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蔡乃绳 上海中山医院 阵发性心房颤动的治疗 房颤是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为特发性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为三种类型：能够自行终止者为阵发性房颤(paroxysmal AF)；发作持续48h以上未能自行转复而需要药物或非药物干预后才能转复的称为持续性房颤(persistent AF)；经治疗也不能终止的房颤(发作持续≥7天)为永久性房颤(permanent AF)。本文主要介绍阵发性房颤的治疗。 一、发作时的处理 (一)一般处理：如处理原发疾病，心电监测，必要时吸氧，给予镇静剂。 (二)急性转复的适应证：阵发房颤转复的适应证为：主要是可影响血流动力学的房颤或房扑，如合并旁道逆传型预激综合征、肥厚梗阻性心肌病、急性心肌梗死以及其他心室率特别快的房颤或房扑。 (三)急性转复的方法：以上情况临床状态一般比较紧急，故电转复是迅速有效的方法，转复后血流动力学情况往往能迅速改善。电转复前一般无法进行充分的药物准备。如果病情相对稳定，可试用药物转复。静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤可能有效。有器质性心脏病，心功能不全的患者首选胺碘酮，没有器质性心脏病者可首选Ic类药(如普罗帕酮)。近年有报道用普罗帕酮450-600mg顿服终止房颤发作，成功率较高，但首次应用最好在住院或有心电监护的条件下进行。在药物效果不好或出现血压下降，症状加重等情况时，应尽快电转复。 (四)控制心室率：对大多数快速阵发房颤或房扑可只进行心室率的控制，心室率减慢后病人的症状减轻，血流动力学状态改善，经常可以自行转复。心功能正常者可用β阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损(LVEF＜40%)时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。预激伴房颤/房扑若考虑药物治疗时，可用普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺，不可用钙拮抗剂、腺苷、β受体阻滞剂或洋地黄。 二、阵发房颤的慢性治疗 (一)预防发作：维持治疗的目的是减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详。阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗者可以考虑维持窦律。治疗目标与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即可。器质性心脏病(特别是风湿性心脏病)，年龄，左房扩大是复发的预示因素。应注意纠正可逆性病因，对首次发作或频率很少的发作可不必用药。对'孤立性'房颤，可先试用β受体阻滞剂，然后可首选Ic类药与莫雷西嗪，除此之外亦可选索他洛尔、双异丙吡胺、氟卡尼、胺碘酮和多非利特。除非胺碘酮无效或有禁忌，否则不应使用奎尼丁，普鲁卡因胺和达舒平。对器质性心脏病，无心功能障碍和缺血者可与“孤立性”房颤相同，否则应该考虑胺碘酮。 (二)控制心室率：控制阵发房颤和房扑发作时的心室率也可以减轻症状。对发作较多，维持窦律效果不好者可考虑此法。β阻滞剂为控制心室率比较好的药物。钙拮抗剂也可用于此目的，但目前的制剂(如维拉帕米)因生物利用度低等原因，临床应用不多。洋地黄不是理想的选择，有文献示口服地高辛实际上不能控制阵发房颤发作时的心室率。 (三)关于抗凝：阵发房颤发作频繁，具有危险因素(见持久性房颤)，也应考虑抗凝治疗。 (四)非药物治疗：安装双心房起搏器，射频消融，埋藏式起搏转复器均在临床有所应用，其远期疗效和安全性正在考察之中。持续性心房颤动的治疗 持续性房颤是指发作持续48h以上未能自行转复而需要药物或非药物干预后才能转复的房颤。因此，持续性房颤的治疗主要是恢复并维持窦性心律。 一、恢复窦性心律房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始。 (一) 复律前的准备 1. 房颤转复的适应证：有症状的房颤持续时间＜1年；二尖瓣病变修复2-3月后房颤继续存在；甲状腺功能亢进症状已控制，但其引起的房颤仍继续存在；心室率不宜控制的快速房颤；不太可能早期复发的房颤；房颤成功复律后未用抗心律失常药物治疗而复发者。 2.复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素，如缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲亢、胆囊疾病等。 3.评价复律的有效性和安全性：持续房颤超过1年，且心房明显增大(左房内径≥60mm)者心律转复成功率不高，即使转复也难以维持。复律前还应评价患者的窦房结和房室结功能，以防止复律后出现严重的窦性心动过缓和窦性停搏。复律治疗的禁忌证包括：病情危重且不稳定；严重电解质紊乱和酸碱失衡；房颤前窦性心律缓慢，怀疑有病窦综合征者；房颤时心室率缓慢，或R-R间期＞2秒，可能存在双结病变者；心脏高度或进行性扩大，且合并巨大左房者；洋地黄中毒；不能耐受抗心律失常药物治疗者。 4.抗凝治疗：房颤时由于心房丧失了协调的机械收缩使左房耳的血流速度降低而容易形成血栓。目前认为房颤持续48小时以上复律带来的血栓栓塞的危险明显增加。因此，对于不了解房颤持续时间以及房颤持续48小时以上的病人，应在复律前给予华法林抗凝治疗3周，使国际标准化比值(INR)维持在2-3周。有条件者可采用经食管超声了解有无左房/左房耳血栓。也有学者主张若经食管超声未发现左房内血栓或云雾状显影(SEC)，便直接复律，以缩短房颤发作时程减轻电重构，此种做法的安全性尚待证实。 (二) 复律方法 复律方法主要有药物复律和电复律，电复律见效快、成功率优于药物复律。 1. 电复律：即直流同步电复律，放电时电流与心电图的R波同步，使电流刺激落在心室肌的绝对不应期，避免在心室易损期放电。房颤的成功转复有赖于基础心脏病的性质和传导到心房肌的电流强度。而后者取决于除颤器的输出电压，输出波形，电极板的大小和位置，以及经胸阻抗。文献中报道，电复律的成功率为65-90%。电复律前应常规应用抗心律失常药物，这样可提高转复成功率，并预防早期房颤复发。常用胺碘酮，用法见下表。用胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律。应用洋地黄者复律前应停药24-48小时。 电复律前应检查除颤器的同步性能，选择R波清楚的导联。还应准备好必要的复苏设施，让患者吸100%的氧气10-15分钟，在禁食6-8小时和足够的麻醉下进行电复律。目前主要应用的麻醉用药是安定和咪唑安定静脉注射，安定的剂量为20-40mg，咪唑安定为3-5mg。以往主张复律能量首次给予100J，不成功则增加至200J，现在推荐的首次复律能量为200J，不成功则增加能量。两次放电之间应间隔1分钟以上。如果连续3次不成功则应放弃。电复律的主要并发症是心律失常和栓塞，因此，电复律后应立即进行心电监测，做12导联心电图，并观察病人的心率、心律、血压、呼吸和神志，唤醒病人令其活动四肢，触摸四肢远端脉搏波动，了解有无栓塞发生，并根据不同的情况给予相应处理。 2. 药物复律：房颤发作少于7天时药物复律最有效。常用Ia 、Ic及III类抗心律失常药，包括多非利特、胺碘酮、氟卡胺、依布利特、普罗帕酮和奎尼丁。其中氟卡胺和普罗帕酮对持续性房颤的疗效较差，且避免用于有器质性心脏病和心功能不全的患者。以往多用奎尼丁进行复律，但由于其不良反应较大，目前已少用。各种药物的剂量和使用方法 见表 药物复律宜住院进行，以及早发现不良反应，尤其是尖端扭转性室速，并给予及时处理。 (三) 复律后抗凝治疗 无论是药物复律还是电复律，都应在复律后继续给予抗凝治疗4周，因为大多数血栓栓塞事件发生在复律后的最初10天内。房颤转复为窦性心律时出现一过性左房和左房耳收缩功能异常，称为“顿抑”，顿抑期可能持续数周，其长短部分决定于恢复窦性心律前房颤的持续时间。血栓可在心房钝抑期形成，并在机械功能恢复后脱落。这可以解释为什么一些复律前食管超声心动图未发现左房血栓者复律后仍会出现血栓栓塞事件。复律后抗凝治疗的持续时间依赖于房颤复发的可能性以及病人本身发生血栓栓塞的危险性。 二、 维持窦性心律 复律治疗后如果不继续应用抗心律失常药物大多数房颤病人都可能复发，因此通常需要预防性应用抗心律失常药物以维持窦性心律。维持治疗的目的是控制症状，有时是为了预防由于房颤引起的心动过速介导的心肌病。维持窦性节律是否能预防血栓栓塞，心衰或死亡还不清楚。用于维持窦性心律的各种药物及其剂量见下表。 药物 剂量 不良反应 胺碘酮 100-200mg 光过敏，肺毒性，多发性神经病变，胃肠道反应，心动过缓，尖端扭转性室速(罕见)，肝毒性，甲状腺功能异常 多非利特 根据肌酐清除率给药，0.25-1.000mg 尖端扭转性室速 氟卡胺 200-300mg 室性心动过速，充血性心衰，增强房室结传导(转变为房扑; 普罗帕酮 成人每天10mg/kg，分3次服用；老年人不超过450mg/天 室性心动过速，充血性心衰，增强房室结传导(转变为房扑; 奎尼丁 0.2g，每8小时一次 尖端扭转性室速，胃肠道反应，增强房室结传导 索他洛尔 每天3-5mg/kg，分两次服用 尖端扭转性室速，充血性心衰，心动过缓，慢性阻塞性或支气管痉挛性肺病加重 如果一种药物治疗失败，可尝试联合应用抗心律失常药，常用的联合用药包括(阻滞剂，索他洛尔或胺碘酮，加IC类抗心律失常药。在药物的选择时应考虑到患者的基础心脏病。冠心病患者首选胺碘酮和索他洛尔；高血压病而没有左心室肥厚者首选普罗帕酮和氟卡胺，胺碘酮为二线药物，当有明显的左心室肥厚时胺碘酮则成为一线药物。心衰病人用胺碘酮和多非利特是安全的。 用药期间应定期复查心电图，特别是应测量PR间期(氟卡胺，普罗帕酮，索他洛尔和胺碘酮)，QRS间期(氟卡胺和普罗帕酮)，以及QT间期(索他洛尔，胺碘酮)。抗心律失常药物应从小剂量开始应用，必要时增加剂量，每次改变剂量时都应重新评价ECG。同时，密切观察伴随用药的作用，警惕可能出现的药物之间有害的相互作用。 如果房颤复发，对于症状明显的病人，可考虑再次复律，特别是维持窦性心律时间超过6个月，或房颤复发的原因是抗心律失常药剂量不足者。如果症状不明显，可维持房颤律，给予控制心室率并抗凝治疗(见持久性房颤的治疗)。 |
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