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这是2019年春节回家过年期间的两个病案。 过完年回校后曾在QQ空间日志及微信朋友圈做过记录和分享，现在重新摘录如下： 病案摘录 案1:朋友L某家小孩 男 9+岁 成都人 2019.2.6(年初二) 10:00 网诊 咳嗽10天。曾服咳特灵、阿莫西林、止咳糖浆等中西成药无效，多方求治未果。刻诊:咳嗽，有痰，咯之不出，未见怕冷、流涕、咽痛等症，纳眠可，尿黄，大便软。舌淡红，苔白而腻，呈水滑感。脉未知。    寒湿咳嗽，饮留于肺。 处苓甘五味姜辛汤加味。 干姜5g 细辛3g 五味5g 茯苓15g 厚朴9g 神曲6g 藿香9g 杏仁9g 苏叶9g ×3付 (煎服法:水煎服。先浸泡30分钟，大火熬开，再小火熬10-15分钟，倒出约200ml，放在一边；加水，大火熬开再转小火20分钟，倒出，两次混合，总约400ml；少量频服，每付药分5-6次服完，每次50-80ml。) 次日11:41回复:已见效，几乎不咳嗽。嘱尽服之，以除却留于肺胃之残兵败甲。  案2:朋友L某妹妹家小孩 男 4岁 2019.2.7(年初三) 12:00 网诊 咳嗽20余天。家长述咳嗽起因不慎受凉。10余天前于医院住院期间查出肺炎，输液10天，期间发烧3天，输液后已降温，但咳嗽未减轻。之前每次感冒咳嗽，常用抗生素治疗。患儿此次为首次服中药。刻诊:咳嗽不止，听喉音似有痰，小儿年幼，不懂咯痰，睡前咳甚，半夜易咳醒，睡眠不佳，纳食欠馨，却喜食零食，未见怕冷、流涕等，舌稍红，苔白腻，根厚，脉未知。   寒湿咳嗽，胃失健运。 拟苓甘五味姜辛汤合保和丸加减。 干姜5g 细辛3g 五味子5g 半夏9g 厚朴9g 陈皮12g 连翘6g 山楂12g 神曲9g 藿香9g 杏仁9g 紫苏9g 茯苓15g ×2付 次日晚饭后回复:已几乎不咳嗽，胃口稍好转。其后以霍朴夏苓汤加减服之，宣上畅中开下，以求排尽体内寒湿改善体质。服后，随诊十余天，获效良好。   “自言自语 自说自话” 先说些题外话 2019学年，笔者恰好在成都实习，期间一边自学伤寒论，一边跟诊成都附近中医馆的坐诊老师，其中有成都中医药大学金钊老师。这一年对好些方剂体会深刻，就比如本次医案中运用的苓甘五味姜辛汤、霍朴夏苓汤、保和丸。这些体会，从感受成都的气候人文、跟诊期间的所见所闻及自学伤寒温病的所思所想中，反复摸索而来。 成都地处盆地，见阳不足，湿性本趋下，西向又有自青藏高原而来的寒冷空气，寒气入盆地而难出走，故散布其间，寒湿相合而为邪。巴蜀之地虽为天府之国，然川人常年生活工作于此，日积月累，深受其害。论湿气，自以为四川比湖湘及东南沿海重上十倍亦有过之而不及，而盆地少风，不如东南沿海，单纯淡渗利湿断不可取，湖湘之辛辣燥湿又似有不足，因此四川之麻辣乃是川人长期以来形成的习惯，这或许也是古人智慧的体现。温中畅气祛湿辟邪可谓恰到好处，而苓甘五味姜辛汤即是同类方剂，可广泛运用于肺胃寒湿性质疾患。伤寒小方苓甘五味姜辛汤可见于小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等方剂，归纳为姜辛味夏组合，专为肺留寒饮而设，辨证准确，效如桴鼓。如用于小儿者，可合保和丸、杏苏散、霍朴夏苓汤加减变化，运筹其间，不出其理，均能奏效。 金钊老师师从宋兴老师、陈潮祖老师等，并深研脾胃论及温病各家，尤其擅长霍朴夏苓汤、三仁汤、补中益气汤等方剂的加减运用，圆机活法，灵活多变，加之字体飘逸笔法灵动，颇有大家风范，看其处方，亦是一种享受。跟诊期间，金老师提到最多的便是如何祛湿，常言祛湿要取药物微辛微温之性，多用轻宣芳化之药，如藿香佩兰豆豉之属，或寒或热或表或里，不离辨证论治。理论思想虽来自温病各家，但与川地之特殊气候不谋而合。大多呼吸消化系统疾病，一见同类型舌苔便常可以霍朴夏苓汤为基础加减用方，效果良好，而又往往出其不意。 在成都体会“寒湿”这类致病邪气的过程中，加上反复接触临床和有意观察，渐渐地发现，原来在“小儿”这类群体身上看到这类证型的概率也相对较大。细思其因主要有两点：1.小儿先天发育不全，肺脾肾等均未完善，中医儿科学概括为“脏腑娇嫩、形气未充”，表现为免疫力不足，防御力欠佳，寒湿为阴邪最易突破防御屏障而内客机体。与外界连通除了肺系便是胃肠道，胃肠有邪便容易积滞，因而小儿临床起症多以呼吸消化系统为主；2.现如今小儿起病后，尤其在肺系疾病上，抗生素的滥用、输液的普及以及某些医家不加辨证情况下惯用清热解毒药等更是加大了其它证型转为寒湿证的可能性。而久而久之，此类患儿多有体质的改变，甚至影响生长发育。 因此，治小儿外感寒邪夹湿咳嗽，或久用清热解毒药或抗生素或激素的咳嗽，治疗要分两步，一步治咳，二步调理。如果用药准确，开始一两付药好了，后面需要继续调服一周左右，按寒湿郁闭的深浅而定，以苔为基，以症状为点。但是继续服药，会有可能引起再次咳嗽，不必惊慌，这不同于之前的病理的咳嗽，而是寒湿外排的表现(如果客观的看“外感咳嗽病”，也并非一种病，因为咳嗽本身也是人体自主抗邪，自主把寒湿排出体外的过程)。然而后面调理这事，不好提前告知患者，在初次处方时，未知疗效如何，急于告知后面之事，便觉得有种“心力不足，轻浮不求疗效”的感觉；但是两三付药病好了之后，患家不及时复诊，终于又治标不治根。病虽然好了，常常复发，反复感冒咳嗽，如果不调理，就难以遏止寒湿再次猖狂肆虐，病虽不重，但一病再病，父母实在劳心伤神，头痛迭起。医者当及时随诊，密切关注患儿病情变化。 此外，在诊断上，对有呼吸消化系统相关疾患的患儿，诊舌尤为重要，不管患儿如何哭喊，非撬开牙齿必见其舌不可。不见舌头便不知虚实寒热，也就不敢处方用药。多次实践后方知前人所言并非虚话。谨记谨记！ |
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