股骨转子间骨折髓内钉固定中的楔形撑开外移内翻效应

老年股骨转子间骨折主流的手术方式是髓内钉（头髓钉）固定，但是髓内钉固定也有并发症。2015年，O’Malley首次提出楔形撑开外移内翻效应，即股骨转子间骨折置入头髓钉后，头髓钉楔形撑开头颈骨块和股骨干，导致股骨干向外移位，头颈骨块内翻移位[1]。股骨转子间骨折置入髓内钉后楔形撑开外移内翻效应的发生率是10%[2]。不能接受的楔形撑开外移内翻效应是撑开宽度＞5mm，头颈骨块内翻＞5°[3]。楔形撑开外移内翻效应的存在，延长了骨折愈合时间，增加了内固定切出等并发症。

楔形撑开外移内翻效应的病因与机制是：头颈骨块外上方骨质致密，扩髓时，头颈骨块外上方坚硬皮质会阻挡扩髓钻的进入，并向外侧推挤扩髓钻，导针扩髓钻没有磨除股骨颈外上方坚硬的皮质骨，而是更多地向外磨除大转子侧的松质骨；这样当植入髓内钉主钉进入股骨干近段时，应该磨除但却没有磨除的股骨颈外上方坚硬皮质骨向外侧推挤髓内钉和股骨干，同时髓内钉主钉也反向挤压头颈骨块外上方坚硬皮质，导致头颈骨块内翻畸形。

术中可根据大转子内移征和导针交叉征诊断楔形撑开后的内翻移位。在正位X线，正常时股骨大转子位于股骨干外侧皮质的内侧线上方，如果大转子不在股骨干外侧皮质的内侧上方，而是位于股骨髓腔或股骨内侧皮质的上方，即为大转子内移征（medialized greater trochanter sign）阳性；在正位X线，如果置入螺旋刀片的导针或螺旋刀片位于股骨头的中部和股骨颈的下部，或者位于股骨头的上部和股骨颈的中部，即为导针交叉征（cross wire sign）阳性；大转子内移征（medialized greater trochanter sign）阳性或导针交叉征（cross wire sign）阳性表明头颈骨块内翻移位[2]。

术中预防楔形撑开外移内翻效应的方法有入钉点内移（骨折线内侧）[3, 4]，骨折过牵扩髓[5]，球形顶锥（ball spike pusher）向内侧推挤远折段[1]，线性复位钳维持复位[1]，点式复位钳夹持头颈骨折块下部内侧和股骨干或大转子外侧维持复位[4]，牵拉推挤法[6]，点式复位钳夹持头颈骨折块上部内侧和大转子外侧维持复位[2]。

目前存在的问题与解决：并发楔形撑开外移内翻效应的高危骨折类型是什么？是髓内钉主钉入点有骨折线接近骨折线的股骨转子间骨折？是31A2.2型、31A1.2型、31A1.3型骨折？

参考文献

[1] O'Malley MJ, Kang KK, Azer E, et al. Wedge effect following intramedullary hip screw fixation of intertrochanteric proximal femur fracture.Arch Orthop Trauma Surg, 2015, 135(10):1343-1347.

[2] Mingo-Robinet J, Gonzalez-Alonso C, Alonso Del Olmo JA. Fluoroscopic landmarks to recognize iatrogenic varus displacement (wedge effect) during cephalomedullary nailing of intertrochanteric fractures. Injury, 2021, 52 Suppl 4:S47-S53.

[3] Li S, Yao XZ, Chang SM. Comments on: Does the PFNA™ nail limit impaction in unstable intertrochanteric femoral fracture? A 115 case-control series, published by M. Hélin, A. Pelissier, P. Boyer, T. Delory, C. Estellat, P. Massin in Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2015;101(1): 45-49. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Jun;102(4):533-4.  

[4] Butler BA, Selley RS, Summers HD, et al. Preventing wedge deformities when treating intertrochanteric femur fractures with intramedullary devices: a technical tip. J Orthop Trauma, 2018, 32(3):e112-e116.

[5] Hak DJ, Bilat C. Avoiding varus malreduction during cephalomedullary nailing of intertrochanteric hip fractures. Arch Orthop Trauma Surg, 2011, 131(5):709-710.

[6]Maupin JJ, Steinmetz RG, Hickerson LE. A Percutaneous Threaded Wire as a Clamp Technique for Avoiding Wedge Deformity While Nailing Intertrochanteric Femur Fractures. J Orthop Trauma, 2019,33(7):e276-e279.