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通信作者：马琳，Email：bch_maleen@aliyun.com 作者单位：国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院皮肤科，北京 100045 本文刊发于 中华实用儿科临床杂志,2022,37(20):1549-1553. 引用本文：田晶,马琳.《儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识》——临床表现及诊断解读[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(20):1549-1553.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220208-00134. 《儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识》（以下简称共识）是由中华医学会皮肤性病学分会儿童学组、中华医学会儿科学分会皮肤性病学组联合中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会，组织国内专家，结合国内外研究进展，反复讨论修改而成。该共识是国内学者对儿童特应性皮炎相关食物过敏的临床表现、诊断及管理进行的首次系统阐释，了解这一共识，有助于更好地管理疾病。对该共识的解读分两部分进行，该部分主要针对临床表现及诊断部分进行解读。 AD与食物过敏存在相关性，但不能将这种相关性“放大”，片面认为“AD就是由于食物过敏这一单一因素导致的”，这种观点是错误的。由于患者教育工作不深入，患儿护理人员往往错误地认为食物过敏是AD发病的唯一原因。这往往导致治疗不充分、过度忌食或限制饮食，进而导致患儿营养缺乏。实际上，AD的病因和发病机制复杂，涉及遗传易感性、环境因素、皮肤屏障异常及免疫异常等多方面。临床工作中，对部分既往有食物过敏表现、经规范化治疗管理仍不能完全缓解的中、重度AD患儿，同时患儿家属亦有食物过敏病史者，需注意筛查患儿是否存在食物过敏，切不可无选择性地对所有AD患儿进行筛查。 2.1 IgE介导的速发型食物过敏易累及皮肤，往往表现为非湿疹样皮疹 食物变应原进入机体后，诱导变应原特异性B淋巴细胞产生IgE类抗体应答，IgE以其Fc段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE高亲和力受体FcεR Ⅰ 结合，使机体处于致敏状态；当机体再次接受相同变应原时，变应原与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE结合，使多个FcεR Ⅰ 交联形成复合物，启动活化信号；活化的肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放生物活性介质，包括预存在颗粒内的介质，如组胺以及细胞活化后新合成的介质，如白三烯、血小板活化因子和白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13［1］，刺激平滑肌收缩，引起毛细血管扩张和通透性增加。 IgE介导的速发型食物过敏通常在食物暴露后 2 h内出现症状，易累及皮肤，但并不表现为“湿疹样反应”，而是表现为一过性全身潮红、水肿性红斑、风团乃至血管神经性水肿等，自觉不同程度瘙痒；此外，还常累及以下系统：胃肠道表现包括恶心、呕吐、胃食管反流、拒食、腹痛、 腹胀、腹泻、便秘、消化道出血等；呼吸系统表现包括打喷嚏、 流涕、鼻塞、声音嘶哑、喘息和咳嗽等；一些患儿会出现眼睛瘙痒、结膜充血、眼泪增多和眶周水肿等眼部症状；严重时可能出现心动过速、低血压、四肢厥冷等过敏性休克表现。 由IgE介导的牛奶蛋白、鸡蛋、小麦和大豆过敏往往能随年龄增长逐渐耐受；而IgE介导的花生、坚果、贝类过敏症状往往会持续至成年［2］。同时IgE介导的食物过敏因地域和饮食习惯不同而存在差异性。 AD 患者中40%~60%的食物过敏病例为IgE介导的食物过敏，即非湿疹样表现。此外，有些患儿可能在最初发生反应后6~8 h出现短暂的麻疹样皮疹，并在数小时内消失，被认为是“迟发”的 IgE 介导的过敏反应。 2.2 非IgE介导的食物过敏主要累及胃肠道，累及皮肤时表现为湿疹再发或加重 非IgE介导的食物过敏多数是由T淋巴细胞介导的迟发型超敏反应，机制是致敏原诱导的一种细胞性免疫应答，此型反应与抗体及补体无关，而与效应T淋巴细胞及其产生的细胞因子有关。另外，嗜酸性粒细胞也参与非IgE介导的食物过敏，但具体机制仍在研究中。 非IgE介导的食物过敏主要影响胃肠道，如过敏原特异性T淋巴细胞在食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征、食物蛋白诱导的直肠结肠炎和食物蛋白肠病的病因中起作用，且主要涉及对牛奶过敏的婴幼儿，通常在1~5岁后可缓解。 少数情况下，非IgE介导的食物过敏也可累及皮肤，通常在进食致敏食物后 6~48 h甚至数天后才出现症状。主要表现为湿疹的复发或原有的湿疹损害进一步加重，出现新发皮疹或渗出等急性或亚急性湿疹的表现。非IgE介导的食物过敏由于缺乏特异性诊断试验，其患病率尚不确定。 2.3 上述2种机制共同介导的食物过敏，症状表现多样化 此类患儿往往在进食后很快出现 IgE 介导的速发症状，随后又在数小时或数日后继发湿疹表现，这类患儿大多合并特应性疾病，如过敏性哮喘或过敏性鼻炎等。 3.1 病史 病史询问是诊断食物过敏的第1步，详细的、正确的病史对于食物过敏的判断具有重要作用。 病史询问需要包括以下几点：可疑的诱发食物、皮肤接触及经口摄入情况、进食与症状发生的时间关系、不同器官的症状表现、患儿生长发育史、母乳喂养的患儿还需详细询问母亲饮食。此外，还要询问个人与家族的特应性病史、既往类似症状发生情况以及其他可能的诱发因素，如运动、药物、酒精等。 可靠的病史描述对于诊断IgE介导的速发型食物过敏有较高价值，特别是既往有明确进食某种食物后产生速发反应症状的病史。但对于迟发型食物过敏者，由于发生时间相对滞后，病史回忆易受其他因素影响，其参考价值可能有限，如有可能可从饮食日记中寻找有价值的信息。 3.2 AD的临床表现及严重程度 由于伴发食物过敏的AD患儿除表现为经典的速发反应症状外，还可表现为湿疹的复发或加重。因此，对病情严重程度的评价是诊断AD食物过敏的重要部分。目前用于 AD 严重程度的评估方法包括AD积分指数（scoring atopic dermatitis index，SCORAD)评分、湿疹面积严重度指数评分、研究者整体评分等。其中 SCORAD评分包含对客观体征和主观症状(瘙痒、 睡眠)的评价，被临床广泛采用。 此外，AD患儿或其护理人员还可通过“源自患者的湿疹评价（patient oriented eczema measure，POEM）”［3］问卷进行严重程度自我评估，问卷设计了7个问题，分别对过去1周内瘙痒、睡眠影响、出血、渗出、皲裂、脱屑、干燥/粗糙出现的频率进行评分。 3.3 辅助检查 食物过敏常见的辅助检查需基于发生机制进行选择，临床工作中，需要通过AD患儿的阳性病史，初步识别是何种机制介导的食物过敏，进而针对性开具辅助检查。忽略患儿病史，仅千篇一律地开具化验检查是错误的。以下对常见食物过敏诊断相关的实验检查进行简述，以帮助临床工作者合理选择。 3.3.1 SPT SPT是常用于诊断IgE介导的食物过敏的检查手段 ，作用原理是抗原特异性IgE吸附到肥大细胞、嗜碱性粒细胞等，诱发其脱颗粒，释放组胺，从而导致受试部位皮肤出现风团。检查方法：测试时应同时设立阳性（组胺10 mg/L）及阴性对照（生理盐水），常取患者前臂屈侧正常皮肤，将测试液滴在测试部位，用点刺针垂直刺入皮内约 1 mm，5 min后拭去测试液，15~20 min 后观察结果。结果判定：以风团大小作为判断标准，红晕的大小则作为参考；当点刺处风团直径较阴性对照大3 mm以上判定为阳性，与阳性对照风团进行比较，点刺处风团直径是阳性对照风团直径的1/2者为 ，直径相同者为 ，2倍及2倍以上者为 。更精确的方法是测定风团面积，可采用手动扫描装置或应用合适的计算机软件进行终点滴定和形态测量。结果解读：SPT阳性仅能证实患儿对某种过敏原致敏，不能诊断对某种过敏原过敏，需结合临床症状、病史等综合分析；SPT阴性预测值（negative predictive value,NPV）临床指导价值更高， SPT的NPV>90%有助于排除IgE介导的速发型食物过敏反应，SPT阳性则需要结合病史，分析是否需要通过进行诊断性饮食回避、食物激发试验进一步确诊。检查要求：在行SPT前，停用一代抗组胺药物至少2 d，二代抗组胺药物至少7 d［4-5］。基于安全性考虑，伴有皮肤划痕征、操作部位有皮疹、既往有严重过敏反应史等情况下，不推荐进行SPT。 3.3.2 sIgE sIgE检测是目前已广泛用于食物过敏诊断的一种实验室检查方法，可为机体致敏情况提供较好的量化指标，协助临床了解由IgE介导的速发型过敏反应，目前多项研究已经建立食物IgE阳性预测值，但在不同年龄、不同人种、不同疾病状态、不同食物抗原之间存在区别 。目前学界普遍以sIgE 0.35 kU /L为临界值(cut-off level)［6］。当患者皮损广泛无法进行SPT、或者患者处于高度敏感状态而SPT具有一定风险、或者患者服用抗组胺药物影响检查结果判定时，可考虑单独进行血清sIgE检测。尽管sIgE与SPT均是针对IgE介导的速发型过敏反应，但两者检测结果并不完全一致，检测结果可能取决于受试者的年龄、过敏原种类等［7］。sIgE的检测结果，阴性的临床意义要大于阳性，检测获得的阳性结果必须结合临床表现、诊断性饮食回避进行解读，必要时需进一步行食物激发试验确定过敏原种类。 3.3.3 特应性斑贴试验（atopy patch test，APT） APT最早应用于检测空气中吸入性致敏原，后来陆续有临床研究用于检测食物变应原，具体操作参照European Task Force on Atopic Dermatitis（ETFAD）建议进行［8］，简述如下：将食物抗原置于斑试器中，贴于未受累部位（如后背肩胛区）皮肤，48 h后移除，等待 24 h 后再观察皮肤的变化。结果判定：无反应（-），红斑、轻微浸润（ ），红斑、少许丘疹（ ），红斑、较多丘疹（ ），红斑、丘疹、水疱（ ）。APT对非IgE介导的食物过敏有一定诊断价值，但由于不同临床研究群体的阳性预测值差异较大、阳性预测值与食物抗原种类有关、缺乏标准化和可重复性等多种原因，APT并不推荐常规临床应用。 3.3.4 口服食物激发试验(oral food challenge，OFC) OFC是诊断食物过敏最可靠的方法，可分为开放性、单盲及双盲OFC。其中双盲安慰剂对照食物激发试验(double-blind，placebo-controlled food challenge，DBPCFC)是食物过敏诊断的金标准［9］。目前临床上多采用开放性OFC用于婴儿食物过敏的诊断。激发试验过程中可能存在严重过敏反应风险，因此，OFC应在经验丰富的医护人员监测下进行，实施现场应配备抢救设备与药物［10］。指南强调，对疑似AD相关食物过敏的患儿，在OFC前需先进行诊断性饮食排除试验，严格回避可疑食物4~6周后，再给予OFC。由于一些药物可能干扰试验结果，在进行试验前需停用相关药物，如抗组胺药、糖皮质激素和免疫抑制剂、非甾体类抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂等［11-13］。食物激发初始剂量根据病史或者参考文献设定［13］，间隔15~30 min后增加食物剂量。既可在初始剂量的基础上剂量翻倍，也可呈对数级增量，如牛奶初始剂量为5 mL，以后可依次为10 mL、30 mL、60 mL、120 mL［11］。在试验期间，注意监测生命体征，观察呼吸道、消化道等的症状，试验前后进行SCORAD评分。出现以下临床表现之一则认为食物激发试验阳性［14］：风团、血管神经性水肿、恶心、呕吐、腹泻，咳嗽、哮喘、休克、SCORAD评分增加（基础SCORAD评分>50分，食物激发后分数提高20%，或者基础SCORAD评分≤50分，食物激发后分数增加10分）。一旦出现食物过敏症状或者达到食物激发的最大剂量即停止试验。试验当天患儿进行食物过敏激发试验结束后观察6 h无症状才可返家，每种食物激发试验至少间隔 1周［15-16］。 3.3.5 诊断性饮食回避试验 不具备进行OFC的条件时，可采用诊断性饮食回避试验来协助判断食物过敏。这是一个简单可行、相对比较安全的方法。患儿严格回避可疑食物4~6周，若患儿疑似为牛奶蛋白过敏，建议饮食回避期间使用完全无过敏原的氨基酸配方粉替代，如果临床症状得到明显改善，则高度怀疑对此种食物过敏，继续回避，半年或1年后复查；如果临床症状没有明显改善，则可能与该种食物没有关系，可以继续使用。对于食物过敏的患儿，饮食替代品须保证患儿营养需求，否则过度的饮食回避会影响患儿的生长发育。 3.3.6 其他 其他用于诊断食物过敏的诊断试验包括组分诊断（component-resolved diagnosis，CRD）和嗜碱性粒细胞激活试验(basophil activation test，BAT)［17］。CRD使用纯化或重组的过敏原（如rAra h2）来识别过敏原sIgE抗体，它们可在标准量上区分各种致敏、非致敏和交叉致敏分子。BAT是用致敏蛋白作为刺激剂进行的，在刺激下，嗜碱性粒细胞表面表达或上调CD63和CD203c等蛋白质的水平。虽然BAT对花生和其他食物过敏的诊断非常准确，但其目前主要用于科研研究。随着进一步的标准化，这些食物过敏的体外测试可能会在临床中更广泛应用。 这里需要强调，由于健康人群和无症状食物过敏患儿体内均可存在IgG抗体，不建议将抗原特异性IgG抗体用于食物过敏诊断。 3.4 诊断流程图 共识用图表对AD患儿伴发食物过敏的诊断流程进行了阐述，临床工作中，需要对具体情况进行详细分析，作者在原共识流程图的基础上进行了进一步阐述，详见图1。  参考文献略 |
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