永存左上腔静脉(persistent left superior vena cava, PLSVC)在正常人群中的发生率约为0.3%-0.7%。当PLSVC合并右上腔静脉缺如时(发生率约为10%-15%),将大大增加CIED植入、电生理检查及心脏外科等手术的难度。 PLSVC的形成和类型 PLSVC是由于在胚胎发育过程中左房斜静脉(Marshall静脉)未闭合所致。大多数情况下Marshall静脉可退化为Marshall韧带(其附近区域可为房颤的起源点)(图1A),未闭合的Marshall静脉形成PLSVC,常汇入冠状窦口而使冠状窦口明显扩张(图1B)。 PLSVC,永存左上腔静脉;CS,冠状静脉窦 图1A Marshall静脉闭锁形成Marshall韧带; 1B: Marshall静脉未闭锁 最常见的PLSVC为PLSVC流入冠状窦,开口于右房,占PLSVC的80%-92%。根据PLSVC流入心脏部位的不同及是否存在右上腔静脉,常可分为4种类型(图2):
PLSVC,永存左上腔静脉;CS,冠状窦;RA,右房;LA,左房 图2 背面观PLSVC的四种分型 左侧静脉通路植入电极导线时,因心房电极导线不能被动固定于右心耳,心室电极导线需跨过冠状窦与三尖瓣锐角到达右心室,因此手术难度极大,故应选择右侧路径植入,或经交通支进入右上腔静脉。所以对于II、III型PLSVC应选择右侧路径植入。对于I型PLSVC,理论上讲通过左侧路径经PLSVC同时放入右房、右室及左室电极导线是可行的,但术中的操作明显复杂(冠状静脉窦内导线之间的相互干扰),且可能产生冠状静脉主干内血栓形成进而造成不良后果。故以下内容主要针对I型PLSVC展开。 经PLSVC植入起搏电极导线 因被动电极的植入、固定均较困难,固心房、心室电极多采用螺旋电极。 (1)右心室导线植入: 直导引钢丝将起搏导线送至右心房顶部远端;交换大L形导引钢丝;将右室导线旋转呈α型送至三尖瓣上缘;回撤钢丝1-2cm,向前推动右室导线,使导线通过三尖瓣并固定于右室心尖部或间隔部(图3)。 图3 通过左侧路径植入右室电极导线 (2)右心房导线植入: 直导引钢丝导引下将心房导线送至右心房顶部;交换J型钢丝,将导线固定于右心耳。 经PLSVC植入右室除颤电极导线 经PLSVC植入右室除颤电极导线可能是不妥当的,一方面导线较硬,出冠状窦口后向心室的弯曲会变得更加不容易;另一方面两个除颤线圈及脉冲发生器的分布不利于电流覆盖心脏,再者在血管腔内的电击对血管壁的损伤也不得而知。 经PLSVC植入左室电极导线 PLSVC患者因冠状静脉窦口常扩大,左室电极导线植入困难,少数情况下需通过开胸或通过胸腔内窥镜送入心外膜导线。 对于PLSVC患者植入CRT是个挑战,检索文献,宿燕岗教授等曾报道经右锁骨下静脉成功植入CRT 2例(II型PLSVC),在植入时需注意以下事项: ①冠状静脉窦口粗大,虽容易进入,但鞘管容易滑脱; ②因心脏静脉粗大,造影球囊通常不能有效阻断静脉血流,因而不易显示心脏静脉的全貌,需快速注入大量造影剂; ③左室电极导线可以从PLSVC植入,但应注意:标准配置的递送系统会显得太长,需将鞘管尾端剪短(头端剪断会暴露硬头而容易损伤静脉壁),这会导致止血阀不能再使用;另外在撕鞘时也会出现不方便,应仔细操作。 参考文献☟
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