史上最详细的肝脏EUS扫查攻略，没有之一！ 作者丨张松 彭春艳 沈珊珊 徐桂芳 吕瑛 王雷 邹晓平 来源丨医学界消化肝病频道 超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS）自20世纪80年代应用于临床以来，在多种疾病的诊断和治疗中扮演着愈来愈重要的角色[1]。EUS不仅被认为是胰腺疾病“近乎完美的诊断方法”，近年来，在肝脏疾病的诊治中也展现出巨大的潜力。 由于内镜前端的超声探头可通过紧邻肝脏的消化道，于不同视角呈现肝脏实质及脉管系统清晰细腻的影像，EUS及相关技术在肝脏病变的诊断和分期、药物注射、肿瘤消融、血管介入及经肝引流等领域发挥出不可替代的作用[2-7]。预计在不久后的将来，我们越来越多的需要借助EUS肝脏分段和解剖的理论来指导EUS诊断及EUS相关的介入治疗。 有别于肝脏CT、MRI的标准化影像，EUS需要通过不同角度及剖面的扫查来呈现肝脏的三维立体结构。因此，肝脏完善的EUS扫查要求超声内镜医师不仅熟练掌握EUS操作技巧，更要深入认识和理解肝脏的EUS解剖结构特征。 目前，大多数的EUS教程仅是简单的区分肝左叶和肝右叶，显然无法达到临床期许，很难跟紧EUS的发展步伐[8]。希望通过下面的介绍，帮助大家系统掌握肝脏的EUS扫查。 1 基础知识介绍 Couinaud分段法 Couinaud分段法是法国外科医生及解剖学家Claude Couinaud依据功能将肝脏分为8个独立的段，每段有自己的流入和流出血管以及胆管系统[9]。肝脏八分段法已经被临床广泛接受，如图1、图2和图3所示，I段：尾状叶；Ⅱ段：相当于左外叶上段；Ⅲ段：左外叶下段；Ⅳ段：左内叶；Ⅴ段：右前叶下段；Ⅵ段：右后叶下段；Ⅶ段：右后叶上段；Ⅷ段：右前叶上段。 
图1：Couinaud肝脏分段法 
图2：Couinaud肝脏分段法示意图 8个独立段，每段有自己流入和流出血管以及胆管系统 
图3：Couinaud肝脏分段法示意图 基于第三级门静脉的分布将肝脏分为8个独立的段 肝脏EUS的解剖标志 如表1所示，EUS需要借助肝脏的解剖结构来定位和区分肝段。 表1：肝脏EUS的标志结构及影像特征 
肝脏EUS扫查原理 掌握肝脏的EUS扫查，首先要理解超声探头所在的方位与扫查切面的关系。如图4所示，由肝脏左叶开始，顺时针旋转探头，从a位的A到D，b位的1到4进行扫查。 
图4：肝脏EUS扫查原理图 顺时针旋转探头，从a位的A到D，b位的1到4进行扫查。Ao：主动脉；IVC：下腔静脉；LHV：肝左静脉；l.t.：肝圆韧带；l.v.：静脉韧带；MHV：肝中静脉；UP：门静脉左支脐静脉部分。 2 肝脏扫查流程图 1 胃内扫查 
2 十二指肠球部扫查 
3 肝脏EUS扫查详解 1 胃内扫查 
图5：超声内镜胃部扫查探头方位示意图 5a：线阵超声内镜于近端胃扫查，肝段及血管标志结构示意图（去除S2和S3）；5b：X线示超声内镜探头通过贲门面对左肝时方位图。IVC：下腔静脉；LHV：肝左静脉；l.t.：肝圆韧带；l.v.：静脉韧带。 寻找左外肝段 超声探头通过胃食管连接部，自然状态下（取直镜身，放松旋钮）可扫查到肝脏左叶（图5、6）；在EUS扫查平面中，S2靠近探头（扫查视野的上方），S3则远离探头。S2和S3的门静脉分支（分别称作P2和P3）表现为高回声管壁的无回声管腔结构。顺时针略微旋转镜身，可显示由右上方向左下方走形肝左静脉（LHV）(图6)，LHV将肝叶分为S2（位于左叶的后上方）和S3（位于左叶的前下方）[10]。在实施超声内镜引导下胆管引流（EUS-BD）时，S2段胆管更容易穿刺，但穿刺部位往往位于食管，有可能出现纵膈感染和支架放置困难。 
图6：在EUS扫查平面中，S2靠近探头（扫查视野的上方），S3则远离探头。S2和S3的门静脉分支（分别称作P2和P3）表现为高回声管壁的无回声管腔结构。顺时针略微旋转镜身，可显示由右上方向左下方走形肝左静脉（LHV）。 寻找门静脉左支脐静脉部分（UP） 及肝圆韧带（l.t.） 继续顺时针旋转镜身，P2和P3逐渐汇入具有较厚高回声管壁的管腔结构—门静脉左支脐静脉部分（UP）。UP超声呈现为朝向肝圆韧带（l.t.）的光滑弧形管腔结构。l.t.实为胎儿脐带静脉闭塞后的残余部分，在超声影像上表现为从UP延伸至肝脏表面镰状韧带下缘的高回声条带（图7）。 
图7：UP（门静脉左支脐静脉部分）表现为朝向肝圆韧带（l.t.）的光滑弧形管腔结构，UP深部肝实质为S4肝段。l.t.在超声影像上表现为从UP延伸至肝脏表面镰状韧带下缘的高回声条带。 寻找尾状叶、左肝中段及部分右肝 沿UP顺时针旋转可达左肝中段（S4），S4左侧边界由弧形的UP勾勒，右侧边界由肝中静脉（MHV）构成，MHV同时为S4与S8的分界线。从肝脏表面看，S4相当于镰状韧带和胆囊之间的区域；在空间位置上，S4位于肝门、S1（尾状叶）和右后叶中部的前方，门静脉左支的横断部分和静脉韧带构成S4和S1的分界线（图8a、8b）。 从门静脉左支UP顺时针转向MHV时可见S4呈现为楔形的轮廓，并可见S4段门静脉分支（P4）（图8a-8d）。静脉韧带（l.v.）系由左侧脐静脉和下腔静脉之间的静脉导管在胎儿出生后闭塞形成，从门静脉左支和UP之间延伸至IVC肝左静脉和肝中静脉分叉处，l.v.将S1与其他肝段划分开。S1右后方紧邻IVC[11]，在体表超声上，l.v.位于S1和S2之间[12]，但经胃的EUS无法将S1和S2显示在同一平面，l.v.表现为S1（靠近探头）和S4（远离探头）之间较厚的高回声条索影（图8a、8b）。 MHV为S4和肝脏右前段（S5和S8）的划分界线，在MHV平面继续右旋镜身，可见IVC汇入右心房，S1贴近超声探头，S8在IVC深处。右肝叶因远离超声探头，EUS往往只能扫查到一部分(图8c、8d)。对于胆道梗阻的病例，EUS可扫查到肝段內扩张的胆管 (图8e、8f)。
图8：在近端胃扫查肝脏EUS图像。 8a：沿UP顺时针旋转镜身，可见LPV的横断部分和l.v.构成S1和S4的分界线，MHV又将S4和S8区分开；8b：LPV扫查，可见进入S1的门静脉分支（P1）和流入S4的门静脉分支（P4）；8c：顺时针旋转镜身，越过MHV扫查平面，可见IVC汇入右心房，IVC上方为S1，下方为S4，扫查平面深部为包括S8的肝脏右叶上段；8d：从UP顺时针转向MHV时可见S4呈现为楔形的结构，并可见S4段门静脉分支（P4）；8e：对于胆道梗阻的病例，S1肝段内可见扩张的分支胆管（B1）；8f：在胆道梗阻的患者中，较易识别S4肝段内扩张的胆管（B4）。IVC：下腔静脉；MHV：肝中静脉；LPV：门静脉左支；PV：门静脉；CBD：胆总管；l.v.：静脉韧带。 寻找第一肝门 顺时针旋转镜身，追踪门静脉左支，可抵达门静脉主干，该区域为第一肝门，位于S4下后方（图9a）。门静脉主干的下方为胆管和胆囊，在胆囊的下方有时可见S5的部分实质（图9d），向后拉镜追踪胆总管（CBD），可抵达肝门部胆管，EUS表现为无回声且无血流信号的长轴管腔结构，向右上方分出左肝管（LHD），同时向右下方分出右肝管（RHD）（图9c）。对于胆道梗阻的病例，左右肝管及肝内胆管则更容易清晰显示（图9e、9f）。 沿门静脉主干向后拉镜，或追踪门静脉左支至门静脉左右支分叉处，可看到门静脉右支向下方延伸，EUS无法继续追踪。肝固有动脉（PHA）与门静脉（PV）相互伴行，沿PHA拉镜追踪，可显示PHA向右上分出肝左动脉（LHA），向右下分出肝右动脉（RHA），RHA与门静脉右支（RPV）相互伴随（图9b）。
图9：在近端胃扫查肝门EUS图像。 9a：顺时针旋转镜身，追踪LPV，可抵达PV，该区域为第一肝门，位于S4下后方；9b：沿PHA拉镜追踪，可显示PHA向右上分出LHA，向右下分出RHA，RHA与RPV相互伴随；9c：向后拉镜追踪CBD，可抵达肝门部胆管，EUS表现为无回声且无血流信号的管腔结构，向右上方分出LHD，同时向右下方分出RHD；9d：门静脉主干的下方为CBD和GB，在GB的下方有时可见S5的部分实质；9e、9f：胆管梗阻的病例中，跟踪显著扩张的CBD向肝门拉镜，可清晰显示LHD和RHD汇合成CBD。 PV：门静脉；RPV：门静脉右支；LPV：门静脉左支；PHA：肝固有动脉；RHA：肝右动脉；LHA：肝左动脉；CBD：胆总管；RHD：右肝管；LHD：左肝管；GB：胆囊。 2 十二指肠球部扫查
图10：在十二指肠球部扫查肝门空间结构示意图。 10a：当超声探头通过幽门，进入十二指肠球部，逆时针旋转镜身，扫查切面从A逐渐转向D。10b：X线示线阵超声内镜于十二指肠球部扫查肝门及右肝时方位图：相当于A扫查平面。PV：门静脉；IVC：下腔静脉； RPV：门静脉右支；LPV：门静脉左支；GB：胆囊。 寻找门静脉（PV）及肝动脉（HA）分支 超声内镜探头通过幽门，进入十二指肠球部，此时探头朝向后方。顺时针旋转镜身可将扫查平面向下朝向胰头，逆时针旋转镜身可将扫查平面向上引至肝门（图10）。胆管和门静脉表现为长轴管腔结构，胆管更贴近探头（11a）。逆时针转镜沿门静脉向上追踪，可抵达肝门，可见门静脉左右分支，朝向上方的为门静脉右支（RPV），而门静脉左支（LPV）朝向下方（图11b）。 进一步逆时针旋转镜身，继续追踪门静脉右支（RPV），可见门静脉右支分出P5、8和P6、7汇入对应的右肝前段（S5和S8）和后段（S6和S7）（图11c）。肝总动脉（CHA）与门静脉（PV）并行并横跨之，随后在胰头的上方分成胃十二指肠动脉（GDA）和肝固有动脉（PHA）（图11d）。80%的情况下PHA走形于胆总管（CBD）后方，并早于门静脉（PV）和胆总管（CBD）分成左右支[13]（图11e）。肝右动脉（RHA）常在门静脉（PV）和胆管交叉的层面扫查到，向上进入肝门，而肝左动脉（LHA）则向显示屏的下方延伸（图11f）。
图11：在十二指肠球部扫查门静脉及肝动脉分支。 11a：超声内镜探头进入十二指肠球部，可见CBD和PV表现为长轴管腔结构，CBD更贴近探头；11b：逆时针旋转镜身，沿门静脉向上追踪，可抵达肝门，可见PV左右分支，朝向上方的为RPV，而LPV朝向下方；11c：进一步逆时针旋转镜身，继续追踪RPV，可见RPV分出P5、8和P6、7汇入对应的右肝前段（S5和S8）和后段（S6和S7）；11d：CHA与PV并行并横跨之，随后在胰头的上方分成GDA和PHA；11e：向肝门方向追踪PHA，PHA走形于CBD后方，并分成RHA和LHA；11f：RHA常在PV和胆管交叉的层面扫查到，向上进入肝门，而LHA则向显示屏的下方延伸。 PV：门静脉；RPV：门静脉右支；LPV：门静脉左支；CHA：肝总动脉；GDA：胃十二指肠动脉；PHA：肝固有动脉；RHA：肝右动脉；LHA：肝左动脉；CBD：胆总管；RHD：右肝管；LHD：左肝管；CD：胆囊管；GB：胆囊。 在十二指肠球部寻找肝门 EUS在十二指肠球部扫查时，逆时针旋转镜身，追踪胆总管（CBD），可见朝向探头方向的开口，此处为胆囊管（CD）开口，也用于分界CBD和CHD（图12a）。胆囊（GB）位于S4和S5之间肝脏的下缘，显示屏的左侧为胆囊颈部，右侧为胆囊底部。GB下方的肝实质通常为S4（图12d）。肝中静脉的末端分支有时也可在胆囊窝的深处扫查到。 进一步逆时针旋转镜身，扫查平面逐渐朝向后上方，可见左肝管（LHD）和右肝管（RHD）汇合成肝总管（CHD），肝右动脉（RHA）位于其后方。门静脉及分支则位于RHA的后方，门静脉左支（LPV）及肝左动脉（LHA）均向左下方、垂直于远处的脐裂走行，而门静脉右支（RPV）和肝右动脉（RHA）均向左上方延伸（图12b）。 在十二指肠球部，仅能扫查到一小部分肝左叶的S4。肝门部胆管的解剖变异较为常见，胆管不扩张时EUS难以识别。当胆道梗阻引起胆管扩张时，肝门部胆管则比较容易显示及追踪（图12c）。
图12：EUS在十二指肠球部扫查肝门结构。 a: EUS在十二指肠球部扫查时，逆时针旋转镜身，追踪CBD，可见朝向探头方向的开口，此处为CD开口，也用于分界CBD和CHD；b：进一步逆时针旋转镜身，扫查平面逐渐朝向后上方，可见LHD和RHD汇合成CHD， RHA位于其后方，PV及分支则位于RHA的后方；c：当胆道梗阻引起胆管扩张时，肝门部胆管则比较容易显示及追踪，可清晰显示LHD和RHD汇合成CHD；d：GB位于S4和S5之间肝脏的下缘，显示屏的左侧为胆囊颈部，右侧为胆囊底部。GB下方的肝实质通常为S4。 PV：门静脉；RPV：门静脉右支； RHA：肝右动脉；CBD：胆总管；CHD：肝总管；RHD：右肝管；LHD：左肝管；CD：胆囊管；GB：胆囊。 总结 通过扫查技巧的提升来实现肝脏全面的EUS评估是可能的，但脂肪、钙和空气依然的EUS最大的敌人，我们仍需要把握肝脏EUS的适应证，避免长时间而且令人沮丧的EUS操作[14]。肝脏的EUS评估应该作为上消化道EUS的重要组成部分。深入的理解线阵超声内镜探头下的肝脏解剖是肝脏EUS扫查以及经肝EUS引导下介入治疗的基础。 参考文献： 1. Wong JYY, Kongkam P, Ho KY. Training in endoscopic ultra- sonography: An Asian perspective. Dig Endosc 2017; 29: 512-516 [PMID: 28066947 DOI: 10.1111/den.12802. 2. Hu YH, Tuo XP, Jin ZD, Liu Y, Guo Y, Luo L. Endos- copic ultrasound (EUS)-guided ethanol injection in hepatic metastatic carcinoma: A case report. Endoscopy 2010; 42: E256–7. 3. DiMatteoF,GrassoR,PacellaCMetal.EUS-guidedNd:YAG laser ablation of a hepatocellular carcinoma in the caudate lobe. Gastrointest. Endosc. 2011; 73: 632–6. 4. NakajiS,HirataN,IwakiK,ShiratoriT,KobayashiM,InaseM. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided ethanol injection for hepatocellular carcinoma difficult to treat with percutaneous local treatment. Endoscopy 2012; 44: E380. 5. Buscaglia JM, Dray X, Shin EJ et al. A new alternative for a transjugular intrahepatic portosystemic shunt: EUS-guided cre- ation of an intrahepatic portosystemic shunt (with video). Gas- trointest. Endosc. 2009; 69: 941–7. 6. Savides TJ, Varadarajulu S, Palazzo L. EUS 2008 Working Group. EUS 2008 Working Group document: Evaluation of EUS-guided hepaticogastrostomy. Gastrointest. Endosc. 2009; 69: S3–7. 7. Itoi T, Isayama H, Sofuni A et al. Stent selection and tips on placement technique of EUS-guided biliary drainage: Transduo- denal and transgastric stenting. J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2011; 18: 664–72. 8. Singh P, Mukhopadhyay P, Bhatt B et al. Endoscopic ultra- sound versus CT scan for detection of the metastases to the liver: Results of a prospective comparative study. J. Clin. Gas- troenterol. 2009; 43: 367–73. 9. Vauthey JN, Zimmitti G, Shindoh J. From Couinaud to molecu- lar biology: The seven virtues of hepato-pancreato-biliary surgery. HPB (Oxford) 2012; 14: 493–9. 10. Liau KH, Blumgart LH, DeMatteo RP. Segment-oriented approach to liver resection. Surg. Clin. North Am. 2004; 84: 543–61. 11. Brown BM, Filly RA, Callen PW. Ultrasonographic anatomy of the caudate lobe. J. Ultrasound Med. 1982; 1: 189–92. 12. Desai G, Filly RA. Sonographic anatomy of the gastrohepatic ligament. J. Ultrasound Med. 2010; 29: 87–93. 13. Skandalakis JE, Skandalakis LJ, Skandalakis PN, Mirilas P. Hepatic surgical anatomy. Surg. Clin. North Am. 2004; 84: 413–435. 14. Bhatia V1, Hijioka S, Hara K, Mizuno N, Imaoka H, Yamao K.Endoscopic ultrasound description of liver segmentation and anatomy. 2014. Digestive Endoscopy. 考考你 |
|
|
