经股骨大转子插入髓内钉（头髓钉）已经成为临床治疗老年股骨转子间骨折的主流。髓内钉的大量使用，出现了一种特有的操作技术并发症——即「楔形撑开效应」，导致股骨干向外移位和头颈骨块内翻旋转。楔形效应的存在，可能改变正常的髋关节生物力学和功能效果。 我们已经介绍了「楔形撑开效应」的提出及其产生机制【点击阅读】，今天是关于「楔形撑开效应」的临床意义及进钉点的选择。 楔形撑开效应的临床意义 临床研究发现，不论骨折类型和复位质量如何，不佳的入钉点开口，均会导致「楔形撑开效应」的出现。
2015年，张世民等报道，应对「楔形撑开效应」分开看待。 ——撑开效应在一个皮质的厚度（或4-5mm）是可以接受甚至可能是更好的。 因为，轻微的撑开效应为获得内侧皮质的正性支撑复位提供了前提，留出了滑动空间，允许头颈骨块沿着拉力螺钉/螺旋刀片的轴向向外滑动，达到内侧皮质对皮质的接触而获得二次稳定。 撑开效应也增加了髋关节的外展偏距（offset）和外展肌的力臂，完成同样的下肢外展功能所需要的肌力则相应的降低，这在经大转子插钉、损害臀中肌结构的情况下，可以作为一种补偿机制。 当然，过度的撑开将增加头颈骨块与股骨干之间的间隙距离，需要更多的滑动和更长的愈合时间。 ——楔形效应导致的头颈骨块的旋转内翻却是不可接受的。 超过5°的内翻，可能预示着较高的失败率（拉力螺钉切出等）和功能不佳（无力、跛行等）。 内翻畸形与一系列的并发症有密切关系，包括器械失败、骨折不愈合、功能恢复差、肢体短缩、步态失衡，也是拉力螺钉切出的重要危险因素。
——髋关节几何力学分析发现，颈干角每减少5°，骨折端的剪切分力即增加8％。 当颈干角为135°时，剪切分力为髋关节受力的40.7％，颈干角为130°时剪切分力为48.5％，颈干角为125°时剪切分力为55.9％。 ——内固定器械所承受的负荷在内翻位时显著高于中立位，在外翻位时显著低于中立位。 2016年，Marmor等采用6根股骨，制作完全不稳定的骨折模型（头颈骨块与股骨干没有任何皮质接触），头颈骨块仅通过拉力螺钉与股骨干相连。用头髓钉固定，分别在中立位，外翻5°、10°、15°，和内翻5°、10°、15°位逐渐施加压力（非损毁性压力，最大1050N），测定内固定器械所分担的负荷大小。 结果发现，内固定器械所承受的负荷在内翻位时显著高于中立位，在外翻位时显著低于中立位。在头髓钉, 如以中立位的负荷为100%，则内翻5°时为106.3%，内翻10°时为115.5%，内翻15°时为118.5%；外翻5°时为84.3%，外翻10°时为73.4%，外翻15°时为59.8%。 可见，骨折处于内翻位，将使内固定器械承担更多的应力，容易导致器械相关并发症和内固定失败。
那么，应该如何选择进钉点呢？结合楔形撑开效应，我们再来谈一下大转子进钉点的选择。 大转子进钉点的选择
股骨近端髓内钉已广泛应用于股骨转子间骨折的治疗，与侧方钉板固定相比，髓内固定的优点是： ——闭合插钉，不显露骨折端，对软组织和骨的血供损伤小； ——髓内固定，中心负荷，力学性能好。 目前，这类髓内钉的设计中，近端多带有4-7°的外偏角，适合从大转子处开口进钉。近端进钉点的位置，将直接影响髓内钉主钉的安放位置和方向，是决定手术成败的起始关键因素。 不恰当的进钉点将会造成术中、术后的一系列并发症，如：医源性骨折、髋内翻畸形、股骨头缺血坏死、异位骨化、髋关节外展功能障碍、髋股部疼痛、大粗隆疼痛综合征等。 因此选择正确的进钉点，对顺利插钉、恢复正常解剖和力学结构、减少对骨和软组织的医源性损伤等，均有重要的临床意义。
——2005年 Ostrum等针对股骨近端髓内钉进钉点位置进行解剖学研究，分别从大转子顶点、大转子顶点偏内2-3mm及偏外2-3mm三个位置进钉。 结果发现：从大转子顶点进针会有轻度的髋内翻；从大转子顶点偏外进钉会造成髋外翻，并且在操作过程中会加大骨折端间隙。因此，认为以大转子顶点偏内侧为最佳进钉点。 ——2009年 Haidukewych认为，股骨近端髓内钉进钉点应在大转子顶点稍偏内侧。 由于臀部较大体积的软组织和手术者偏外的操作轨迹，大转子开口在扩髓插钉过程中往往逐渐向外侧扩大成椭圆形，这就可能导致髓内钉的放置位置偏外，相应的就会引起头颈骨块内翻、在股骨头内打入的拉力螺钉位置偏上、髓内钉挤压外侧壁、出现撑开效应等。 ——2011年 Streubel等应用股骨近端髓内钉模板，在50例健康人的髋关节正位片上定位进钉点。测量结果为：进钉点距大转子顶点平均偏内3mm（内16mm～外8mm），其中70%的进钉点位于大转子顶点偏内。 ——2013年 Tao等认为，在大转子顶点偏内（约5mm）进钉，即使形成逐渐向外扩大的椭圆形骨洞，也与髓内钉的外偏角比较适合（图2）。 ▲ 图2 在大转子内侧壁进钉（顶点偏内5mm） 参考文献： [1] Azer E, Sands SS, Siska PA, et al. The “wedge effect” after intramedullary hip screw fixation for osteoporotic intertrochanteric fractures. Proceedings of OTA-2010, scientific poster #28, p270. [2] ButlerB A, Selley RS, Summers HD, et al. Preventing wedge deformities when treating intertrochanteric femur fractures with intramedullary devices: A technicaltip. Journal of Orthopaedic Trauma, 2018; 32(3):e112–e116. [3] Chang SM, ZhangYQ, MaZ, LiQ, Dargel J, Eysel P. Fracture reduction with positive medial cortical support: a key element in stability reconstruction for the unstable pertrochanterichip fractures. Arch Orthop TraumaSurg., 2015, 135(6): 811–818. [4] Chon CS, Kang B, Kim HS, et al. Implications of three-dimensional modeling of the proximal femur for cephalomedullary nailing: An Asian cadaver study. Injury, 2017, 48(10): 2060–2067. [5] Hak DJ, Bilat C. Avoiding varus malreduction during cephalomedullary nailing of intertrochanteric hip fractures. Archives of Orthopaedic & TraumaSurgery, 2011, 131(5): 709-10. [6] Hu SJ, Yu GR, Zhang SM. Surgical treatment of basicervical intertrochanteric fractures of the proximal femur with cephalomeduallary hip nails. Orthop Surg., 2013, 5(2): 124–9. [7] LiS, Yao XZ, Chang SM. Comments on: Does the PFNA™ nail limit impaction in unstable intertrochanteric femoral fracture? A 115 case-control series, published by M. Hélin A. et al. Orthop Trauma Surg Res.，2016, 102(4): 533–534. [8] Linke B, Ansari MC, Bösl O, et al. Lateral insertion points in antegrade femoral nailing and their influence on femoral bone strains. Journal of OrthopaedicTrauma, 2008, 22(10): 716-722. [9] Marmor M, Liddle K, Buckley J, et al. Effect of varus and valgus alignment on implant loading after proximal femur fracture fixation. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 2016, 26(4): 379-383. [9] O'Malley MJ, Kang KK, Azer E, Siska PA, Farrell DJ, Tarkin IS. Wedge effect following intramedullary hip screw fixation of intertrochanteric proximal femur fracture. Arch Orthop Trauma Surg., 2015, 135: 1343-7. [10] Parker MJ. Valgus reduction of trochanteric fractures. Injury, 1993, 24: 313–6. [11] Prasarn ML, Cattaneo MD, Achor T, et al. The effect of entry point on malalignment and iatrogenic fracture with the Synthes lateral entry femoral nail. Journal of Orthopaedic Trauma, 2010, 24(4): 224. [12] Tao YL, Ma Z, Chang SM. Does PFNA II Avoid Lateral Cortex Impingement for Unstable Peritrochanteric Fractures? CORR, 2013, 471: 1393-4, [13] 马卓, 张世民. 股骨顺向髓内钉大转子进钉点研究进展. 国际骨科学杂志, 2013, (3): 171-174. [14] 张世民, 张英琪, 李清, 等. 内侧皮质正性支撑复位对老年股骨粗隆间骨折内固定效果的影响. 中国矫形外科杂志, 2014, 22(14): 1256-1261. — END — |
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▲ 图1 楔形撑开效应一例
