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早期完全缓解能否预防LN的不良结局? 研究背景： 早期完全缓解（诊断后12个月内）是预防狼疮性肾炎（LN）进展为晚期慢性肾病（CKD）的重要保护因素。然而，仍有一定比例的LN患者进展为晚期CKD，最终进展为终末期肾病（ESRD）。 研究目的： 研究早期完全缓解的LN患者进展为晚期CKD（IV期或以上）的相关因素。 研究方法： 从多伦多红斑狼疮临床纵向数据库中检索无其他明显诱因出现活检异常或异常蛋白尿（>0.5g/天）和/或连续两次血尿或脓尿或结石的LN患者。排除基线时患有晚期CKD的患者（eGFR≦29ml/min/1.73m2）。所有患者均在12个月内达到完全缓解（蛋白尿<0.5g/24h，无活动性尿沉渣，血清肌酐为基线的£120%）。疾病发作定义为出现异常蛋白尿（>0.5g/天）或血清肌酐（SCR）从正常增加到异常或在缓解和治疗升级（糖皮质激素和/或免疫抑制剂）后血清肌酐（SCR）>基线的120%。 研究结果： 在第一年内达到缓解的273名符合条件的患者中，从缓解时算起，有21名（7.7%）患者在中位数为5.8年（范围为0.7-31.7年）后进展为晚期CKD。基线特征见表1。晚期CKD预测因素的多变量生存分析见表2。我们根据中位数时间（5.9年）将21名进展为晚期CKD的患者进一步分组。与晚期进展者相比，早期进展为CKD的患者年龄更大（44.2±16.7岁vs.26.8±6.7岁,p=0.004），eGFR更低（52±44vs.96±39ml/min/1.73m2,p=0.022），系统性红斑狼疮活动指数（SLEDAI-2K）更低（6.5±5.2vs.12.8±7.4,p=0.03），使用抗高血压药物治疗更频繁（63.6%vs.18.2%，p=0.03）。在导致早期进展为晚期CKD的主要因素中，7名患者是因合并感染而依从性差或治疗不足，4名患者存在中度至重度间质纤维化和肾小管萎缩（IFTA）。在晚期进展者中，2名患者依从性差，3名患者存在中度至重度IFTA，2名患者高血压控制不佳，1名患者患有血栓性微血管病，1名患者患有难治性疾病，而1名患者在32年中进展非常缓慢。 结论： 基线时肾功能受损和低补体C3，以及存在慢性不可逆损伤的组织病理学特征（间质纤维化/管状萎缩）的患者，尽管早期缓解，仍有进展为CKD的风险，应密切随访。应使患者理解维持治疗的重要性，从而预防不依从性和复发。 表1.基线特征 表2.晚期CKD预测因素的多变量生存分析 缓解时间、复发时间和免疫抑制剂使用时间对LN患者发生晚期慢性肾脏病的影响 研究背景： 狼疮肾炎（LN）影响了多达40%的系统性红斑狼疮患者，并导致17-33%的患者在10年后发生终末期肾脏疾病（ESKD）。慢性肾脏病IV期（估算肾小球滤过率eGFR=15-29ml/min/1.73m2）的发病率尚不清楚；然而，大约三分之二的患者在平均6年后将发展为ESKD。 研究目的： 确定缓解时间和复发对LN的晚期CKD（IV期或更严重）发生的影响。 研究方法： 从多伦多红斑狼疮临床纵向数据库中检索无其他明显诱因出现活检异常或异常蛋白尿（>0.5g/天）伴或不伴连续两次血尿或脓尿或结石的LN患者。排除基线时患有晚期CKD的患者。所有患者都至少随访5年。主要结局是发展为晚期CKD（eGFR≦29ml/min/1.73m2）。缓解定义为蛋白尿<0.5g/24h，无活动性尿沉渣，血清肌酐为基线的£120%。复发定义为出现异常蛋白尿（>0.5g/天）。在生存分析中，死亡当作竞争性风险处理。用SAS 9.4进行统计分析；P<0.05为显著差异。 研究结果： 在418名符合条件的患者中，209名（50%）在LN诊断后的第一年内达到缓解，102名（24.4%）在第二和第三年内达到缓解，70名（16.7%）在三年后达到缓解，37名（8.9%）患者未达到缓解。66名患者（15.8%）在平均9.5年后进展为晚期CKD（37名患者患有ESKD）。在基线时，这些患者的SLICC损伤指数更高（0.6±1.2vs.0.3±0.7，p=0.003），eGFR更低（73±38vs.94±33ml/min/1.73m2，P<0.0001），高血压（85%vs.73%，p=0.046）、增殖性肾炎（合并III级和IV级，66%vs.47.8%，p=0.017）发病率更高，并且使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻断剂治疗更频繁（35%vs.22%，p=0.02）。其他变量无显著差异。缓解率、复发和免疫抑制剂使用情况如表1所示。与其他组相比，在诊断后一年内达到缓解的患者表现出更好的结局（P<0.0001），如图1。而在1-3年内完全缓解的患者中，在诊断后的前10年里有相似预后，而在随访的第二个10年里则有所恶化。 结论： LN诊断后第1年内完全缓解的患者对晚期CKD有强烈保护作用。复发明显影响预后。一次复发使发生晚期CKD的风险增加2.7倍（2次或2次以上发作则增加3.6倍）。缓解后使用免疫抑制剂的时间越长，晚期CKD的风险就越低。研究结果强调了早期缓解以及长期使用免疫抑制剂预防复发在最大限度提高LN的肾脏生存率中的重要性。 表1. LN患者缓解时间、免疫抑制剂使用时间和复发时间 图1. 无CKD4或以上患者达到完全缓解（CR）的年限 缓解时间、复发时间以及免疫抑制剂使用时间对LN患者肾小球滤过率的影响 研究背景： 完全缓解时间、复发时间和完全缓解后使用免疫抑制剂的时间是狼疮性肾炎（LN）进展为晚期慢性肾病的主要决定因素。然而，这些因素对肾小球滤过率（GFR）恶化速度的影响尚不清楚。 研究目的： 确定缓解时间、复发和缓解后服用免疫抑制剂的时间对LN的估算肾小球滤过率（GFR）的影响。 研究方法： 从多伦多红斑狼疮临床长期纵向数据库中检索活检异常或异常蛋白尿（>0.5g/天），伴或不伴连续两次血尿或脓尿或结石的LN患者。排除基线时患有晚期慢性肾脏病的人（eGFR≦29ml/min/1.73m2）。所有患者都至少随访5年。主要结局是年度eGFR的下降（斜率）。缓解定义为蛋白尿<0.5g/24h，无活动性尿沉渣和血清肌酐≦基线值的120%。复发定义为出现异常蛋白尿（>0.5g/天）或血清肌酐（SCR）从正常增加到异常或在缓解后血清肌酐（SCR）>基线值的120%。使用最小方差法计算每个完全缓解/复发组的eGFR变化斜率（标准误差）。使用线性混合模型分析与eGFR恶化相关的因素。 研究结果： 在418名符合条件的患者中，209名（50%）在LN诊断后的第一年内达到缓解，102名（24.4%）在第二和第三年内达到缓解，70名（16.7%）在三年后达到缓解，37名（8.9%）未达到缓解。而在复发患者中，82名（19.6%）未复发，75名（18%）有一次复发，261名（62.4%）有两次或以上复发。图中显示了根据缓解时间和复发次数的eGFR的轨迹和年度斜率。对eGFR的结果进行了回归分析（线性混合模型），以调整影响eGFR的其他变量（如表示）。 结论： 3年后完全缓解或没有缓解与eGFR的显著下降有关，而LN诊断后第2年和第3年达到缓解与肾功能随时间推移的显著下降没有关系。一次复发对患者肾功能没有明显影响。即使在调整其他协变量后，有两次或更多复发的患者在20年内的eGFR明显下降。完全缓解后服用免疫抑制剂的时间对eGFR下降有预防作用。研究结果强调了通过延长免疫抑制剂的维持治疗来快速缓解和预防复发对改善肾脏结局的重要性。 使用B细胞通路药物治疗后，LN患者持续B细胞耗竭与疾病发作减少有关 研究背景： B细胞靶向药物（BCA），包括贝利木单抗（BEL）和利妥昔单抗（RTX），已经成功应用于狼疮肾炎（LN）患者的治疗，而在接受这些药物治疗后，如何识别风险最高的患者尚未研究清楚。本研究假设：在成功控制LN病情后，持续低外周B细胞计数（BCC）与更少的LN和严重的SLE发作有关。 研究方法： 对作者所在的学术中心中的自2013年7月至2022年2月就诊的成年LN患者进行回顾性病例研究。纳入接受BEL和/或RTX治疗，并且进行至少两次外周血CD19 B细胞测量的LN患者。排除患有终末期肾病的患者。所有患者都接受标准护理（SOC）背景治疗LN。根据文献共识，肾脏反应（RR）定义为部分RR（PRR）或完全RR（CRR）。LN发生（LNF）定义为至少达到PRR后，如果达到CRR且蛋白尿增加到UPCR>1g/d；如果达到PRR且蛋白尿增加到UPCR的2倍和UPCR>2g/d。严重系统性红斑狼疮发作（SLEF）定义为需要升级免疫抑制治疗的发作。B细胞耗竭发生后，课题组通过BCC相应轨迹来描述随后的时期。当B细胞耗竭持续在BCC<100细胞/μL时，称为 '1型 '发作。以BCC的重新填充为标志的发作，称为 '2型 '发作。在大于或等于6个月缓慢恢复到BCC>100细胞/μL的发作为 '2a型'；在小于6个月快速恢复BCC的发作为 '2b型'。研究期间，一个病人可以有一个以上的发作类型。无论是LNF还是SLEF，无论是在研究期结束时还是在现有病人随访结束时，或者是到未发作的时间，每种类型都记录了从RR到发作的时间。数据进行描述性统计并计算每种发作类型的Kaplan-Meier生存曲线（无发作生存）。计算危险比（HR）和95%的置信区间（CI），并使用对数rank检验来比较不同发作类型的无发作生存率。α水平为0.05，以此确定统计学意义。 研究结果： 21名患者纳入研究（表1）。21名患者共经历了32次B细胞耗竭的发作。23例（71.9%）为1型发作，9例（28.1%）为2型发作。在2型发作中，2例是2a型，6例是2b型；1例发作无法进一步定义。2型和1型发作的发生生存期无明显差异（P < 0.0001）（图1）。在随访期间，2型发作的风险是1型发作的11.4倍（95% CI 2.5, 52.4）。当2型发作分为2a和2b时，2b型发作的发生风险比1型发作大15.2倍（95% CI 1.6, 147）。 结论： 研究表明，与持续的低BCC相比，用BCA治疗后B细胞的重新补充，特别是在6个月内的快速补充，疾病发生的风险明显更高。需要更大规模的研究来证实该发现。 表1. 基线人口学和疾病特征 注：系统性红斑狼疮和LN的持续时间是指从诊断日期到本次分析时的疾病时间长度。 *其他：系统性红斑狼疮足细胞病； '仅贝利木单抗'、'仅利妥昔单抗 '和 '贝利木单抗 利妥昔单抗'的比例共计100%；≠2名患者维持使用硫唑嘌呤和环孢素而不是吗替麦考酚酯。 图1. 1型（持续低BCC<100）和2型（缓慢或快速补充BCC）发作时的无发作生存率。删减的事件用刻度线表示。 聚群英，促交流 “风湿界读者之家” 欢迎您的加入！ |
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来自： Zhaojunchao404 > 《风湿》
