一寸。高师去伪存真,药中病机,终始患者转危为安。如此纷繁复杂危殆之症,惊心动魄之治迹,足见高师救误挽治功底与胆略,堪为后学楷模。 2.真心痛案 某男,67岁。1989年11月17日初诊。患者于昨晚餐后,左胸前区突发剧痛,伴憋闷气短,大汗出,持续约3小时。曾含服硝酸甘油片、消心痛等药,因症状未缓解,遂来院急诊。患者1984年确诊为“冠心病心绞痛”。测血压13/8kpa,脉搏98次/分钟。心电图示:“急性前壁心肌梗死”而入院。经抢救心绞痛已缓解,血压尚未稳定,特邀高师会诊。证见患者面色苍白,胸闷气短,偶有心前区隐痛,口干烦躁,汗出,皮肤湿冷,四肢欠温,舌淡暗,苔薄欠津,脉沉细。辨证为阴阳两伤,病势危急,颇有厥脱之虑。当急予双固阴阳,与西医共同抢救。拟参附、四逆汤合生脉散加味:川附子(先煎)15g,西洋参(另煎对服)10g,麦门冬15g,五味子8g,干姜10g,玉竹10g,煅龙牡各15g,丹参15g,玄胡10g,炙甘草8g。服3剂,血压渐趋稳定。四肢转温,汗出减少,但仍胸闷气短,心前区不适,头晕口干,舌质淡暗,苔薄少津,脉沉细。继守上方改川附子10g,西洋参8g,干姜5g。再进4剂后,精神转好,心前区疼痛已缓解,知饥欲食,时有心悸,神疲倦怠,动则易汗。再用上方改川附子8g,西洋参6g,加黄芪15g,又服6剂,精神见好,体力明显恢复,汗止肢温,惟口干,时胸闷,心悸寐差,大便偏干,心电图示:“前壁心肌梗死恢复期”。舌淡暗,苔薄少津,脉细。改投益气养阴,安神定志法,调治月余而安。 高师据其患者心梗症状辨属心阳衰竭,累及心阴,颇有阴阳欲脱之势,斯时非大剂人参固气,附子回阳,不足以挽回垂危之证。加黄芪甘温补气,更助人参之力,再配干姜温中散寒,使参附回阳救逆之力益大;麦冬、玉竹既可养阴生津,又可防姜附燥烈之性,龙牡、五味子最善敛汗固脱;丹参、玄胡养血活血、理气止痛;炙甘草和中益气,有补正安中之功,全方共奏益气回阳,坚阴固脱之功效。待阳气渐复,阴津始生后改投益气养阴、安神定志之剂而收功。如此施治,终始重笃之证,转危为安,可谓得附子运用之要领矣。 3.黄疸案 某男,29岁。因急性黄疸住某医院。患者发热,体温39℃以上,身目俱黄,黄色晦暗,疲乏无力,腹部胀满,食欲不振,尿如浓茶,大便稀溏。查血小板下降,胆碱脂酶降低,凝血酶原时间延长,肝功能及转氨酶异常,血总胆红质增高。西医诊断:亚急性黄色肝萎缩。应用多种保肝药物治疗,并口服强的松(60mg/日)。某中医会诊辨证为湿热瘀滞之阳黄,采用中药“去黄灵”静滴,并口服清热解毒之中药汤剂。中西医结合治疗20余天无效,病情进一步恶化。请高师会诊时已报病危,观之:神志昏迷,面色晦黯,大便溏泄,日8~9次,目俱黄,色如烟熏,脉细濡无力,舌质晦黯,苔白腻而厚。高师曰:此非阳黄,乃阴黄。急宜温阳健脾,益肝退黄,以附子理中汤加味主之。药用吉林参(另煎)10g,川附子8g,白术10g,炮干姜8g,炙甘草5g,白芍10g,茵陈15g。每日1剂,水煎300ml,分2次鼻饲。3日后,病情稍见转机,体温略降每日大便2~3次,意识渐复。继服10剂后,体温正常,黄疸明显消退,腹泻已止,神志清楚,已能进食。守上方又服10剂,黄疸尽退,各项化验指标基本正常。改投健脾益肝中药10剂后出院,门诊调治半载,完全康复。 本案前医只观其急性黄疸与高热之象,无视黄色如烟熏,脉细濡无力等症,错将阴黄辨为阳黄,用清热解毒利湿之中药制剂“去黄灵”静滴,又口服清热解毒之苦寒中药,实乃以水济水,药不对症而误治,致病情增剧。高师详审病情,认证准确,用附子理中汤加味,温阳以制阴毒,方药得法,次第有方,力挽重危,化险为夷。 4.臌胀案 某男,64岁。患者罹肝硬化,糖尿病20余年,长期以来邀请高师诊治,证情尚稳定。近因腹水、遂再度住院。症见腹胀满如箕,腹皮筋脉怒张如网状,腹部叩诊有移动性浊音,下肢浮肿,大便偏干,纳差,面色黧黑,舌质暗红,苔薄苔腻,脉弦涩。血糖在正常范围。此为脾虚肝瘀,气不化津,水湿泛滥,治拟健脾益气,温化水湿。药用太子参10g,川附子8g,茯苓连皮20g,白术10g,陈皮8g,炙甘草5g,白芍15g,莪术8g,茵陈15g,车前草15g,建曲10g。6剂药后下肢仍浮肿,近日阴囊出现水肿,知水湿泛滥之势尚未遏止,重拟健脾温肾利水法。药用太子参15g,川附子8g,茯苓连皮20g,泽泻10g,猪苓10g,白术10g,白芍10g,茵陈15g,生姜皮10g,冬瓜皮10g。连投20余剂后,下肢浮肿退尽,腹渐柔软,阴囊肿消复原,纳谷增进,二便调,舌苔薄白,脉势较前转和缓。惟B超复查尚有少量腹水。又守上方佐入消癥积之品,再调治月余,腹水告愈,诸症稳定出院。 患者肝病20余载,腹臌如箕,青筋绽露,全身浮肿,阴囊肿大,此为臌胀难治之症。据证肝病既久,必传其脾,脾虚不能制水,水湿逗留,五脏之病,穷必及肾。此肝脾肾三脏俱病,且兼瘀滞,可谓又难治中之难治也。高师遵仲景“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨,治肝重在健脾,兼以淡渗利水。然此阴水之患,不只脾虚失其运化之职,且肾阳亦惫,蒸化、鼓动无权,脾肾阳虚则阴邪用事。故高师于健脾方中配入附子,实釜底增薪法,投剂后果然肿势顿挫,病入坦途。可见高师运用附子,不墨守成规,惬合适宜而巧用,亦确为妙。
邱祖萍应用附子经验探析 江苏省通州市痛症临床研究所 国家中药工程中心痛症药临床研究基地 (226300) 严索宇 黄建琴 南通市名中医邱祖萍主任,系国家中药工程中心兼职研究员、江苏省痛症专业委员会副主任委员.。从医30余年,擅治疑难病证,笔者有幸跟师学习,对先生运用附子的经验有所领悟,今不揣愚陋,介绍如下。 1 、热证、阳证不避,季节气候不拘 附子辛燥大热,功在回阳补火,散寒除湿,临床以用于阳虚、阴寒痼冷之证为之常。而先生用附子,不避热证、阳证,不拘寒暑季候,更不畏一个“炎”字。认为,附子温通辛散,贵在通经行阳,善走十二经脉,寒证、阴证用之固然愈病,而热证、阳证施用寒凉药时,更需温药扶助正气、通经行阳以开道;倘若阴虚阳浮,虚火上炎,附子尤具引阳入阴之妙。 在具体运用时,先生注重把握时机,及早投药,以救治于未然,如对一些高热、烦躁、神昏、脉数患者,只要见到面色苍白,四肢欠温,舌质淡润胖嫩者,先生见微知著、当机立断,急在清热益气养阴剂中重加参附以截断、扭转病情,先生常教诲后学;“热病用参附,只有不失时机,才能力挽狂澜,倘若优柔寡断,待冷汗大出、四肢厥逆、脉微欲绝等阳气脱泄之证出现,届时病人神已不使,即置其于参附之中,亦徒然也”。 如治一陈某女性患者,全腹疼痛,恶心呕吐,恶寒发热已1周,某医院血常现检查:血红蛋白90g/L,白细胞15×109/L,中性0.90,淋巴0.10;血清淀粉酶800somogyi单位;X线检查:腹部平片可见肠道积气、扩张,出现“哨袢征”、结肠截断证。拟诊出血坏死型胰腺炎。经禁食、补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱,抗感染、抑制胰腺分泌等综合治疗,腹痛得以缓解,恶心、呕吐亦明显减轻,惟高热不退,遂邀先生会诊。 查体:患者意识淡漠、精神萎顿,四肢欠温;口腔粘膜微苍白,舌质淡有紫气,脉细数;血压:10.2/7.8kpa。 拟附子、生脉散于清热解毒剂中行阳开道、振奋衰颓之阳气:生附片10g(先煎)红人参10g(另煎),生地黄15g,肥麦冬10g,济银花60g,粉丹皮15g,生甘草10g。每剂2次加水煎服,3小时服1次,日服2剂。2日后四肢转温,体温降至37 6℃,惟汗出偏多,查舌质转淡红,脉细偏数。续原方加生白芍15g,生黄茂30g,再服4剂后,体温及精神意识均恢复正常。 2、 因证因人施治,重在剂量变化 自古医有“不传之秘,在于量”之说,其实,患者证情各有不同,体质千差万别,而用药剂量又是因人而异、随证加减的,如是,诚然不存在一个“秘”字。 先生用附子,常在致力准确辨证、权衡患体强弱的基础上因病因人施治,少则几g,多则近百g,剂量极为悬殊。 如用于引阳归舍者,常以2~4g配肉桂同用,若沉寒痼冷罹患于体质壮实之人,常用至60~80g;在配伍上,若与姜、桂等辛温之品同用则减量;若与大黄、芩、连等苦寒之品同用,视寒热偏盛偏衰,其量可大可小。 先生擅取附子生散性烈善走、力专直达病所之特性,用于伸发阳气、散寒除湿。认为其虽含乌头碱等毒性成份,但含量远较乌头为低,且人体对其有较大的耐受力,所以他用附子尽量小量生用,图药力专宏,直达病所。 先生还认为,由于附子中的毒性物质与有效成份是相济伴存的,久煎虽能减其毒性,然其有效成份亦随之丢失,因此,先生对小剂量的附子,并不强调久煎,务求既充分保留有效成份,又最大限度降低毒性。 先生常以“行欲方而智欲圆,心欲细而胆欲大……”教诲后学,如诊治一肾阳亏虚所致的腰膝酸痛证。患者畏寒肢冷,腰以下尤甚己历年余,就诊时值阳春三月,仍身着毛棉裤,查四肢清冷,舌质淡白无华,脉沉迟,治从温阳散寒止痛法:生附片15g,上肉桂5g,生麻黄10g,补骨脂30g,熟地黄30g,鹿衔草30g,生甘草15g。投药10剂后诸证悉除。续投金匮肾气丸每次10粒,每日3次,连服3个月以固其本。 3 、把握用药指征,力求配伍精当 附子辛燥大热、药性峻猛,医者常畏用之,《本经》亦将其列为下品。然而,先生却极为亲和它。他说:“附子大辛大热,纯阳之性,雄壮之质,药专力宏,走而不守,具有斩关夺门、善通十二经脉之功力,治疗诸多因阳气衰微、沉寒痼冷所致的疑难病证,每能立起沉疴”。 先生用附子,十分重视配伍,认为配伍恰当是提高疗效的关键。如遇阳虚之体感受风寒外邪,虑其一则阳虚无力鼓邪外出,二则大汗更伤其阳,先生常配麻黄同用,如是,附子既助麻黄散寒解表以祛邪,又能顾护里阳以扶正,二者一攻一补,寓助阳于解表之中;汗中有补,汗出而不伤正;补中助散,扶正而不碍邪。 先生还常将附、麻与生脉散相伍为用治疗肺心病合心衰,每能取效,他认为附子温肾壮阳、化气行水,麻黄宣肺平喘、发汗利水,且二者均具强心作用,故能茯效。 曾治一单姓退休老教师,年愈七旬,患咳喘宿疾已10余年,6年前确诊为阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,1周前感受风寒,形寒怕冷,咳喘咯痰清稀量多,查体:下肢浮肿,舌淡伴有紫气,苔薄白,脉浮缓。投方:熟附片20g炙麻黄10g淡干姜10g云茯苓10g法半夏10g五味子10g炙甘草10g。5剂形寒怕冷、咳喘咯痰均愈。 先生如遇寒凝胞宫之痛经,或因血虚夹寒、络脉凝滞所致的关节疼痛、四肢麻木之证,习惯将附子与白芍、当归、熟地等配伍同用,且有其独到见解。 他说:“附子与白芍相伍,一阴一阳,一寒一热,一收一散,刚中有柔,动中有静,具有驯良的温阳散寒、养阴和阳作用;附子与熟地相伍,补而不腻,行而不散,为两补阴阳之妙剂;附子配当归,一以滋阴,一以强阳,当归引附子入血分,则温运之力更宏,具阴阳兼顾、刚柔互济之妙义”。 如治一刘姓增生性脊柱炎患者,先生根据患者系寒邪凝滞、痰浊瘀阻经脉所致,同时伴有明显的肝肾不足、气血亏虚表现,投方:生附片10g,熟地黄25g,鹿衔草30g,骨碎补25g,补骨脂30g,威灵仙30g,生白芍15g,鬼箭羽15g,生麻黄10g,白芥子10g,肉苁容15g,炙甘草10g。先后随证加减,共服30剂,诸证悉除,体力亦明显增强。 如遇老年冷积便秘,先生常取《金匮》大黄附子汤、《千金方》温脾汤意,将附子、大黄二药寒温配对同用,以求苦辛通降,对诸多老年性寒实冷积便秘,屡治屡验;如遇肾病脾肾阳虚而造成的阴水证、亦或阳虚造成的寒湿身痛、关节疼痛之痹证,先生习以将附子与茯苓、白术、桂枝同用,认为附子大辛大热,温肾补火;茯苓甘淡而平,健脾利水。茯苓得附子则补火生土,使水有所归;附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄;白术健脾燥湿、温运脾土,配附子暖其水脏、益火之源、补火生土,以增强白术温阳散寒除湿之力,并有脾肾兼治之作用;配以桂枝,走经络、通血脉、散寒邪作用更强。
赵金铎先生谈附子 附子辛温大热,气雄不守,通行十二经,<本经>将其置于大毒之列.功在回阳,弊在耗阴.用之不当,致禍甚速.故李时珍云:乌附毒药,非危病不用. 昔遇一医,自诩善用烈药,以毒攻毒,可起他人不治之沉疴,哗众取宠,贪功逐利.率用附子,蜈蚣等大毒之品,动辄附子数两,蜈蚣数十条入剂中,令病人服用,终因致死人命而身陷缧绁. 附子所含之乌头膺碱,在人体之中排泄很快,然过量服用所引起的中毒症状,却可持续数年之久.曾见一痹证患者,惟其寒湿之证明显.屡次大量服用附子,病情虽见好转,但出现了口唇及舌体麻木不仁的症状.仃服附子三年不愈.屡经治疗无效,余详询病情,疑与附子中毒有关,因处黄连,甘草,黑豆小方与服,不期数剂而愈. 尝遇妙用附子的四川某老中医,临证遣方用附子,多与磁石为伍,疗效甚佳,余请教其门人,答云:此乃尊治下焦如权,非重不沉之意,用磁石之重镇,制附子票悍不守之性,令其直趋下焦温肾阳,益命火,其后效法用之,亦感应手. 吾于临床用附子,若入汤剂,则嘱其先煎,若入丸剂,则令其土炒,且采用小量递增之法.然若遇真阳欲脱之危候,则不容畏葸踯躅,大剂率用可也. 附子温阳在皮肤病中的应用 附子是一味重要的温阳药。其性味辛甘、大热,有毒,入心、脾、肾经,具有回阳救逆,助阳补火,散寒除湿止痛等诸多功效,倍受历代名医推崇。明代名医张景岳曾把附子列为“药中四维”之一(人参、熟地、附子、大黄),并喻之为“乱世之良将”。历代医家善用附子者,首推医圣张仲景,其《伤寒论》112方中,用附子者达20方之多,应用范围甚广。其创制的如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤、真武汤、桂枝附子汤等诸方剂,至今仍为临床所常用。 作者深研《伤寒论》,常将《伤寒论》经方应用于皮肤病的治疗,疗效显著。临床研究发现,很多顽固性皮肤病,其之所以反复不愈,常与人体阳气衰虚有关。《内经》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也。”可见,人身之阳气,是人体生命之本。在生理情况下,是生命的动力;在病理情况下,是人体抵抗外邪的活力。皮肤疾患,迁延日久,正邪相争,久不能愈,其根本原因,就在于正气之不足,这里的“正”,首先考虑的是阳气。治疗疾病,基本原则就是扶正祛邪,所以温阳扶正,对于慢性顽固性皮肤病,具有重要的意义。温阳首选附子,因为附子具有广泛的效能,尤其经过恰当的配伍后,更能发挥附子的特长。汪昂在《本草备要》中对附子的功用说得非常透彻和全面:“其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之阳;引补血药以滋不足之真阴;引发散药开腠理,以逐在表之风寒;引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿。” 作者应用附子为主配伍的复方,立“温阳解表法”、“温阳散寒法”、“温阳化饮法”、“温阳化瘀法”、“温阳清热法”、“温潜法”诸法,治疗多种皮肤疾患,收到很好的疗效。现不揣浅陋,仅就应用的经验体会笔之如下,以请教于同道。 一、温阳解表法 温阳解表法,适用于阳虚外感之证。既里阳虚衰,又外感寒邪,治疗不可单纯解表发汗为能事,以犯虚虚之戒,而应温阳解表。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤为温阳解表的代表方,方用麻黄发汗解表,附子温少阴里虚,加细辛以温经散寒,加强作用。阳虚外感证常见于年老体弱感冒患者,症见发热,恶寒甚,但欲寐,脉沉细等。皮肤病中如老年性带状疱疹初起时,常伴有发热、恶寒等感冒症状,若见太阳少阴两感诸症,当以附子配合温阳解表。 利xx,女性,75岁,06年12月7日初诊。1周前患者右上肢骨折,2天前右上肢出现成簇水疱、疼痛,并见鼻塞流清涕,咳嗽,痰多色黄,口干苦,怕冷,疲劳欲寐,1周来无大便,舌稍红偏暗,苔黄白,脉沉细微。《伤寒》少阴篇曰:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”正属此种情况。此太阳少阴两感,治宜温少阴之里,解太阳之表,方用麻黄附子细辛汤。但同时又兼见少阳化热症,故合小柴胡汤加减:麻黄6g,熟附子3g,柴胡15g,黄芩7g,法夏9g,党参9g,栝楼20g,桔梗10g,大枣20g,甘草5g,1剂。外用紫金锭、点舌丸研细末醋调外敷。二诊,怕冷、流涕消失,疱疹疼痛减轻,口干苦减,咳嗽,痰多色黄,小便黄。前方去小柴胡汤合麻黄附子细辛汤:栝楼10g,红花5g,桔梗10g,车前子10g,蒲公英30g,苍术10g,茯苓10g,甘草5g。3剂。药后疼痛明显减轻,咳嗽咯痰均减。继服3剂而愈。 二、温阳散寒法 推而广之,麻黄附子细辛汤之适应证,并非仅仅限于阳虚感冒。举凡一切内而阳气虚衰,外而寒邪侵袭,导致阳衰无力驱逐寒邪,寒邪深入肌表、经腧者,无论病程久暂,均可采用。是故积年固疾,如顽固性带状疱疹神经痛、硬皮病、雷诺氏病等,多为阳虚寒闭日久所致。除用大剂附子温阳之外,还须解表散寒,开少阴之表,给邪以出路,方能取效。余谓之曰温阳散寒法。 高xx,男,74岁,06年10月12日来诊。带状疱疹后遗神经痛7年。7年来中西医、针灸、理疗诸法用尽,未能解决其痛苦。右胸、腋、背部疼痛,阵发性加重。有肝硬化腹水、高血压、糖尿病史。现腹大如鼓、腹面绷紧,青筋隐现,今年4月因上消出血住院。形体消瘦,皮肤晦黑如煤炭,精神尚可,怕热不怕冷,无汗,一直服利尿西药,小便可,胃纳尚可。舌淡暗,苔水滑,脉弦劲而硬。辨证属少阴阳衰,肝肾阴寒内甚,少阴之表寒郁日久,邪无出路。故予麻黄附子细辛汤加味以温阳散寒,开少阴之表,给邪以出路: 麻黄10g,熟附子30g,细辛12g,全栝楼40g,红花10g,苍术15g,茯苓15g,桔梗30g,炙甘草10g,2剂。 外用甘马醋剂(作者经验,以炙甘草3g,制马钱子3g,白醋50ml浸泡,2小时后蘸液外搽痛处)。服后大便稀、轻微呕吐2次,微汗出,疼痛略缓。守方加减服至10月26日。汗出面积已扩大至大半身,未再呕吐,疼痛减轻,腹围略减少,小便增多。汗出表解,前方去麻黄附子细辛汤,改以大剂四逆汤加味温阳以消阴翳: 熟附子60g,渐加至200g,干姜15g,渐加至60g,炙甘草30g,全栝楼40g,红花10g,白术15g,茯苓30g-50,猪苓15g-30g,泽泻20g,桂枝10g,肉桂10(后下),砂仁10g(后下),柴胡15g,生牡蛎30g。 以此方增损,服至12月28日停药,疼痛基本消失,腹水亦稍有消退,至此,7年顽疾经2月余调治终获痊愈。后转他医治其肝硬化腹水。 三、温阳化饮法 少阴肾虚及脾,水气泛滥,而成阳虚水饮之证,《伤寒论》真武汤即此证之代表方。症见水气上犯清阳,则头目昏眩;水气凌心,则心下悸动;水溢肌肉、四肢,则四肢沉重疼痛,或肢体浮肿;脾肾阳虚则小便不利,或腹痛下利。但临床辨证并非以上诸症悉具。在皮肤病中,如荨麻疹、湿疹、皮肤瘙痒症等,不论皮疹如何,若见患者形寒畏冷、面晄、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑润,甚至水滑苔,即可辨证为阳虚水饮,以真武汤温肾健脾化饮。待“离照当空,阴霾四散”,不治皮疹而皮疹自消,且畏冷、乏力诸症亦解。如杨xx,女性,43岁。初诊06年12月12日。小腿外侧散发圆形暗红色斑疹,局部干燥、脱屑,瘙痒。反复2年,久治不愈。平素感疲劳甚,倦怠乏力,怕冷,口干苦,咽干。舌淡暗,苔白润,脉沉细。予真武汤加减:熟附子40g,干姜20g,苍术10g,茯苓20g,淫羊藿20g,砂仁10(打碎后下)。3剂。二诊,皮疹瘙痒减轻,精神好转,口干苦及咽干均减轻。继守方连服20剂,诸恙全消,精神振奋。 四、温阳化瘀法 血瘀证多见于慢性皮肤病,皮疹特点可见色瘀暗、青紫,或瘀斑、肥厚,或肌肤甲错。阳虚血瘀证,还可兼见阳虚寒凝、瘀血停滞之疼痛固定不移,四肢冰冷,舌淡暗、紫或有瘀点,脉沉细、涩等。治疗必须以附子温阳扶正,消其寒凝,配合活血化瘀、温经通络之品方能奏效。如吴xx,女性,21岁,初诊06年10约26日。皮肤血管炎反复发作4年,再发4月。在我科门诊治疗1月,以西药强的松、抗生素、转移因子、雷公藤等,中药清热利湿、活血化瘀治疗未效,转来就诊。现见双小腿网状暗红色斑,及多个溃疡面,疼痛,四肢冰冷,舌淡红苔淡黄,脉弦细。此厥阴血寒、经脉不通故也,以当归四逆汤合四逆汤加减: 熟附子10g,当归30g,白芍15g,桂枝15g,通草5g,木通5g,吴茱萸10g,干姜6g,毛冬青45g,红花5g,大枣60g,炙甘草10g。5剂。 二诊时大部分溃疡结痂愈合,暗红斑明显消退,手足冰冷减轻。继守方加减7剂而愈。 五、温阳清热法 以温阳之附子与清热解毒药合用,适用于寒热夹杂的复杂病证。此时,若单用清热药或单用温阳药,都无法对应病机,必须寒热并用方能取效。如《伤寒论》中的附子泻心汤主治“心下痞,而复恶寒汗出者”,《金匮要略》中薏苡附子败酱散治疗肠痈,均是以温阳之附子与清热药合用之先例。皮肤病中慢性毛囊炎、疖病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮肤血管炎继发感染、郁滞性皮炎继发感染等,反复不愈,多因机体阳气亏虚,热毒久郁,正不胜邪所致。此时若见“炎”消炎,单用清热解毒药治疗,病必不除。若以附子振奋阳气,配合清热解毒药逐邪外出,则收桴鼓之效。 伍xx,男性,20岁。06年11月20日初诊。2月前左臀部长疖肿,肛肠科以中西药清热解毒、消炎治疗2月未效,终成瘘管,后手术切除。不久右臀再发一囊肿,色暗红,疼痛,约鹌鹑蛋大小,按之质软。形体较瘦弱,平素怕冷、怕风,口稍干,舌淡红苔中黄,脉弦。予薏苡仁附子败酱散加味:熟附子3g,苡仁45g,败酱草30g,北芪60g,当归30g,鹿角霜45g,桃仁10g,冬瓜仁20g,肉桂3g(后下),乳香5g,没药5g。3剂。药后囊肿明显缩小,疼痛减轻。再服4剂。囊肿缩小呈黄豆大小,疼痛消失。继服4剂而愈。 六、温潜法 所谓温潜法,是指温阳药与潜镇药同用。温阳药如附、桂、姜、椒之属为主,从其性而伏其所主,潜镇药如三甲(牡蛎、鳖甲、龟板)、磁石之属为辅,潜其阳而制其虚亢。适用于阳浮于上、上盛下虚之类的病症。温潜法系民国时期著名中医大家祝味菊所创,究其学术源头,乃出于《内经》。祝味菊曾说:“经云:壮火食气,是亢潜之火也,非秘藏之火也。火气潜密,是谓少火。少火生气,所以生万物也,苟能秘藏,固多多益善也。”又说:“阴平阳秘,是曰平人,盖阴不可盛,以平为度,阳不患多,其要在秘,诚千古不磨之论也。”祝氏从《内经》中参悟到,火气潜密,即是少火,对于浮越不潜之火,则应用温潜之法。祝氏认为:“气虚而兴奋特甚者,宜与温潜之药,温以壮其怯,潜以平其逆,引火归元,导龙入海,此皆古之良法,不可因其外形之兴奋,而滥与清滋之药也。”作者体会,一些慢性顽固性皮肤病,当以整体辨证为主,故不论皮疹如何,若兼见烦躁、内中躁热,甚或火热、头晕耳鸣、面热如烘、面赤如醉、口腔溃疡、牙龈肿痛、腰膝酸软、时发潮热,两足发冷、双膝独冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕热、大汗出、口干多饮、甚则饮冷则舒。舌淡暗、紫暗,脉沉细、虚数,或洪大无力,甚或弦劲搏指等等诸多寒热错杂之症。究其病机,乃阳虚阴寒内盛,逼阳于上或逼阳于外之真寒假热,或阴阳皆虚而相格拒,浮阳不敛所致。故治必以温潜之法,温之壮之,潜之平之,引火归元,导龙入海。火气潜密,即是少火,阴平阳秘,以平为期。 吴xx,女性,51岁。原发性血小板减少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治疗4年余,血小板一直在4万以下徘徊。06年5月经人介绍来诊,来诊时皮肤瘀斑,牙龈出血,尤令人惊异者为其自感燥热甚,胸内如有一火球,翻腾不已,时上窜头部。汗多怕热,肩颈部疼痛畏冷,舌偏暗红而绛,脉沉细无力。立即予引火汤引浮越之火下归肾元: 熟地60g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂3g(后下)荆芥炭10g,茜根炭10g,生地炭10g。 服后燥热感迅速消退。后以此方加减,先后加过龟胶、鹿角胶、田七、琥珀末、补骨脂等以温阳活血之品。至06年11月复查血小板,已升至正常水平11.3万。强的松也减量至7.25mg/日。然07年年初,患者血小板又持续下降,最低降至1.7万,皮肤牙龈偶有轻微出血,疲劳感又加重、胸内火球感虽一直未再出现,然头面部感燥热如火,汗出潮热,怕冷怕热,舌暗红脉沉细微。强的松加量至20mg/日,效果不显。遂以温潜之法,于引火汤中加入大剂四逆汤挽衰退之阳,加灵磁石、龙骨潜纳浮游之火。 熟附子,由30g渐加至120g,炮姜炭60g,炙甘草60g,熟地90g,巴戟30g,天冬30g,麦冬30g,茯苓15g,五味子6g,肉桂5(后下),黄芪30g,当归15g,白术15g,灵磁石45g(先煎),龙骨30g(先煎),炒黄连5g,酸枣仁25g,补骨脂20g,山萸肉30g,牛膝5g。 服后血小板迅速上升,5月11日复查血小板上升至18万。精神佳,无皮肤、牙龈出血,热气上冲头部冒火诸症亦消失。现强的松已减量至12.5mg/日,继续服药巩固。 http://www./home/index.php/7595/viewspace-2597html 附子临床应用八项注意 张存龙 附子系毛莨科植物乌头的子根加工品,具有回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪的功能,自古以来为临床常用中药。汉代张仲景对附子的运用,得心应手,独具匠心,在《伤寒论》、《金匮要略》二书中用附子之方剂有36首;《本草纲目》载用附子之方有92条共119方,运用范围至内、外、妇、儿、五官等科,由此可见附子在临床上是一味不可多得的毒性中药。但有关附子中毒的不良反应屡有报告。笔者认为要保障临床附子用药安全有效,处方应用时必须注意以下八个方面。 注意另包、先煎 目前不少医生开中药处方,很少注明另包、先煎。笔者曾统计过某医院含有附子的处方100张,仅13张注明另包、先煎,占13%。而历代医家都十分重视附子的另包、先煎,提出附子需经炮制,并应久煎。在《古今名方》一书的中药煎法中就有“乌头、附子宜先煎,谨防中毒是非招”的歌诀。资料记载附子应先煎煮30~60分钟至口尝无麻辣感,再投入其它药物。药理实验证实附子经煮沸1小时以上,对心脏的毒性作用即已降低,但强心作用仍保存,因此含有附子的汤药最低限度须久煎至1小时以上,而目前“群药共煎”的煎煮方式,可能是造成患者中毒的主要原因之一。 注意用量 中国药典规定附子用量为3~15g,但此用量范围还须根据病情而定,用于补火壮阳时,用1.5~3g即可;用于强心、温中散寒止痛时,用4.5~9g;只在救治虚脱休克时,才用大剂量。熟附片的常用量为3~9g、中毒剂量为15~60g,而不少处方的剂量均偏大。且有的患者自购人参、附子进补时,擅自加大药量,难免会发生中毒。 注意规格与质量 附子含有乌头碱、次乌头碱、中乌头碱等生物碱,这些生物碱毒性极强,口服0.2mg就会令人中毒,3~4mg就会中毒身亡。经炮制水解成苯甲酰乌头胺、苯甲酰次乌头胺、苯甲酰中乌头胺后,它们的毒性只有乌头碱的1/200,毒性降低。而附子的强心成分并不因炮制而受破坏。继续水解则转变为毒性更小的乌头胺等,其毒性仅为乌头碱的1/2000。可是,现在有些大夫、药店在使用附子时并不交待清楚,病人往往没有注意而导致中毒。有这样一个例子:一位患者因苦胃脘痛、口吐清水、手足不温并泄泻,医生开出了含有附子的“附子理中汤”处方,其用量是按该医院药房的“盐附片”斟酌的,并在“盐附片”项下脚注“先煎半小时”。患者持着处方去了外面的药店抓药,过了几天,因服药后呕吐、头晕找上门来。医生一尝药渣中的附子,还是令人舌体麻木久久不退。事后调查发现,这家药店调配的是“黑附片”,并且告诉病人“没有必要先煎”。目前,药店抢配处方凸显诸多问题,“有药则配、无药则替”,就连毒性中药附子也不例外,令医生开毒性中药处方时,不敢下笔。目前市场上配方的附片质量令人捉摸不清,盐附片、黑顺片、白附片、黄附片、卦片、刨片等规格不一。这些规格各异的附片,因泡胆、蒸片、晒片、熏片的加工程度不同,毒性消除程度亦不同,有的“太过”,有的“不及”。所以,医生在处方附片时,一定要搞清规格与质量。 注意辨证用药及禁忌症 凡有下列情形之一的阴虚和热证患者忌用:①脉实数或洪大;②大便热结;③发高热;④内热外寒、真热假寒。在这些情况下若妄投附子恰如火上添油,会出现口鼻出血,甚至抽搐等反应。此外,心脏病有房室传导阻滞者及孕妇均禁用附子。 注意服药时的环境条件 实验证明附子对心脏的作用可因室温不同而不同,温度愈高,乌头碱作用愈强。因此服用附子后不能入浴、入暖室及饮酒,以防引起毒性反应。 注意产地之间的差异 附子的产地不同,其毒性亦不一样,不同地区的附片毒性测定可相差8倍之多。附子的传统产区为四川江柚及陕西汉中地区,而目前的产区已扩大至河北、山东、云南等省,如曾有服用云南腾冲所产附子9g而中毒的报道。 注意患者耐受性的差异 用量须因人而异,体质虚弱及交感神经系统机能亢进的患者易中毒。 注意药物的配伍 有益的配伍:附子与干姜、甘草配伍,不仅能加强温里作用,且可减少附子毒性,故在祛寒剂中三者常一起应用,其原理是三者配伍后生物碱发生了化学变化,使毒性大大降低。 不宜的配伍:附子反贝母、栝楼、白芨、白蔹、半夏,畏犀角,故附子与上述药物不宜配伍。 http://www.bioon.com 生 物 谷 网 站
驳动辄附子论 附子一药,难证卮证多倚重附子,其论不假.盖附子辛烈.走而不守,善开阴霾,破阴回逆,攻效显著.盖猛烈之药,错用误用,足以杀人.医关病家性命,特发表本人意见. 肾为性命之根.水火之脏.不死之人,水火合抱在一起.故肾性封藏,且肾气之滋养,全依赖后天五谷运化之精微.即后天养先天之义.若辩证不明,妄用附子肉桂之辛烈之药,则肾中水火拨动.肾不封藏,变证多端,流毒无穷.附子为补命门之药,温燥肾水之阳,非补肾药也.补肾药,肉从蓉,枸杞,巴戟天之类也.久病杂病,着重脾胃,运化水湿.肝气不舒者,兼理之.重者,肝肾两调.若火不温土者,脾肾两调.具体如何处理,当视其证处理,非一二句可尽言之. 观先贤善附子者,如郑钦安、吴佩衡、祝味菊等.当代李可等明家.无一人不深入经藏,深究内难之理,博取众长,对附子肉桂等温热药运用,各有发挥.此实医门、百姓之福.初学中医者,当以三大经藏(内经、伤寒、本经)为主,打好基础,后涉猎诸家,入中医堂堂大门.此步骤不可跳跃. 善学医者,当舍其形而学其神,勿为用药形式所迷惑.明理为首要任务.盖中医者,阴阳之大道也,若不明阴阳互根,阴阳变化之理,不言医.不学仲景之法,皆旁门左道,不入中医之正宗嫡传. 今观网上问诊多多,本为造福大众之事,若四诊不全,脉象舌苔图,草莽从事,动辄附子肉桂等温烈之药.多致谬误.医者关系病家性命.若草莽行事,实有借济世之名,而操杀人之实也. 本人意见.不当之处,当请多多见谅.
对附子毒性的再认识 --远志中医原创 【摘 要】 “药效”与“毒性”是有毒中药的双重属性。附子历来以其卓著疗效和明显的毒副作用而倍受争议,故恽铁樵云:“最有用而最难用者为附子”。故笔者认为应辨证地认识附子毒性,重新审视其毒性分级,重点把握其“减毒存效”与“增效减毒”研究,同时重视对附子“瞑眩反应”发生机制的研究,为今后附子的研究应用提供思路。 【关键词】 附子 中药毒性 瞑眩反应 辩证观 “是药三分毒”是对中药毒性的一种比较科学和客观的表述。“药”是治病的物质,“毒”是药物的属性之一,所以古人亦将药物称为“毒药”。附子历来被认为属大辛、大热、有毒之品,具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效,然而中医药界对附子毒性问题的认识却一直存在争议。鉴于附子的卓著疗效以及对其应用不当又极易发生毒副作用,故恽铁樵云:“最有用而最难用者为附子”。笔者经过近年的系统研究,现将对附子毒性的进一步认识和体会介绍如下。 1.辩证认识附子毒性 凡是药物均有一定的药理活性,用之得当,可以调偏扶正,产生治疗作用;用之不当,则可产生一定的毒副反应,甚者有致命的危险。故在临证用药时,首先强调的不是药物的有毒或是无毒,而在于辨证是否准确,用药是否对证。“毒”并非都是有害无益的,恰当利用“毒”的某些特殊治疗作用,可以避免其毒性反应而成为治病的良药。对附子“药”与“毒”关系的论述,早在《淮南子》中即有记载:“天雄、乌喙最凶险,但良医能活人。”《医法圆通》亦谓:“病之当服,附子、大黄、砒霜,皆是至宝;病之不当服,参、芪、鹿茸、枸杞,都是砒霜”。笔者研究表明[1],附子生品与炮制品对多种病证动物模型与对正常动物所表现出的综合毒性比较,前者毒性表现明显减轻,也在一定程度上说明了这一道理。另外,对于药物本身而言,毒性强弱与剂量大小密切相关。如剂量过大,即使被认为是无毒的药物,也可能导致毒性反应的发生;而根据规定剂量辨证运用时,即使是被视为大毒的药物也不致出现毒性反应。现代毒理学也认为“药物的任何作用对健康人和非适应症的人都是有毒性作用的;在这种情况下,药物具有毒物的性质。”而众所周知的有毒矿物性中药雄黄(砷制剂)在我国有效地用于治疗白血病,就是很好利用其毒性作用的例子。这表明治疗作用和毒性作用在一定条件下可相互转换,我们应当加强研究如何利用毒性作用并使其转化为治疗作用。不加限定地将某药视为有毒或无毒,并将其绝对化,既不符合客观实际,也有违科学。可见,药物的毒性具有普遍性,其“效”与“毒”是对立统一的两个方面,其中蕴含着朴素的唯物论和辩证法思想。对待附子毒性的正确态度应当是,充分重视附子毒性普通性,明确其具有毒物的性质和药物的双重属性;在具体用药时,合理采用各种措施消除或降低附子毒性反应,在充分保证用药安全的前提下追求最佳疗效。 2.重新审视附子毒性分级 由于各个历史时期对有毒、无毒概念的理解不同,以及各医家自身经验的差别,历代本草对中药有毒无毒的的记载及毒性分级较为笼统和混乱,迄今尚无统一标准。《神农本草经》首先提出中药有毒、无毒的概念,并将其作为三品分类标准,奠定了中药毒性理论的基础。至梁?陶弘景《本草经集注》有大毒、有毒、小毒的三级定量分级;直至唐?陈藏器《本草拾遗》和明.李时珍《本草纲目》有大毒、有毒、小毒和微毒的四级定量分级;现代[2]多依据药物毒性剧烈的程度及治疗量与中毒量接近的程度将有毒中草药分为极毒、大毒、有毒、小毒四级。就现有认识和研究水平而论,要将所有毒性中药进行毒力强弱的具体分级尚有一定难度。对附子毒性的分级,古今历代本草皆认为其“有大毒”或“有毒”。笔者根据《毒药本草》对中药毒性分级的标准[3]为参考,尝试重新客观审视黑顺片及白附片毒性分级。结果表明,黑顺片、白附片水煎液在灌胃给予模型动物最大耐受量的状态下,毒性反应仍较为轻微甚至无明显毒性反应,可以考虑将其毒性定位于“低毒”或 “无毒”级别;而生附子在极低剂量范围内对多种病证动物模型均产生严重毒性反应并迅速死亡,尚值得进一步深入研究。由此可见,目前对于附子的毒性判定标准尚有待进一步细化和完善,须结合“具体问题具体分析”的指导原则,参考煎煮时间、炮制方法、体质状态等因素,充分考虑其生品与炮制品的毒性特点,重新科学、客观、系统地综合评判其毒性分级。同时也反映出以往对有毒中药性能和毒性的传统认识并不都是正确的,应该不断跟踪和吸纳现代对有毒中药亚急性和慢性毒性的认识、剂量与毒性相关性的确认等最新研究成果,不断发展、提高和完善对中药毒性的认识,为中医临床运用提供更为丰富、全面的毒性信息。 3.把握附子的“减毒存效”与“增效减毒” 因附子的化学成分含有多种有效成分和有毒成分,有些既是其有效成分又是有毒成分,而表现出既有药理作用又有毒性反应的双重性。如何尽量保存和充分利用附子有效成分以增强其药理作用,以及如何尽量去除和避免附子毒性成分发生毒性反应,亦即怎样把握附子的“减毒存效”与“增效减毒”的问题,成为当前需要重点研究的内容之一。笔者研究结果表明附子不经炮制、煎煮时间愈短、给药量愈大,则毒性愈大、药理活性愈强的规律,可见把握附子“毒”与“效”的辩证关系,加强对附子“减毒存效”与“增效减毒”的研究尤为重要。其一,附子“减毒存效”的研究。长期以来,人们对于研究附子炮制“减毒”给予了充分重视,而忽略了“减毒”同时需“存效”的研究。唯恐附子中毒而一味强调解毒,以至于制之太过,药性全失,正如张景岳所云:“制之太过则但用附子之名耳,效与不效无以验也…令人只知附子之可畏,而不知太熟之无用也。”目前主要是通过煎煮、炮制等手段对附子“减毒存效”进行研究。而附子经较长时间煎煮后,其有毒成份被高温破坏,而有效成份往往也随之部分流失。可见,在研究如何通过炮制减毒、控制附子毒性成分的同时,对如何充分利用其有毒成分、保存其较高的疗效也应进行深入探索。朱祯禄等[4]对不同水解时间的4种附子液进行比较研究表明,随附子液水解时间的延长有毒成分含量降低,毒性随之减小;附子液的镇静、镇痛、抗炎等作用也随水解时间延长而作用强度逐渐减弱,甚至近乎消失,而有效成分总乌头碱含量不变。如有学者[5]进行了附子毒效关系的实验研究,比较附子与去毒附子的镇痛和常压耐缺氧作用,结果表明附子所含双酯型二萜生物碱,既是毒性性成也应是有效成分,提示附子的炮制不但要考虑减毒,更应重视存效。其二,附子“增效减毒”的研究。中医临床主要是通过配伍来达到对有毒中药增效减毒和扩大治疗范围的目的。如张景岳在《本草正》指出:“附子之性急,得甘草而后缓;附子之性毒,得甘草而后解;附子之性走,得甘草而后益心脾;附子之性散,得甘草而调营卫。”目前研究附子配伍用药探索其“增效减毒”的规律较多,如孙敬昌等[6]研究结果表明,通过合理配伍,不仅可以降低附子的毒性和副作用,还可增强附子疗效,扩大其应用范围。可见,附子配伍后其原有药效作用明显增强,亦存在协同作用,体现了“相须、相使”的配伍关系。裴妙荣[7]用薄层扫描法观察到附子配伍甘草后其所含的3种有毒乌头碱含量随甘草量增加相应减少,并认为其配伍减毒的机制可能在于配伍使药物间起反应,使有毒成分降解。另外,还有研究表明,附子通过配伍除增强原有疗效,还可产生原来单味药物所不具有的新的疗效,如韩新民等[8]研究表明附子和甘草合用其强心升压作用优于单味药,并发现配伍后产生了单味药物所没有的药效。 4.重视附子“瞑眩反应” 古今中医临床实践表明,某些方药应用的最佳有效量已超过最低中毒量,但尚未达到致死量,服药后若不出现轻度的中毒反应则疗效不佳,亦即《尚书?说命》所谓 “若药弗瞑眩,厥疾弗廖”。其意指病人服药后,若不产生昏眩糊涂等反应,则药物对顽证痼疾就很难奏效。临证实践表明某些患者在服药后病愈前,确有或多或少的瞑眩反应,且证候表现各异,发作程度不一,发作时间长短亦不尽相同,并易被疑为药物毒副作用而慌恐失措。笔者研究表明[1],黑顺片、白附片水煎液在特定的超大剂量范围内给药后多种病证模型小鼠即出现眯眼、嗜睡,痛觉、触觉等刺激反应性降低,活动减少甚至后肢麻痹等类似临床“瞑眩反应”的症状,并且症状的出现与消退呈现出一定的时相性。这一现象在古今临床实践中均得到多方印证。如《金匮要略》载有服白术附子汤后,“一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状”。也有医家认为瞑眩反应非附子、乌头类制剂的独特表现,其他如麻黄汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等方药亦可出现“如冒状”、“如醉状”、“发烦”、 “目瞑”、“蒸蒸而振”等药后表现。从预后机转来看,并非指病态,而是药中病所,病趋向愈的瞑眩反应[9]。至于瞑眩反应产生之机制较为复杂,可能与有毒中药治疗剂量与中毒剂量接近或交叉重叠有关。日本汤本求真氏则指出瞑眩反应发生的原因是在邪正相持过程中,正气突然“藉有力药剂之援助,奋然蹶起,而欲驱逐病毒作用之反照也”。可见,瞑眩是在辨证无误、处方恰当的前提下,患者服药后不循常规而出现的一类特殊反应,往往在治疗过程中突然发生,且大多数在初始服药之后,而反应过后病痛迅速减轻向愈,是药中病所的佳兆。鉴于瞑眩反应发生早期尚无可靠的预知方法加以判断,其发生原因也有待于运用现代科学方法来阐明。故临证用药安全有效,必须正确对待附子的瞑眩反应。应在辨证论治的基础上结合“三因制宜”,提倡用药“以知为度”,注意避免盲目追求瞑眩反应,或将中毒反应误认为瞑眩反应,并应事先准备好中毒抢救措施,以杜绝严重事故发生。 |
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