 中 医  叶永清评 《温病条辨》  ★ 目录★ 01 兄弟磋商温病学 02 温病鉴别 03 温病方剂歌括评议 一、兄弟磋商温病学   近日，笔者有幸获得已故浙派名老中医叶永清先生的遗稿《温病鉴别.温病方剂歌括评议》一书抄本。此书可谓探幽发微，论述精详。 今天向大家公布其中的一部分写稿，这些方歌点评，相信绝大部分世人都没见过，书中收集了历代名医的点评，结合他自己的临床经验进行评议，是一部非常难得的传统中医的技术资源。  【叶永清先生遗稿，叶文启抄录】 叶永清写这本书的来由是什么？ 这要从叶永清参加一次会议说起。 1960年1月，浙江省人民代表大会在杭州举行，叶永清受邀参加了会议。会议结束后，叶永清路过兰溪顺便看望近代浙江名中医一一叶建寅。 这位叶建寅到底是什么人呢？原来，要提起此人，那也是浙中西部是位响当当的人物。 顺便介绍一下这位叶建寅先生。 叶建寅（1920一1985），字永春，兰溪诸葛派堰头村人。叶氏乃中医世家，传至叶建寅已是十一代了，人称“派堰头先生”。 叶建寅7岁启蒙于清太学生吴时涛门下，读书以外便随父亲叶宝珍习医。父亲对他特严，要求务必对《伤寒论》《温病条辨》通读默涌，从小就打下了一身的“硬功夫”。又随吴荫堂学医、学文，身兼一身“软功夫”。16岁考入兰溪中医专门学校，课余时间仍赴吴荫堂诊室见习抄方。叶建寅文风隽逸，超众拨俗，在校的医学文章深得吴荫堂的嘉勉。吴荫堂对叶建寅勤学好问的习惯很是欣赏，曾评其医学论文“挹其清芬可朴俗三升”、“据理而谈，引证确凿，通篇绝不落套”、“相题布局，不脱不粘”、“篇首顾视清高，入后亦有思议”、“义气清馥，入后尤见癥结”、“题无賸义，笔有余妍”等批语。 1937年抗战爆发，中医专门学挍停办，叶建寅随父悬壶乡里。后为躲避壮丁，逃至寿昌严州乡下当教师，一边教书，一边行医。 1945年回兰溪行医。中华人民共和国成立后，先后在永昌、诸葛、兰溪人民医院、岩山行医。 叶建寅深得父亲和吴荫堂教诲，又接受中医专门学校系统学习。对疾病诊断和药物研究有独特的见解。业医四十余年，屡起沉疴，求治者盈门。1962年评为浙江名老中医。 兄弟俩相见的那一年是1960年春，彼时叶永清53岁，叶建寅40岁。 两人都是风华正茂，意气风发的中年人了，在浙中西部几乎到了家喻户晓，妇孺皆知的地步。此时他们的生活都叫一个忙，来求诊者络绎不绝，在这种高密度的临床工作中，他们积累了丰富的经验，同时也越发地感到，应该把治疗温病的临床经验总结出来。 他们相见的地点是在兰溪叶建寅家中。 叶永清在《温病鉴别.温病方剂歌括评议》序言中，详细记载了两人见面过程。 叶永清比弟弟大十三岁，但一点都没有大哥的架子，两兄弟都互相敬重，经常在一起切磋，还一起治疗了一些患者。兄弟俩好久未见了，见面时三句不离本行一一聊着医术。 在两人畅谈医药的时候，叶建寅从书房里拿出自己的新作请兄长指正，叶永清展卷一看，不禁拍案叫好，好书啊！原来，他的三弟将温病诸证证治方药编成韵语歌括《温病条辨方剂歌括》。 叶建寅的《温病条辨方剂歌括》是一本温病专书。该书理法方药均以歌括，叙以简要概念，议论精当，内容丰富，切合临床。以其由博返约，浅而易懂为特点。正如叶永清在《温病鉴别.温病方剂歌括评议》序曰：“温病条辨方剂歌括，是吾弟业余之新作。取而读之，言简意赅，易于记诵，可作初学之津梁，以助临床之实用。若能将此歌括，熟读暗诵，精思细审，统握筹维，免致岐黄兴嗟，望洋兴叹！” 叶建寅对大哥的医学很是敬佩，特别敬佩他对温病学的造诣，他当即提议大哥把治疗温病的经验总结出来。这个建议实在是很有价值，因为一本对温病学很有研究价值的书因此而诞生了。 叶永清也有感于《温病条辨》某些温病之辨，殊多混淆，就萌发了一些新念头、新见解、新发现。但是诊务一直很忙，以至迟迟未动笔。 叶永清听了三弟的建议有所触动。回家后，于是开始构思，动笔。 有人会问，叶永清1960年开始酝酿写书，一年间就完成了，是不是太快了吧！其实他要写的那些东西在脑袋里早就酝酿很久了，所以一下笔很快就写了出来。 别的医生下了班可以喝茶打牌，或者喝点小酒聊聊天什么的，而叶永清却一个爱好都没有，如果和别人聊天，也是学术上的交流，平时有空余时间就在家里看书，凡是与温病有关的书籍都看了个遍，还动手写下了很多批注，所以他在写《温病鉴别.温病方歌括评义》一书时，大纲早就列在了“印象笔记”里，所以到动笔时就信手拈来。 我们可以在他的序言中看到1961年3月完成初稿，这一本书，已在他家中存放了一个甲子（60年）了。 二、温病鉴别 什么是温病？ 温病学起源于《内经》时代，伤寒与温病的名称都来源于《内经》，《素问.热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也”。唐宋以前，温病基本上隶属于伤寒范畴，唐宋以后，在长期治疗热病的临床实践中，逐渐突破了《伤寒论》的理论框架，从而形成了温病学理论体系。 后来，中医治疗外感病就分两大流派：一个是伤寒派，该派认为张仲景的《伤寒论》是可以治疗一切外感病。另一派就是温病派，他们认为《伤寒论》治疗一切外感病有它的局限性，世界上还有一种寒邪之外的温热病邪，这种温热病邪侵入人体后，治疗方法与伤寒是不一样的。这一学派到了清朝已经发展比较成熟了，特别在江南地区，气候炎热是温热病高发地区，所以许多温病大家都出现江南为多，如叶天士、吴鞠通、王孟英、薛生白等。这个温病学派的出现，丰富了治疗外感病的内容，现在已经影响到了我们治疗外感病的各个领域，这是中医学说进步的表现。  【叶永清的暑温分类，叶文启抄录】 应该说温病学确实源于《伤寒论》，但温病学又极大丰富和发展了《伤寒论》。总之，外感病绝不是《伤寒论》一书所能完全概括的。 有人会问，炎热天气容易得温病，那么凉爽的天气会得温病吗？ 也会。这是怎么回事呢？温病不是都说是温邪、热邪吗？怎么冬春二季也会有温邪？这个问题，我们还得从头说起。中医认为每个季节的气候对人都有影响，如果人在当令的季节不注意，受到了伤害，那么身体就会出现病症。 那么，每个季节对人究竟有什么样的影响呢？ 中医是这样认为的：一年四季都会得温病。在春天，万物生发，温暖而多风，人体容易被风热之邪伤到，所以风热邪气为病多见于春季，所致的温病称为风温（一般都有表证）。还有一个叫春温的病，它与风温同发一个季节，但是其临床表现大相径庭，春温初起没有明显的表证阶段，而是开始即以里热为主。古代一些医家认为，是冬季感受了寒邪，邪气伏于体内，郁而化热，至春季气候温暖，人体腠理疏松，体内所伏的郁热就自内而向外发，《黄帝内经》有“冬伤于寒，春必病温”的理论，后史医家称为“伏寒化温”；夏天，天气热，暑为夏季之主气，所以暑邪为病只发生于夏季，其所导致的温病称为暑温（包括暑厥、暑风、暑瘵、暑秽、伏暑）；在秋夏之交，中医还加上了一个长夏，就是夏天的尾巴，中医认为长夏季节气温高而多雨，自然界湿热弥漫，就好比“桑拿浴”，因此湿气特别重，这个季节人体最容易感受湿热邪气而生病，其所导致的温病称为湿温；秋天，有初秋和深秋之分。初秋，天气晴朗，秋阳曝晒，气温高而干燥，弥漫的湿气一扫而光，万物开始收敛，人体容易受到燥热邪气伤到，其所导致的温病称为温燥。而深秋季节，中午骄阳似火，早晚气候清凉，人体一热一凉，这时就容易感受凉燥了；冬季，一般都是感受寒邪为主，称之为伤寒病。但也有非时之暖，应寒而反温，如体质差的人，容易感受冬温。 在《温病鉴别.温病方剂歌括评义》，在这本书里，叶永清把自己对各种温病的治疗心得和认识都写了下来，其中包括一些常用的方剂和对历代温病医家思想的评述。 我们先看一下叶永清的序言：“余读吴氏鞠通温病条辨，恒觉理解不深，缘出把温病划出三焦路线，欲使病邪如火车之行轨道，不能有丝毫之溢出，致活病限于死条中。先师尝谓吾等曰：“温病条辨，心裁卓著之处颇多，而杜撰神传之说，亦复不少，惜哉！其瑕瑜之不分，所以后世诸家评议纷纷，要在学者，能辨媸妍，分清真伪，不受圈子之所限，择其要者而从之，斯可得矣。”余自临床以来，运用叶薛吴王诸家治疗温热之法，从王氏清化开泄，较为得力，而叶氏外感温热篇，尤为服膺，对温病条辨之方，亦常采用，收效良多。今年春余出席省人大会议，返家时路经兰溪，适吾弟建寅任兰溪人民医院中医科之职，便道往游，见有温病条辨方剂歌括，是吾弟业余之新作，取而读之，言简意赅，易于记诵，可作初学之津梁，以助临床之实用，若能将此歌括，熟读暗诵，精思细审，统握筹维，免致岐路兴嗟，望洋深叹。因原文未录，学者不易领悟，有鉴于斯，遂将歌括加以整理，并将条辨原文，予以摘录，取其精华，弃其糟粕，列入按语，将平时所见所闻，一一详载歌括之末，又将温热病名之鉴别，冠诸于首，能以识别各种热病之性质，则可因病论症，因症立方，药从病变，操纵自如，可免寒温莫辨，表里不分。自愧学浅才疏，经典鲜读，实践无多，水平有限，尤恐指鹿为马，极易自误、误人，至于文词之不雅，歌括之不工，因文墨短浅，药病限止，谫陋之因，实由于此。务后之学者，择其敝窦，补其未逮，诚不敢自谓尽善美也，是为序。” 公元一九六一年三月叶永清识 【叶永清的自序，叶文启抄录】 这段自序应当是他对温病的见解和独白，略谦虚。以前的人都特谦虚，喜欢用个体面的词儿。在这里叶永清可不是在作秀，也不是装腔作势地谦虚，他是想把自己的学问传承下去，想把大家都变成温病学专家，这和一般的小专家捂着盖着自己那点经验有着天壤之别。 叶氏家族的先辈们都是温病学的佼佼者，叶永清从小耳濡目染，对温病也有所研究。但是，他对吴鞠通的《温病条辨》进行研究时，却发现有些构思上的模糊并且矛盾重重，这些问题较叶永清稍早的医家王孟英、陆士谔已经提出来了，叶永清也持这种观点。于是，叶永清把《温病条辨》一书中的几个问题进行了探究。 为了更好地把《温病条辩》概念交代清楚，叶永清把书中证情不相符错误的部分加以论述，在评述方剂歌括时，结合自己亲身治疗的经验，加以分析。用其原话所说：“取其精华，弃其糟粕，列入按语，将平时所见所闻，一一详载歌括之末。”于是写成了《温病鉴别.温病方歌括评议》，作为临床心得留给后人。 下面我们先了解一下《温病鉴别》。 《温病鉴别》的主要内容：一，春温与风温的鉴别。二，暑温（附暑厥，暑风，暑瘵，暑秽）。三，伏暑。四，湿温。五，温疟。六，痺疟。七，风疟。八暑疟。九，湿疟。十，痢疾。十一，秋燥（凉燥与温燥，凉燥与风寒区别）十二，冬温。 由于温病包括多种疾病，其证候类型复杂多变，临床表现多种多样，每一个病证都有其个性，但由于同属温病，所以又具共同的特点。叶氏根据自己的经验，对上述十二个方面的病因、症状分型、诊断等方面进行鉴别。 由于《温病鉴别》篇幅较长，不能一一详述，故只能列举纲要。这此都是叶永清诊疗之余，一点一点反复总结出来的经验。 三、温病方剂歌括评义 在这本书中，如何鉴别温病，我看来其实没有什么特别重要，毕竟现在温病学已讲得很清楚了，大家按照温病学教材去学就可以了。这书中最为重要的，是叶永清《温病条辨方剂评议》中的方解和按语，都是他的临床经验与长年研究的心得。 叶永清撰写《温病方剂歌括评议》的目的：“以温病条辨之方剂，编成歌括，并采诸家之经验，使各种热病的性质和方剂，有了一个概念性的认识，不但可以掌握它的症状变化，而且更能知患方剂配伍的奥妙，在治疗中，可以因病处方，因症立法，药随病变，毋使以药试病也。” 叶永清解释的《温病条辨方剂歌括》特细心、严谨、周密、实用，是我们今天学习和整理中医古籍的一面镜子。现挑选一些叶永清对条文的评述，以纠正前人对此认识的误谬。 我们都知道吴鞠通是位温病大家，他把温病的理论进行了总结，使得温病理论成为一个成熟的体系，其功德无量啊！但是，历代医家对某些条文总有点微词。那么，存在哪些问题呢？ 1，《温病条辨》原文：温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。 叶永清按：分条详辨，似属很清，但观诸家评语，也有不合经文，也有自条自辨之误。吴氏意欲把病情分为详细，竟致愈细而愈乱，学者宜当领悟焉。 陆士谔评：疫证不得与温热同治，当以吴又可，余师愚两家为正鹄。沈辛甫评“鞠通混疫于温，实为无识。”真确论也。 陆士谔评：暑温名目最属不通，夫和煦之气曰温，亢热之气曰暑，既暑矣，何至于温？鞠通当亦哑然自笑。 叶永清按：士谔既知暑属亢热之邪，何以致温为和煦之气。吾谓暑为亢热之邪，温为发热之候，而以暑温命名，是无不通之理。 【叶永清评《温病条辩》，叶文启抄录】 [我的插话] 当叶永清读到《温病条辩.上焦篇》第四条的“太阴风温、温疫、温毒、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。”几句，就心有存疑。他认为温病是温热之邪，若治以辛温之品，势若抱薪投火，必助热而劫阴，反致病情加剧，古人有：“桂枝下咽，阳盛必毙”之论。可见，桂枝剂尤不能用于温病。吴鞠通在自注中：“伤寒之恶寒，太阳属寒水而主表，故恶风寒。温病之恶寒，肺合肺毛而亦主表，故亦恶寒也。太阳病则周身之阳气郁，故身热，肺主化气，肺病不能化气，气郁则身亦热也。太阳自汗，风疏卫也，太阴自汗，皮毛开也，肺亦主卫，渴，火克金也，咳，肺气郁也，午后热甚，浊阴归下，又火旺时也，又阴受火克之象也。”叶永清认为：根据上述病情，既知肺气受邪失化，阴虚火旺为病，豈桂枝之所宜也。窃谓欲借仲景之余气，以张大其阀阅耳。 王孟英对吴鞠通的太阴风温……桂枝汤主之，也持批评的态度：“吴氏肆改经文，今通查伤寒论，却未见此数语，鞠通自谓跳出伤寒圈子，而又不觉已入嘉言套中，又不甘为人下，窃取圣训，以示微发不发之处。”实际上，不是吴鞠通不懂伤寒与温病的区别，也不是他真的主张以桂枝汤治疗温病。他之所以有这样的说法的原因，是因为，他迫于世医偏见的压力，亦不得不假推崇伤寒学派之名，而行标新立异之实。而实际上吴鞠通在治疗温病初起，是力弃辛温发汗而主张辛凉之剂的。 2，《温病条辨》原文：温病少阴下利，咽痛胸满心烦者，猪肤汤主之。 猪肤一斤用白皮，从肉刮去肥，令如纸薄，右一味以水一斗，煮取五升去渣，加白蜜一升，白米粉五合，熬香和合相得。 歌括：少阴咽痛且心烦，法取猪肤甘润方。猪肤一斤肥刮净，去渣白蜜粉熬香。 方解：少阴下利，下焦虚矣。少阴循喉咙，其支者，出络心经胸中，咽痛胸满心烦者，肾火不藏，循经而上走于阳分也。阳并于上，阴并于下，火不下交于肾，水不止承于心，此未济之象。猪为水畜，而津液在肤，用其肤以除上浮之虚火，佐白蜜白粉之甘，泻心润肺而和脾，滋化源培母气，水升火降，上热自除，而下利自止矣。 叶永清按：少阴上火而下利，下利者，水在下而火不得下济也；咽痛者，火在上而水不得上交也。但此症临床上所见不多，余对此方未曾试用，不知效果究属如何。但在温病伤寒，阴津不能上潮，舌绛津枯如镜，虽叠投养阴生津之品，不能恢复者，余每以精肉四两，煎汤去浮油，连服数次，津液即生，胜于养阴之品多矣。然非少阴咽痛下利等症可用。 【叶永清治温病经验，叶文启抄录】 [我的插话] 在叶永清按语里，告诉了大家一个食疗的方子，不管是伤寒病还是温热病，凡是伤到阴津（舌绛津枯如镜），用药物治疗不明显的，用瘦肉四两煎汤服，效果很好（津液即生）。肉汤，大家都知道很好喝，味道鲜美，且营养丰富，古人云：百病先开胃，开胃先喝汤。叶永清用瘦肉汤治疗伤津（阴），可能是受到猪肤汤的启发吧。 3，《温病条辨》原文：太阴湿温，气分痹郁而哕者，宣痺汤主之。 组成：枇杷叶、郁金、淡豆豉、射干、通草。 歌括：湿阳上焦肺失宣，胸脘痞闷呃频添。急用苦辛宣痹法，枇通豉郁射干煎。 方解：上焦清阳膹郁而致哕，故以轻宣肺气为治。 叶永清按：哕俗称名为呃。张山雷先生解释甚详，学者宜参考其书。但呃之一症，治法颇多，宣痹汤为治湿温中之呃，至于呃逆之症，当求其所病之因，而求其所治之方，不能拘泥于此一端耳。 【叶永清结合张山雷的经验，叶文启抄录】 4，《温病条辨》原文：面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之。脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑湿、湿温、温疟，不在此例。 叶永清按：经云：“亢则害，承乃制”。承气汤之作用即基本于此，凡温邪内结，气血壅滞，阻其胃气自欲下降之势。故大便不得行，以苦辛通降，咸以入阴之法，荡涤其蕴结之实邪，故有腑通热退，谵解渴除之功效。家严治热病颇有心得，而下法尤为特长，如遇便闭屡通不下之症，则用承气汤加地宣草三钱，收效甚捷。此乃戴北山先生，温热九传宝中宝之法也。有是病而有是药，但药力过猛，用宜审慎。 【叶永清的父亲叶宝珍的经验，叶文启抄录】 注：1，戴天章（1644一1722），字麟郊，晚号北山，江苏上元人。著《广温疫论》等。著名论点：伤寒下不厌迟，瘟疫下不厌早。 2，九传即九传治法，吴又可曰：“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已。所谓九传者，病人各得其一，非谓一病而九传也……”这是对治法的一种分类，总共分为九类。 5，《温病条辨》原文：时欲漱口不欲饮，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。 叶永清按：犀角地黄汤，为热淫于内，治以咸寒之法。如血热妄行，涌吐如崩，真称良效，用之得当，效如桴鼓。吾师荫堂尝谓吾等曰：“大黄泻心汤为除暴安良而止血，犀角地黄为清营涤热而止血，止血虽同，用法实异。” 【叶永清的业师吴荫堂的经验，叶文启抄录】 [我的插话] 叶永清性情敦朴，谦虚诚挚，尽得家学，又受业荫堂，私塾山雷，博古通今，不名一师。他不因有三家之术而自满（叶宝珍、吴荫堂、张山雷），他涉猎医书甚广，潜心于《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》《温热论》《温病条辨》《温热经纬》等各家学说，同时又虚心学习同时代人的经验，如陆士谔《加评温病条辨》等，吸取百家之长，加以研究，既不泥古以薄今，又不厚今以薄古。他主张临证时要灵活用药“因病论证、因症立方、药从病变”，反对时医忽视辨证，机械地搬用时方，“以药试病”来疗疾。在这一点上，叶永清求真务实的态度，是值得学习的。 本文资料由叶永清的儿子叶文启提供，特此感谢！ 《吴荫堂医案集》珍藏版 吴荫堂为清末秀才。因病研读岐黄，学业有成，悬壶村里，由于疗效显著，声名鹊起，被尊称“血证圣手”、“回回塘先生”。 吴荫堂是清末民初时期中医临床大家，也是浙江近代血证流派的开山宗师。他行医三十余年，不但对血证的治疗颇有心得，还通晓各科，对杂病、时病的治疗造诣也颇深，他创立了治血证八法，即“止血法、消瘀法、宁络法、养血法、先消后补法、先补后消法、消补并行法、气血双补法”。弥补了清代名医唐容川治血证四法的不足。同时还创立了治咳血病四阶段分类法，即“实多虚少阶段、虚实互杂阶段、虚多实少阶段、阴阳两损阶段”。开创咳血病辨治之肇基，不啻导航之座标，其医案辨折之精辟周详，实为习医之津梁。
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