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编辑推荐语 著名中医心血管病专家周次清教授临床经验，开卷有益。 ［摘要］周次清教授是我国著名中医心血管病专家，从医50余载，医理娴熟，经验颇丰，在处方用药方面有很多独到见解，主要体现在以下四个方面：一是遣方有道，重视整体观念，临证善用古方，圆机活法，知常达变；二是制方严谨，选药精当，力戒庞杂，并强调主次分明，药量适中；三是主张中西医结合，强调中医辨证与西医辨病要统一，处方用药既遵中医理法方药之法度，又需参照现代药理研究；四是强调处方遣药需补偏纠弊，不应过度用药，尤为重视脾胃，临证应合理配伍以顾护胃气。 周次清教授（1925-2003年）是全国著名中医心血管病专家，从事中医临床工作50余载。临证中，周老重视整体观念，善用辩证法思想，主张中西医融会贯通，医理娴熟，经验颇丰，在处方用药方面有许多独到见解，论述如下。
1 遣方有道，圆机活法 1.1 强调整体，知常达变 周老认为，遣方用药如量体裁衣，须遵循有道。在辨证上，周老最大的特点就是强调整体观念，全面分析，尤其重视人体气血阴阳的盛衰变化。只有从整体上进行调整，才能达到治疗局部并药到病除的目的。 如对高血压的认识，周老认为血压的升高仅是机体阴阳、气血、脏腑失衡的一种外在表现，因此治疗的重点应从整体上对机体进行调整。正如《素问·至真要大论》所云：“谨守病机，各司其属……疏其血气，令其调达，而至和平”。周老曾诊治一例患者，高血压病史20余年，屡服各种中西药物，效不佳，血压一般在180/110 mmHg左右。周老也曾用滋阴潜阳等药物治疗，但效果不显，后来发现患者伴有五更泻，周老遂改以温肾暖脾，方用四神丸加减，患者服20余剂，诸症明显减轻，五更泻痊愈，血压降至140/85 mmHg。 再如周老自拟经验方益心健脑汤，益气活血、养心健脑，主治气虚血瘀之心脑血管疾病，用黄芪30～60g，丹参20～40g，桑寄生15～30g，葛根15～30g，川芎6～9g，生山楂9～15g。该方虽以治心病为主，但周老并未只选用入心经的药物，如黄芪兼补肺气；葛根能入脾胃，鼓舞清阳之气上升；桑寄生主入肝肾，能补肝益肾；川芎兼入肝经，调畅气血；生山楂则治在中焦。周老强调脏腑间的密切联系，用药兼顾心、肺、肝、脾、肾五脏，从整体上进行治疗。 可以看出，周老临证精于思巧，知常达变，关键是运用整体观念来辨治疾病、遣药组方，而非仅着眼于局部，如此才能提高临床疗效。
1.2 善用古方，化裁得当 周老临证善用古方，如《伤寒论》炙甘草汤、《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤、《太平惠民和剂局方》苏合香丸、《丹溪心法》越鞠丸等，据证选方，化裁得当。 如治疗冠心病属肝气郁滞者，治宜疏肝行气，周老常选用《景岳全书》柴胡疏肝散或《济生本事方》枳壳煮散。兼瘀血阻滞者，酌加活血止痛之丹参、郁金、延胡索、川芎等；气郁化火者，配以清热泻火之黄芩、栀子、牡丹皮等；火热伤阴者，伍用滋养阴津之麦冬、生地黄、百合等；肝脾不和者，常配伍健脾助运之白术、茯苓、陈皮，或与逍遥散合用；肝气犯胃者，则多用半夏、陈皮，或与旋覆代赭汤合用。而对脾胃气滞者，治以调理中气为主，宜用《太平惠民和剂局方》木香调气散或沉香散。除上述加减化裁外，周老虑及脾胃气滞，失于运化，易致痰湿内生，故又酌加半夏、陈皮、瓜蒌、石菖蒲等以化痰。 又如对瘀血阻滞之冠心病，治宜活血化瘀、通脉止痛，周老善用《医林改错》血府逐瘀汤或通窍活血汤，并根据病证的轻重来酌情选用合适的活血药物。若瘀血较轻者，宜选药性平妥、作用缓和的和血行血药，如丹参、赤芍、川芎、当归、鸡血藤、益母草等；而瘀血较重或疼痛加剧者，多选用药性较强的活血祛瘀止痛药，如桃仁、红花、乳香、没药、莪术、延胡索、五灵脂等。周老认为，单纯的心血瘀阻证临床较少见，往往兼有气滞、寒凝、痰阻等病理变化，因此需据证化裁。如兼气滞者，酌加香附、佛手等以畅行气机；兼寒凝者，加炮附子、细辛、桂枝等以温里散寒；兼痰阻者，加瓜蒌、半夏等以化痰泄浊；瘀久化热者，酌加黄连、黄芩等以清热泻火；气虚血瘀者，则加黄芪、党参等以补气行血。
2 方精力专，力戒庞杂 2.1 制方严谨，选药精当 周老常说：“少则得，多则失。”若过度强调面面俱到，用药过于繁杂，反而使药物之间相互牵制而影响药效。因此，周老主张制方严谨，用药精当，方精力专，力戒庞杂。在《周次清学术经验辑要》一书中，共收载医案48例，用方57首，每首方所用药物一般七八味，多则十几味，药不在多，而贵在精。周老不但善用古方，并结合多年临床经验，创制了多首经验方，亦是制方严谨，药简力专，疗效显著。如调肝降压汤，用治肝气郁结、气郁化火、肝阳上亢之高血压，方用柴胡、钩藤、菊花、佛手、炒栀子、牡丹皮，药仅6味，共奏疏肝解郁、清肝泻火、平肝潜阳之效。增率宁主治阳气虚弱之缓慢性心律失常，方选炮附子、干姜、桂枝、人参、当归、麻黄、甘草7味药，重在温阳益气、养血通脉。 治疗病情比较复杂的患者，周老强调要善抓病证的主要矛盾，主要矛盾一经解决，其他矛盾便可迎刃而解，或依据病证的轻重缓急逐步解决。对兼证比较多的患者，周老则主张一药多用，全面兼顾。如治疗冠心病血瘀证，周老善用桃仁，既可活血祛瘀，又能润肠通便，对大便偏干者尤为适宜。若便秘较重者，则多配伍大黄，逐瘀通便，因药性寒凉，可兼清瘀热，防瘀久化热之虞。同时，周老还强调，除非特别需要，一般不要叠用功效相近的药物。 曾有一位病毒性心肌炎患者，发病于夏月暑湿季节，症见低热不退，头目不清，心慌乏力，口干不欲饮，食欲不振等。周老认为患者是因暑湿内伏，气阴不复所致，遂采用各个击破的战术，先以清暑祛湿，后以益气养阴。初用清络饮（鲜荷叶、金银花、西瓜翠衣、鲜扁豆花、丝瓜皮、竹叶、石菖蒲7味药）轻清祛邪，后用五味子汤（党参、麦门冬、五味子、黄芪、当归、甘草6味药）气阴并补。前后共服药20余天，症状消失，心电图正常。由此看来，周老临证治病，层次分明，处方精炼，力专效宏。
2.2 主次分明，药量适中 古人曾有“中医不传之秘在用量”之说，《温病条辨》中亦记载：“方中所定分量，宜多宜少，不过大概而已，尚须临证者自行斟酌，盖药必中病而后可。”提示恰当的药物剂量是保证疗效的重要因素之一，因此药量的确定要谨慎，不可随意处之。 临证处方时，周老严格遵守中医法规，强调主次分明，药量适中。一是依据病情轻重来酌定用量，病重药亦重，病轻药亦轻。若病重药轻犹如杯水车薪，无济于事；若病轻药重则纠枉过正，反损正气。如前述及的益心健脑汤，周老在剂量上给出的是用量范围，临证应根据病情适当调整。方中黄芪、桑寄生、葛根合用，可补一身之气，若气虚重者，三药可用大量，而活血的丹参、川芎、生山楂则需轻用。二是根据药物在方中的配伍结构而定，一般君臣药量重，佐使药量轻。同时还要考虑药物的质地及药性，通常质重、药性平和者用量宜重，有毒药物、药性峻烈者用量宜轻。 周老曾接诊一例病态窦房结综合征（病窦）患者，症见心慌，胸闷，伴胸背疼痛，头昏乏力，畏寒肢冷，舌淡红，苔薄白，脉沉迟无力。心率42次/分。中医辨证为心阳不振，肾阳亏虚，治以益气温阳为主，方用黄芪30 g，党参15 g，桂枝、熟附子各9 g，炙甘草、生麻黄各6 g，细辛3 g。半月后，症状缓解，心率增至60次/分。方中黄芪甘温纯阳，为补气之要药，附子大辛大热，温助心肾，二味共为君药；党参益气，桂枝助阳，二者合用，助君药益气温阳，俱为臣药；麻黄、细辛辛温祛寒，为佐药；炙甘草补养心气，兼能调和药性，为佐使之用。君、臣药中，黄芪、党参药性平和，药量宜重；而附子、桂枝虽亦为君、臣，但药性峻烈，故用中量；麻黄药性亦猛烈，且为佐药，遂为小量；细辛有毒，用量不过钱，仅用3 g。不难看出，周老在药物剂量的确定上颇有心得。
3 衷中参西，融会贯通 “他山之石，可以攻玉”，周老善于接受新事物，无论是在辨证中，还是在用药上，他都积极主张中西医结合，博采众长，为我所用，因此也被同道和后学称为“开明的老中医”。 3.1 辨证辨病，力求统一 中医学重视辨证论治，但从临床来看，即使辨证相同，但在不同疾病中其内在病机也不会完全相同。如同是肝气郁滞，在冠心病患者中多可致瘀血痹阻心脉，而在高血压患者中则易引起肝郁化火或肝阳上亢。因此，周老强调中医辨证与西医辨病要统一，应在中医辨证论治研究的基础上，努力探究每种疾病的辨证论治规律。 以冠心病为例，20世纪60年代中医治疗冠心病基本遵循仲景经方，多用以瓜蒌、薤白为主的方剂；而到20世纪70至80年代，则偏重活血化瘀，常用丹参、川芎、赤芍等药。周老在多年临床实践中发现，患者胸痹、心痛的症状，大都是在劳累及活动后诱发或加剧，并常伴有气短懒言、神疲乏力等气虚之象，因此他认为“气虚血瘀”是冠心病的基本病机，单纯活血化瘀是不够的，当以益气活血为要，并据证依法创制了益心健脑汤。 再如对早搏、病窦等心律失常的治疗，周老亦是强调要病证结合。他认为早搏多因肝气郁滞、气机不畅，或中气虚寒、胸阳不宣所致，治当以疏肝解郁、调畅气机，或补气温中、宣通心阳，常选柴胡疏肝散或黄芪建中汤。而病窦的基本病机为心肾阳虚，重在温补心肾，常用保元汤合麻黄附子细辛汤化裁。
3.2 既遵法度，又参药理 临证处方时，周老主张用药既要遵循中医理法方药的法度，又要参照现代药理研究。周老辨治冠心病，若是血瘀证，常用丹参、赤芍、川芎；气滞者，常选佛手、枳实；寒凝者，多用附子、肉桂；热郁者，则用黄连；痰阻者，多选前胡、瓜蒌；气虚者，则选黄芪、葛根、桑寄生；阳虚者，则用淫羊藿、补骨脂；阴虚者，善用麦冬、生地黄。周老之所以选用这些药物，是因为它们不但符合中医的辨证施治，而且经现代药理研究证实，均能不同程度的扩张冠状动脉、增加冠脉血流量。 周老临证善用葛根、山楂两味药物。葛根有粉葛根和野葛根之分，粉葛根偏于生津，野葛根偏于通络。因此，在心脑血管病的治疗中，周老一般是选用野葛根，且该药又有降低血压、扩张血管、改善微循环等药理作用。山楂除消食化积外，还能活血化瘀，药理作用主要有降脂、降压、扩血管和强心等。再如周老治疗高血压常用利水之泽泻，这与西医使用利尿剂降压的原理是一致的。由此看来，合理选用此类药物，一举两得，事半功倍，可使处方精炼，疗效显著。 周老还特别强调，临证处方遣药应以中医辨证为根本，有是证用是药，不能完全依赖其药理研究结果。如对气虚之高血压患者，周老创拟的八物降压丸中，就选用有降压作用的黄芪、党参，而不用有升压作用的人参。再如麻黄，药理研究证实可使心率加快，辨证施治于心动过缓者较为适宜，对于心动过速者应忌用。曾有一例冠心病并伴有频发室性早搏患者，中医辨证为痰浊郁阻，心神不宁，治宜化痰泄浊，养心安神，周老投以温胆汤加减，方用半夏、茯苓、枳实、黄连、党参、葛根、炒酸枣仁、甘草。其中，黄连不但能清热，而且能增加冠状动脉血流量，也有治疗早搏的作用。通常情况下治疗此类病证常选瓜蒌，既可化痰开郁，又能扩张冠状动脉。但周老考虑患者大便偏稀，而瓜蒌有润肠通便之效，故弃而不用。
4 补偏纠弊，重视胃气 “是药三分毒”，药物性能各有所偏，因此临证用药必须取其利而避其弊。周老遵循《素问·五常政大论》“大毒治病十去其六……无毒治病十去其九，谷肉果实食养尽之”之旨，主张不应过度用药，“无使过之伤其正也。”如机体气血阴阳基本平衡时，无需药物治疗即可通过机体自身调节而恢复者，则不需服药，或能少服药者绝不过量用药。当病证基本痊愈时，周老多主张应充分发挥机体自身的调节作用，一般会停止药物治疗，改以饮食调理为主。 心血管疾病患者，老年人居多，且病程较久，病情复杂或兼有多种疾病者不在少数，若合理用药即可治病，而用之不当，非但不能疗疾，反会顾此失彼，使病情加剧。中医学认为“有胃气则生，无胃气则死”，病情愈复杂，愈要时时顾护胃气，否则用药不当损及脾胃，“若脾胃有病，或虚或实，一切饮食药饵，皆不运化，安望精微输肺而布各藏耶？是知治病当以脾胃为先”（《医权初编》）。因此临证处方时，周老常酌情选用砂仁、陈皮、白术、大枣、炒麦芽等健脾和胃以顾护脾胃。 周老还发现，不少冠心病或高血压患者常兼有胃病，且病情较为复杂。针对心胃同病的患者，首先，对胃有刺激的药物应谨慎使用，如苦寒泄热药栀子、黄芩、苦参等，虫类的活血化瘀药地龙、土元、全蝎等，除非特别需要应合理配伍外，周老多主张不用或暂用、少用。其次，应分清病证的轻重缓急，可心胃同治，若心血管疾病不甚严重时，则先以治胃病为主，待脾胃之气健旺，再转以治心为主，为疾病的缓解及治愈提供条件。有一例冠心病患者，胸闷、胸痛每于进食后发作，并伴有胃脘胀满，吞酸嘈杂，曾服用一些治疗冠心病的药物，非但不能缓解症状，反而愈加严重。周老认为患者长期服药，难免伤及脾胃，故以调理脾胃为主，给予砂仁、佛手、厚朴等和胃平胃之品。患者服用后，症状很快消失，心电图亦有明显改善。 最后，对兼有胃病的患者，周老会根据证候的寒热虚实投以相应的药物，如胃寒者加干姜、附子；胃热者加黄连、栀子；胃虚者加党参、白术；胃酸者加煅瓦楞、左金丸；胃痛者加延胡索、白芷；胃胀者加佛手、厚朴。
5 验案选录 男，62岁。冠心病、高血压病史10余年，近两月常因劳累而胸闷憋气加重，时有胸痛，头晕头痛，下肢麻木，左侧为重，胃脘胀满，食欲不振，大便干结，四五天1次，舌红苔黄，脉弦。血压160/120 mmHg，心电图示慢性冠状动脉供血不足。周老认为其中医辨证为痰热互结、胸阳不展、胃气亏虚，当以宽胸化痰、清热益胃为法，给予小陷胸汤加味：瓜蒌30 g，黄连6 g，半夏10 g，党参30 g，前胡15 g，佛手10 g，葛根30 g，生山楂15 g，水煎服，日1剂。 服药6剂后，患者自觉胸闷憋气明显减轻，胃脘胀满消失，食欲好转。但仍头痛头晕，大便偏干，舌红苔薄黄，脉弦，血压降至146/107 mmHg。遂前方去前胡，加大黄6 g，服后大便畅通，诸症缓解。 按：周老所处方剂是以《伤寒论》小陷胸汤为主化裁而来。方中瓜蒌清热化痰、理气宽胸、润肠通便，一药三用，切中病机，重用为君。黄连苦寒，助瓜蒌清热降火；半夏辛燥，降逆化痰，助君药消痰散结，二者共为臣药。然患者每于劳累后症状加重，又伴见头晕、纳呆等症，是为气虚所致，故配伍党参益气健脾，亦为臣药。前胡降气化痰；葛根升脾胃之气；佛手理气和胃；山楂消食化积，共为佐药。患者药后，大便仍干，故加大黄以助瓜蒌通便之力。 综观全方，周老遣方用药的精妙之处体现得较为全面。一是用药精当，药仅8味，且一药多效，方简力专；二是方中多味药物的选用既遵法度，又参药理，如瓜蒌、黄连、前胡、党参、葛根、生山楂等，兼有扩张冠状动脉、降血压之效；三是本证属心胃同病，当以心胃并治，方中重用党参，益气健脾，顾护胃气。 编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2018年第6期，完整原文见链接。 责任编辑：吴素芹 |
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