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徐娟  患者李某，女性，44岁，初诊日期：2022年4月25日因“左下肢泛发红疹1周”入院。既往有丙肝病史，已规律治疗；有手术史，曾在我院行左股动脉造影+左小腿血管瘤栓塞治疗+经皮穿刺左大腿、小腿血管瘤化疗栓塞术，术后恢复良好。现病史：缘患者1周前无明显诱因出现右下肢泛发红疹，伴疼痛，肤温增高，局部无皮屑，伴左肘、右腕关节肿痛，无发热，曾至我院门诊就诊，诊断为“脂膜炎”，予系统治疗后症状未见缓解，症状逐渐加重，今到我院就诊，由门诊拟“脂膜炎”收入我院进一步系统治疗。 入院症见：右下肢泛发红疹，伴疼痛，肤温增高，局部无皮屑，伴左肘、右腕关节肿痛，无脱屑，无胸闷，无气促，无发热恶寒，无恶心呕吐，无精神萎靡，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无自汗盗汗，无头晕头痛，无吞咽困难，无鼻塞流涕，纳可，眠可，大便正常，小便正常。近段时间无明显体重下降。二便调。 查体：舌红，苔薄黄，脉细。右下肢散在皮疹，边界清，未融合，压之不褪色，色鲜红。左肘、右腕关节轻度肿胀，压痛（+）。 住院期间考虑患者下肢泛发红色皮疹，考虑为湿热下注，以清理湿热为法，拟龙胆泻肝汤加减治疗以清热利湿为法，处方龙胆泻肝汤加减： 龙胆草10克 栀子10克 黄芩 10克 生地10克 泽泻10克 当归5克 车前子10克 甘草5克 上方加水800ml，煎至200ml，温服，日一剂。 用药要点分析： 本方是泻肝胆经实火湿热的常用方。方中龙胆草苦寒清热，为泻肝胆经实火的专药，与栀子、黄芩相配，则泻火之力更强。再配泽泻、车前子泻火利湿，使湿热从小便排泻。至于用当归、生地滋阴养血，其意义是泻中有补，使泻火之药不致苦燥伤阴，亦可以防止因肝胆实火而致耗伤阴液。甘草调和诸药，全方合用使邪去而正不伤。2022年4月27日行右小腿皮肤活检术 。术后出院，病理结果回报提示：组织形态学考虑脂膜炎，倾向结节性红斑。 一诊：2022年5月11日门诊就诊，予调整诊断为：脂膜炎结节性红斑。现患者无明显关节疼痛，查体：患者右小腿皮肤活检处愈合良好，仍有右下肢红色皮疹，颜色鲜红，按之不褪色，舌红苔淡黄，脉弦，西药维持原消炎止痛、调节免疫治疗方案，中药予荆芥连翘汤加减治疗：荆芥穗10克，连翘15克，防风10克，当归10克，川芎10克，白芍10克，北柴胡10克，制枳壳10克，黄芩10克，栀子10克，白芷10克，葛根20克，甘草10克。8剂。 二诊：5月25日再次门诊就诊，患者右小腿皮肤活检处已拆线，右下肢红色皮疹较前明显消退，无新发皮疹，舌红苔淡黄微腻，脉弦。予上方基础上加用茯苓30克，续服14剂。 三诊：6月8日再次门诊就诊，右下肢红色皮疹基本消退，遗留皮疹处暗红色色素沉着，舌红苔淡黄，脉弦。守上方再服14剂四诊：6月25日患者欣然而至，右下肢皮疹已经完全消退，无色素沉着，无关节肿痛等不适。嘱患者再服7剂巩固疗效。 按语： 结节性红斑是一种以下肢红斑结节为主要表现的血管炎性皮肤病。本病好发于青年女性，常反复发作，以春秋季发病为多，多于小腿伸侧长有散在的疼痛性皮下结节，小如蚕豆，大如核桃，色泽鲜红或暗红是本病主要的临床特点。结节性红斑是现代医学病名，中医古籍中“室火丹”、“瓜藤缠”、“肾气游风”、“湿毒流注”等疾病阐述与其类似。《诸病源候论》曰：“室火丹，初发时必在腓肠如指大……色赤而热”。《医门补要·肾气游风》载：“脾肾两虚，气血错乱，湿邪内扰，每临暑湿之令，外湿激动内湿，使足胫皮肤红肿坠痛，为肾气游风”。《证治准绳·疡医》云：“足股生核数枚，肿痛久之，溃烂不已何如？曰：此名瓜藤缠，属足太阳经，由脏腑湿热，流注下部所致”。历代医家认为结节性红斑是由外感风、寒、暑、湿、热邪，侵袭肌肤腠理，或体内肝、脾、肾受损，湿毒内生，隐伏于营血脉中，内外合邪，通过络脉达肌肤腠理，相搏而成。历代医家治疗多从“瘀”、“毒”等方面入手。荆芥连翘汤首创于1587年明代·龚廷贤《万病回春·卷五》，初始用于治疗耳病和鼻病，《汉方一贯堂医学》在原方基础上加地黄、薄荷、黄连、黄柏等药，更进一步加强清热解毒作用，主治中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、痤疮等各类疾病。本案例患者是我第一次独立出诊所遇，患者出院后返院复诊，就诊时对年轻医生尚持怀疑态度。为了建立患者对我的信任，我斟酌再三，考虑患者以皮肤红色皮疹为主要表现，初期皮疹颜色鲜红，舌红苔淡黄，脉弦，考虑为热毒炽盛，法当以清热解毒为法。因此，在原本西药的基础上，大胆拟用荆芥连翘汤加减治疗。方中包含黄连解毒汤，性味苦寒，直折上、中、 下三焦火毒，清热解毒之力强；四物汤养血活血，去瘀生新，易熟地为生地以免滋补之品闭门留寇；柴胡透泻半表半里之热邪，枳壳调畅气机；荆芥、连翘质轻透达，宣泄透越之力强，引邪外出，以免苦寒之药凉遏病邪；白芷解表祛风，葛根解肌透疹，诸药合用以达“火郁发之”之效。所幸患者服用8剂之后获得良效，取得了患者的信任。二诊时，患者皮疹较前明显消退，但舌红苔淡黄微腻，有湿浊停留之象。故在上方基础上加用30克茯苓以健脾补中、淡渗利湿。药后效彰，增强了患者治愈的信心，每日坚持服用中药，定期随诊，直至最近一次复诊，皮疹已然消退。查阅国内外相关文献，目前尚无使用荆芥连翘汤治疗结节性红斑的相关案例报道。该患者的诊治过程对我而言亦深受启发，让我对祖国医学更是满怀信心，也极大的鼓舞我日后在临床工作中使用纯中药或中西医结合治疗常见病及罕见病；此外，我更加体会到中医辨证论治的精髓，只要辨证精准，多种疾病均可使用同一个方药进行治疗，亦可取得较好的临床疗效，荆芥连翘汤治疗结节性红斑的成功案例，值得在临床进一步推广应用。 
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