“小柴胡汤”新视角与“牙病”的临床治疗

编辑：小药童

 作者陆红亚是肖相如老师的四期弟子，也是一名临床一线大夫。本文细致描写了陆师姐对小柴胡汤证的部分认识与牙病治疗的临床经验，非常具有借鉴意义，故今日与读者朋友们进行阅读分享。

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肖老师对小柴胡汤的方证治疗，讲得非常详细了，我有一个另外视角的病案给大家分享一下，以启发临床之思路：

“小柴胡汤”新视角

经典

有次在某个地方有个化工厂失火导致许多工人中毒，出现发热、胸痛、呕吐甚至昏迷的症状。因为化工厂是一个保密单位，毒气的成份无法确定，西医束手无策，只有对症治疗。

当时西医治疗小组负责人知道刘渡舟和郝万山正在那个地区，就把刘老请去了。刘老看了后对郝万山老师说：“呕而发热者，小柴胡汤主之，正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之。”于是他们就以小柴胡汤和小陷胸汤加减熬了一大锅，每天给毒气中毒的工人服用，最后把所有的工人都治好了，甚至中毒昏迷了几天的病人也治愈了。这个病案是郝万山《伤寒论》课程中提到的。

我工作的时候，偶尔会碰到有煤气中毒的病人，都不是重症病人，主诉症状就是头晕，恶心，有呕吐。然后脉是弦细数，我就用小柴胡汤治疗了。最近还碰到了一个这样的轻症病人，虽然不治疗过几天也会好，但是治疗了之后，症状解除的更快。

还有一个病患，周某男65岁，初诊2021年自述油漆中毒。闻了油漆味后头晕、恶心、呕吐，脉弦数。当时给与对症静滴治疗的同时，予小柴胡汤两付，嘱如未愈再来。结果未在就诊。今年，02月27日来诊，说当时症状未好，去某医院住院了，但后来不适症状一直未解除。仍感头晕口干，常恶心欲呕，便干，脉弦数。仍予小柴胡5付。3月9日再诊诉各症状明显减轻，无头晕，但仍口干，脉仍弦数，予小柴胡汤5付继服。

这个案例还说明某个方证在病人身上得不到治疗，有时会一直留存，有的时候会变生他证。还有的时候会与其他致病因素结合起来，表现出来的症状就变得扑朔迷离，难以把握。

方剂临证鉴别

经典

临床上使用小柴胡汤，我觉得应该和四逆汤，逍遥丸，丹栀逍遥丸，柴胡疏肝散，左金丸，一贯煎很好地区分开来。

柴胡疏肝散

柴胡6g、枳壳4.5g、芍药4.5g、炙甘草1.5g、陈皮6g、川芎4.5g、香附4.5g。

功效：疏肝行气，和血止痛。

主治：胁肋疼痛，寒热往来。

柴胡疏肝散证是肝气郁结不得疏泄，气郁导致血滞，故胁肋疼痛，寒热往来，方用四逆散去枳实，加陈皮、枳壳、川芎、香附，增强行气疏肝，和血止痛之效，故服后肝气条达，血脉通畅，营卫自和，痛止而寒热亦除。但本方虽由四逆散加味，而各药用量已变，尤其炙甘草之量大减，是着眼点已变，不可不知。

四逆散

汪昂：“此事少阴药也。伤寒以阳为主，传里而成四逆，有阴进之象，又不敢以苦寒下之，恐伤其阳。《经》曰：诸四逆者不可下也。故用枳实：泄结热。甘草：调逆气。柴胡：散阳邪。芍药：收元阴。用辛苦酸寒之药以和解之，则阳气敷布于四末矣，此与少阳之用小柴胡意同。”

逍遥散

柴胡10g、白芍10g、炙甘草6g、白术10g、茯苓10g、生姜6g、薄荷3g、当归10g

主治：肝郁气虚，乳房作胀，脉弦而虚。

逍遥散为肝郁血虚，脾失健运之证而设。肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，体阴用阳。若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，或生化之源不足，肝体失养，皆可使肝气横逆，胁痛，寒热，头痛，目眩等证随之而起。“神者，水谷之精气也”。神疲食少，是脾虚运化无力之故。脾虚气弱则统血无权，肝郁血虚则疏泄不利，所以月经不调，乳房胀痛。此时疏肝解郁，固然是当务之急，而养血柔肝，亦是不可偏废之法。

本方既有柴胡疏肝解郁，又有当归白芍养血柔肝，尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源，炙甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。生姜烧过，温胃和中之力益专，薄荷少许，助柴胡散肝郁而生之热。如此配伍既补肝体，有助肝用，气血兼顾，肝脾并治。

左金丸：

黄连六两（180g）、吴茱萸一两或半两（15-30g）

功用：清肝泻火，降逆止呕。

主治：肝火犯胃，症见胁肋胀痛，嘈杂吞酸，呕吐口苦，脘痞嗳气，舌红苔黄，脉弦数，本方证是肝郁化火所致。

本方加白芍为戊己丸。黄连、吴茱萸、白芍等分。

功用：疏肝和脾，主治肝脾不合。症见腹痛泄泻，胃痛吞酸，运化不力，以及热泄，热痢等

胡天锡：“左金丸独用黄连为君，以实则泻其子之法，以直折其上炎之势；吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛温开其郁结，故以为佐。然必木气实而土不虚者，庶可相宜。”

一贯煎

北沙参10g 、麦冬10g、 当归10g 、生地30g 、枸杞12g 、川楝子5g

功用 ：滋阴疏肝。

主治：肝肾阴虚，血燥气郁，胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦。

本方乃因肝肾阴虚肝气横逆所致。

本方与逍遥散同治肝郁胁痛，但两方症候各不相同，逍遥散以情志不遂而肝气滞郁，引起胁痛；且见肝逆而乘脾，兼见神倦食少，故以疏肝解郁，健脾养血为治。一贯煎以肝阴不足，气郁生热而致胁痛；且以郁热不散而犯胃，兼见吞酸吐苦，故以滋养肝肾，疏泄肝气立法。

张山雷：“此方，原为肝肾阴虚，津液枯涸，血燥气滞变生诸证设法。凡胁肋胀痛，脘腹支撑，多是肝气不疏，肝木恣肆为虐，治标之剂，慎用香燥破气，轻病得之，往往有效。但气之所以滞，本由液之不能充，其香气药，可以助运行，而不能滋血液。且香者燥，燥更伤阴，频频投之，液尤耗而气尤滞， 不频频发作，日以益甚，而香药、气药不足恃矣。驯致脉反细弱，舌红燥，则行气诸物，且同鸩毒。柳州此方，虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝子，以调肝气横逆，能顺其条达之性，是为涵养肝阴第一良药，其余皆柔润以驯其刚悍之气 。苟无停痰积饮，此方最为奇功。口苦而燥，是上焦之郁火，故以川楝泄火。”又如白芍，菟丝，沙苑， 肝肾阴分之药，均可酌加。

牙病的治疗

经典

齿为骨之余，肾主骨。

首先，牙齿特别是智齿能不拔，尽量不要拔。还有不要随便进行洗牙治疗，易致牙齿出现各种问题。临床上常碰到有年纪大的人拔牙后，身体体质大不如前。出现乏力，纳差，夜寐欠安等各种问题，有的甚至卧床不起。

牙病的治疗出现牙齿过敏，不能耐酸、冷、辣等刺激，牙神经痛等，都可以在辨证的基础上从补肾入手。

对于一部分难治的牙痛，张锡纯有一张方子，生赭石30g、怀牛膝30g、滑石18g、生甘草3g，可以适当加玄参、蜂房，对于阴虚火旺的加六味，加生龙骨，生牡蛎，以及加熟地，麦冬等补肾阴的药。（老年人的牙痛，特别是抗生素治疗不容易好的牙痛，大多伴有肾虚）

牙疼之证，中医学辨为火邪，或实火或虚火。实火者，胃火炽盛也；虚火者，肝肾阴虚，虚火旺也。概因“齿为骨之余”，肾主骨，是阳明胃之经脉络于龈中，故齿与肾、龈与胃关系最密切。

张锡纯用此方是因实火牙痛， 此阳明胃气不降也，上牙龈属足阳明胃，下牙龈属手阳明大肠。究之，胃气不降，肠中之气亦必不降，火随气升，血亦因之随气上升并于牙龈而作疼，是以牙疼者牙龈之肉多肿热也。宜降其胃气兼引其上逆之血下行，更以清热之药辅之。

临床我常治疗牙痛病人。抗生素治疗的同时，用生赭石20-30g、怀牛膝30g、 滑石18g、生甘草3g治疗，或可加蜂房，金银花，黄芩，加强祛 疗效快而好。年老体弱的则适当补肾阴入手，加玄参，生山药，麦冬熟地之类。特别是抗生素疗效较差的。消炎治疗几天不好的，用此方加减治疗效果好。

此方中赭石一定要用生的，张锡纯原话是煅过的赭石是完全没用的。但可能在煅制过程中石头也不能完全煅化，所以煅的疗效还是有的，但对于体虚的患者用生赭石，有时要注意顾护正气，适当加太子参，党参之类。不然容易出现短气、乏力等。