269 小青龙汤治支饮的各种变化及对应方剂（八）

昨天我们说到了苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤的适用范围。

今天我们就来看一则医案来加深理解。

医案一则

《成都中医学院学报》记载了一则用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤的加味来治疗阳虚痰饮的医案。

一位70岁的男性患者，咳嗽喘累，痰白色不爽， 反复发作，临冬加重15年。

现有头昏眩晕，胸部紧胀，纳食不佳，活动之后喘累加重，时冷时热，苔薄白质红，脉浮数。

医生据此脉证，判断病人为阳虚痰饮，法当温阳化饮，方用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤。

药用：茯苓15克，甘草3克，五味子9克，炮姜9克，细辛3克，半夏9克，杏仁12克，北沙参24克，紫苏梗12克，紫苏子15克。

病人服3剂后，诸症减轻。后以六君子汤加炮姜、五味子，调其善后。

2年中观察，间有外邪复发仍宗上方化裁治之收效。

方加大黄

前面讲了病人止呕后有全身浮肿的问题，仲景用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤来解决浮肿的问题。

条文接着讲病人的表现。

原文第40条：若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

对于这一条的理解，后世医家们大致分为两种。

大家都认同第40条是接续第39条而来，分歧在于接续的内容是什么。

一种意见认为，接续的是上条所有的症状表现，也就是说本条的症状表现包含了第39条的所有症状表现，此外再加上面热如醉。

一种意见则认为，接续的是时间，也就是说本条的症状并不包含第39条的症状表现，而是指喝了第39条苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤之后，病人又出现了新的变化，也就是面热如醉。

个人认为，这两种意见分歧不大，对于症状的分析、病机的判断也大致相同，可以不做过于细致的区分。

我们关注的重点放在病人出现面热如醉，反映了什么问题？

面热如醉，就是病人自觉脸发烫，脸色潮红，像醉酒一样。

仲景认为这是胃热上冲，在面部的表现。

由于苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤能温化水饮，方中的温热药比较多。如果温化水饮，通调水道，水饮能去。

可是如果温化水饮，水气不行，就会温郁生热，积于胃肠，进而就有胃热亢盛，上熏于面的表现。

对于这种痰饮挟胃热上冲于面的情况，仲景的解决办法是加一味大黄来泻胃热，引热下行，涤荡胃肠中的湿热饮邪，从大便而下。所以条文说“加大黄以利之”

《金匮要略论注》说：面属阳明，胃气盛，则面热如醉，是胃气之热上熏之也；既不因酒而如醉，其热势不可当，故加大黄以利之，虽有姜辛之热，各自为功，而无妨矣。

END