导读关于毛细支气管炎,也就是让 2 岁内小婴儿,在冬春季节喘息明显的疾病,最近又开始多起来,看着小朋友在呼哧呼哧的喘息,家长们心疼的想替孩子去喘息。 能不能用什么方法让孩子不喘呢?大家第一想到的肯定是雾化,但这个整体的认识过程很曲折婉转,从开始的建议试着用,到后来的不推荐用,认为没啥效果,再到现在的积极寻找使用指征(仍没有明确找到,但有点曙光)。 哈哈,是不是看到这,感觉有些难? 正常,因为没有看基础知识,去复习下吧: 这一篇是很久前写的关于呼吸道合胞病毒导致的毛细支气管炎问题,可以去看看,先了解下这个病毒。👉目前孩子发热咳嗽,70%都是这个病毒引起的(RSV2018-2019) 看完上篇可能不知道什么是喘息,那看这一篇,里面第一条就是喘息,先只看第一条就行啊,后面当然想看也欢迎。👉孩子每次“感冒”都喘息,是哮喘吗?反复喘息按照哮喘治疗吗?以后会哮喘吗? 然后大家可能知道,在哮喘等喘息时,会使用支气管扩张剂雾化,大家最熟悉的就是万托林(沙丁胺醇)了,可能也会认为毛细支气管炎时,也需要雾化缓解孩子喘息,对我们上面写的雾化的研究历程有些不解,关于为啥不让用啊? 关于这点,可以从毛细支气管的病理和药物原理来分析,AAP 指南为啥不让用以及是否合理(我一直认为这个不合理),我的看法和总结,写在下面的文章里面了,这篇文章看完,会有个比较整体的认识: 孩子毛细支气管炎喘息时,到底用不用雾化? 最近,又看是否有新的证据出来,发现认识又在增加,对之前指南中提出的全都不需要使用的质疑也在增加,这个认识从原理上说了为啥指南中一刀切的不让用是不合理的,然后给出了哪些孩子可以用的推荐。 那今天就说说这个问题。 P.S.没有把吸入治疗全写完,比如到底是吸入好还是雾化好,这个以后再写啊,不要着急。 简单粗暴版之前指南提示,使用沙丁胺醇仅能带来短暂的好处,但是在疾病的结局、再次就诊率、住院率、住院时间(LOS)上没有差别,还有药物不良反应、花费高等问题,就不建议毛细支气管炎的孩子使用沙丁胺醇雾化。 目前认为,毛细支气管炎发病机理和炎症表型不是完全一样的,有炎症渗出的感染类型的,也有类似哮喘的倾向的 Th2 细胞型的,后者对于支气管扩张剂 - 沙丁胺醇有反应。 所以,对于考虑是这个哮喘倾向型的患儿,可以采用沙丁胺醇雾化治疗,观察效果后决定是否继续使用。 这些患儿有什么特征?看最后一条就行了。 目 录
一不是所有的毛细支气管炎都是一样的病理机制2014 年美国儿科学会的毛细支气管炎诊疗指南中提到[1],不建议对孩子使用支气管扩张剂,是因为使用沙丁胺醇仅能带来短暂的好处,但是在疾病的结局、再次就诊率、住院率、住院时间(LOS)上没有差别,还有药物不良反应、花费高等问题,就不建议毛细支气管炎的孩子使用沙丁胺醇雾化。 这里面有个一刀切的问题,认为所有毛细支气管的病理变化都是一样的,认为毛细支气管炎时,是炎症、渗液等导致毛细支气管堵塞,出现喘息等症状,而使用支气管扩张剂主要扩张的是支气管,缓解的是痉挛,所以效果不大。 但是,不同的病原感染,不同的年龄,孩子之前是否有其他疾病(过敏、湿疹等),甚至疾病临床表现不同,都可能导致或者提示毛细支气管炎的病理不一样[2,3]。也就是说,认为患有「病毒性毛细支气管炎」的婴儿组是同质的是不正确的。 早在半个世纪前,Reynolds 和 Cook 就指出,关于毛细支气管炎管理的混乱是由于可能有两组患者:
对于第 2 组孩子,显然是使用支气管扩张剂是有效果的。但是临床上,区分这两组孩子比较难。 另外,研究也发现,毛细支气管炎患儿可以归为 4 种,
以上值得注意的是,B 型婴儿呼吸道合胞病毒(RSV)感染的可能性最大,A 型婴儿嗜酸性粒细胞计数较高,复发性喘息的风险显著增加。 这些患儿,应该有不同的发病机制,然后对支气管扩张剂的敏感性也是不同的,A 类的小朋友更符合哮喘倾向的患儿,反应应该是最好的。 那为啥呢?要看机制了,β2- 肾上腺素能受体(β2-AR)激动剂可防止支气管气道平滑肌(ASM)收缩,增加环 AMP 的产生,环 AMP 是 ASM 细胞松弛的主要介质。 A 类的这些小朋友,其炎症过程和 Th2 细胞反应相关(哮喘时也是这一通路),Th2 细胞相关因子(比如 IL-4/13)可以直接诱发支气管平滑肌痉挛收缩,产生类似哮喘的表现,这时用支气管扩张剂是有效的。 在人类婴儿的研究表明,早期鼻病毒感染与 Th2/2 型气道反应有关,并且重症的呼吸道合胞病毒(RSV)感染婴儿的呼吸道分泌物中表现出 Th2 分化[3]。 上面这句话,也提示了,对于鼻病毒感染导致的毛细支气管炎,其病理更和哮喘型的相关,也就是上面的 A 类患儿;呼吸道合胞病毒的,和感染炎性渗出等相关。 在临床表现上,如果毛细支气管炎发生在冬春这个高峰的季节,通常是感染炎性类型的,如果不在这些季节出现,可能和哮喘倾向型的相关,研究也发现,这些孩子出现 Th2 分化,细胞因子也是 IL-4 更高。 另外,高峰期住院的患儿,相比于非高峰期患儿,其家族中哮喘家族史少,孕期妈妈抽烟的多,母乳喂养的多,并且症状较重(从这里是不是能看到,妈妈孕期不抽烟、多母乳喂养对预防孩子感染有好处呢?)。 还有就是年龄也是影响因素,一项研究发现,对毛细支气管炎患儿雾化沙丁胺醇,在雾化前后测量呼气阻力力和胸腔气体容积,发现 18 月龄以下的没有出现呼气阻力下降,而大于 20 月龄的患儿,大部分其阻力下降超过 20%。这提示,大孩子对支气管扩张剂反应良好。 还有研究发现,湿疹孩子,对支气管扩张剂反应良好[3]。临床表现中,出现明显喘息和吸气时肋骨下凹陷的孩子,更符合哮喘倾向型的。 二哪些孩子的毛细支气管建议试着用沙丁胺醇雾化呢?也很简单,就是哪些孩子是哮喘倾向性的炎症反应,那就对支气管扩张剂反应良好。总结上面的内容总结下就是,以下孩子可能在毛细支气管炎时,对沙丁胺醇有反应,可以试着使用:
哈哈,是不是有些难,那多看几遍并且把文中链接文章都看完,就能看懂了。 OVER。 - 参考文献 -
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