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一 医学发展推动医疗实践 1、从“经验医学”到“循证医学”，再到“数字医学” 医学是人类在长期与疾病作斗争的实践中产生和发展起来的。不管在西方还是东方，传统医学中，传承和注解是对传统医学的主要研究和实践方式，传统医学中，权威和疗效是不需要证明的。近代西方启蒙之前，西方有 “三原质（硫、汞、盐）学说”和 “四体液学说”，东方有“阴阳学说”、“五行学说”，中西医在医学发展史里都走过了类似的道路。 随近代科学的发展，实证的科学精神不断深入到临床医疗实践和研究中去，二十世纪美国医生阿奇博尔德·科克伦（ archibald Cochrane）喊出“应用随机对照试验（RCT）之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可靠”，这标志着循证医学正式登上了历史的舞台，传统医学方法逐渐退出主流医疗和健康领域。 循证医学的核心是“求证”和“循证”，医学的“求证”还是“循证”，都依赖于证据，特别是“随机、双盲、对照、大样本”的临床和研究证据。这都需要有大量、各种环境下的信息和数据支持，也正是在这样要求下，现代医学体系对各种信息化设施的要求越来越高。各种信息工具和情报分析方法在临床实践和研究中得到大规模应用， 一些交叉领域，如医学信息学、生物信息学和各种基因组学等的研究和应用得到深化和拓展，这带来整个医疗体系的变革，一个全新的、依赖于现代化信息设施支撑的全新领域——数字医学正在向我们走来。 2、“临床”需要推动“精准医疗”发展 循证医学在临床实践中的不断应用，提出医生临床诊治病人的原则和目标： （1）强调医疗决策者必须不遗余力地去发掘、研究和实用最佳的 “证据”（新知识、 新技术、新的科研成果），即“求证”和“循证”。 （2）临床医生在实际工作中，必须重视不断总结经验并密切结合临床病例具体情况，做出科学的分析判断。 （3）从病人的最高利益（重视远期预后、提高生活质量、康复最好、疗效最高、副作用最小、价格最低）出发，尊重病人的自身价值和愿望 。这些原则和目标要求医生充分考虑每一个病人的具体情况，要求为病人根据实际具体情况综合考虑，提供恰如其分的医疗服务。在这样的背景下，医疗服务的个性化从最初的理想目标越来越成为临床实践中的趋势。 2011年，美国国家研究委员会在“迈向精准医学”研究报告中正式提出精准医疗。“精准医疗”概念一经提出，迅速引起全世界医疗界的关注，迎合了现代医学和医疗体系的发展需求。 3、“精准医疗”推动医疗服务体系的变革 我国在2015年首次精准医学战略专家会议提出发展目标：到2030年前我国将在精准医疗领域投入600亿元，推动建立多层次精准医疗知识库体系和国家生物医学大数据平台，重点攻克新一代基因测序技术、组学研究和大数据融合分析技术等精准医疗核心技术。 精准医疗的发展将在很大程度上改变现在的就医体系。我国精准医疗的先驱探索者——陈润生院士指出，当前的医疗体系是以医疗、医院、医生诊疗为主的健康模式，而精准医疗发展到高级阶段，医疗体系将过渡到面向全民的健康保证、健康评估和健康干预为主的健康保障模式。“到那时，医疗体系将会面对全民，对任何人都可以做出健康决策。” 精准医疗的发展在未来将推动医疗体系发生重大变化。 二 精准医疗推动医疗服务体系的变迁 1、精准医疗是各项高端医学前沿技术的整合实践应用 精准医疗是对患者基因组信息、蛋白质组学、代谢组学等各种内环境信息进行综合的分析研究后，在分子生物学水平上去了解各种复杂疾病的发病根源，以此针对患者拟定出最适合的治疗药物和手段。精准医疗是对各项高端医学前沿技术进行整合并进行实践应用，其发展离不开以下几个基础： 第一、大规模基因数据库的建立和在临床中的普遍使用，精准医疗建立在生物医学主导的个体医学基础之上； 第二、现代科技向健康医疗服务的快速渗透和融入，临床实践的理念和业态随之发生变革，医、药、疾控、保健等环节的地位和作用都在新技术影响下悄然发生变化； 第三、多学科联合，并且还需综合考量医疗投入的社会效用，保证在有限医疗资源投入下群体健康效益的最大化。 精准医疗概念提出后，涵盖领域快速扩张，其临床实践发展迅速。精准医疗的实现需要一整套健康医疗服务体系的重新设计和规划，是一个浩大的工程。其对我们目前的医疗信息学、健康信息学提出了更高的要求。精准医疗的实践对大规模的健康医疗信息数据的收集、处理与分析提出更高要求，对于多元信息融合、数据协同提出超强的要求。反之，精准医疗的推进也同样在重构医疗服务体系，对一国的医疗服务模式产生深刻影响。 2、“流程优化、效率改进、信息全局化”导向的智慧医疗服务 我国的医疗信息化从八十年代的“军字一号”工程起步到今天，已具有清晰的推进模式和近乎标准化的样板。但发展至今，面对精准医疗的要求，原有的信息化推进已经明显捉襟见肘了。问题包括几个方面： 第一、我们卫生系统的筹资主要来自国家和各类组织，因此整体来看医疗信息系统建设较为分散，基本处于零敲碎打的状态，各类医疗系统的建设不同时期、不同要求、独立建立，这决定了我国各类医疗机构的系统建设从历史上看基本都缺乏统一规划和统一标准，各种信息孤岛现象不仅存在医院之间、机构之间、层级之间，有些甚至存在同一医疗机构的科室之间； 第二、我国医疗系统建设是从HIS系统、收费系统起步的，建设中始终存在一个问题：行政和承建部门主导，导致我国普遍医疗系统建设以行政、财费等系统为重点，而临床、健康方面的信息化需求始终未能摆上核心地位，目前这一现状正在改变，但远未达到应有的地位； 第三、信息技术发展日新月异，而医疗领域自有规律，真正能够理解医疗领域需求合格群体数量较少，各国医疗体系差异甚大，成熟可借鉴模式医疗服务也少之又少。 针对这样孱弱的基础，我国出台了各项针对性的指引、规划和政策性文件，对医疗信息化、数字化和智慧化工作进行指导。在可预见的未来，精准医疗在我国的推进必将带动医疗体系智慧化和医疗体系本身的巨大变化。 医疗体系的智慧化和医疗体系的变化背后是一整套极致的医疗服务链条和环节管理：一切健康相关的信息都要收集和处理，一切健康医疗活动都要纳入被管理的范围，所有院前、院外、医、药、康复、疗养等流程环节，都在考虑之中，医疗流程各环节被仔细地分解，未来医疗体系中的每一份资源投入和相应的产出都将在计算范围之内。 精准医疗要求个性化，要求全域的医疗健康信息对于临床医生来说都是透明的，而且信息要做到真实、全面和快速，辅助具体医疗人员做出最合理的医疗决策。一个全域的医疗信息环境背后是一套庞大的网络，有社区卫生机构、健康档案、体检、康复机构等，智慧医疗发展的尽头是系统支持下全域健康领域数据的协同。实际中，各类医疗健康机构之间是既有合作也有博弈的关系，没有一家医疗机构能够有上帝视角，可以掌握所有的健康信息。“流程优化、效率改进、信息全局化”成为精准医疗落地、实现智慧化的必备条件。 在现实中，医疗与信息如何更好融合从而满足和实现精准医疗的智慧要求，成为各类医疗机构的面临的重大问题。从医疗角度来说，最具性价比的医疗服务在哪里，病患流就会往哪里去，而医患双方的信息在哪里被最真实收集和边界处理正在成为关键。在这一方面，我认为其他行业的互联网应用给出了很好的思路。由精准医疗引发的医疗体系新业态正在蓄势待发。 三 医疗智慧化发展与医疗体系的未来动向 回望国内医疗体系的发展和演化，其发展有内在规律，医院规模扩大有其内在合理性，单体医疗机构的经济规模效益目前看来是正的，病患流的积聚可以促进分工、提高医学技术，同时摊薄医疗资源的消耗，从而整体改进医疗体系的效率，而同时前几年国家出台政策控制公立医院的整体规模，政策效果如何值得观察；同时，观察美国大型医疗的发展趋势，管理式医疗保险和健康维持组织的发展等等，精准医疗同样对美国医疗机构产生重大影响，新的医疗服务业态、费控方式等不断涌向，但变化的主线还是清晰的：具体医疗服务不断专精、前端的医疗干预渗入日常生活、护理体系不断升级以及全科医疗对国民的全覆盖。这些背后都呈现出：中外的医疗体系都过于“沉重”，都面临如何让医疗服务与信息更灵活结合起来，通过“个性化”的信息流引导合适的医患者到高质量医疗服务汇聚处，而医疗技术本身也处于快速发展过程中，更具“专业性”和 “个性化”也成为医疗技术发展的指引。 过去国内医疗体系的改革和变化主导思路经过多次调整，从上世纪90年代的市场放开到2006年的新医改，2009年提出强基层到后来的2012年后“互联网+医疗”喧嚣盈天，我们看到的是潮来潮往，而医疗的本质始终未能发生变化。不管将来行业主管部门出台什么样的政策，市场创新出什么样的健康医疗新形式，医疗体系的演进和变化始终遵循了两个基本规律： 第一，医疗技术的发展推动医疗服务的专业化，精准医疗的将医疗服务和方案直接具体化到个人，大大推动了这一趋势，不同医疗服务机构定位的分化将加速，并不断在加速中强化协同，哪家机构在发展中最能汇聚和有效处理医患的全域健康信息流，哪家机构就将在整个医疗体系中占据主导地位； 第二、医疗的提供本质上依赖于高质量医生群体和规范医疗机构，高质量医生的培养无论中外都是时间周期长、耗费大的复杂工程，而规范医疗机构（包括巨大市场品牌和规范的内部医疗制度流程）都不是一朝一夕短期能够建立的，从这一点来看，医疗服务的供给从中长期来看都是相对短缺的，而前些年的“互联网+”、“远程医疗”都不能从本质上解决医疗供给的问题。 基于此，在未来精准医疗的持续发展对医疗体系变化的推动，我们可以有以下的几个方面的预测： 第一，精准医疗是专业前沿医疗专业服务与信息技术的深度融合，需要高度专业化的数据信息处理设施，目前医疗体系内缺乏机构支持，这是医疗体系发展的一个重要方向，未来市场能否涌现新的业态对此进行填补，我们可以拭目以待； 第二，医疗机构的多元化，精准医疗强调专业化，上下游形成密切配合的服务链条，国内经过多年发展，不同类型的健康医疗服务机构和业态不断涌现，在未来这一趋势将加剧，但于此相配套，国内的行业管理和相关政策制度将被推着往前走，介于医疗、养老、健康服务等多个行业间的中间业态将有更多机会； 第三，面对多元化的市场主体，如何实现“全域健康医疗信息的有效协同”，这个问题完全交给市场无法解决，需要多个管理部门的协同配合。我国《个人信息保护法》和《数据安全法》颁布，在不同类型医疗机构如何实践，需要观察。“全域健康医疗信息的有效协同”需要医疗、司法、网信等多个行业部门的合作支持。因此，对于精准医疗的落地和医疗体系的变革，国家相关的行业政策和发展环境是值得关注的影响因素。 从目前的发展来看，精准医疗的落地和医疗体系的变革都处于一个希望与荆棘并存的时刻，一方面发展前景非常具有吸引力，并且研究进展非常迅速，对于应用领域产生的影响是清晰可见的，另一方面基础条件、发展环境、管理政策方面又存在诸多不确定和不完善的地方。在这里，我们可以用一句老话“希望与挑战并存”来总结精准医疗的发展和对我们医疗体系变革的推动。 |
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