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与侧方钉板固定相比，长骨骨折髓内固定的优点在于闭合插钉，不显露骨折端，对软组织和骨血供损伤小；髓内固定呈中心负荷，力学性能好。近端进钉点位置将直接影响髓内钉安放位置和方向，是决定手术成败的关键起始因素。不恰当的进钉点会引起术中、术后一系列并发症，如医源性骨折、髋内翻畸形、股骨头缺血性坏死、异位骨化、髋关节外展功能障碍、髋股部疼痛、大转子疼痛综合征等。 常用的两种入路 在股骨骨折以及股骨转子间骨折的髓内钉治疗中，入钉点分为转子窝和大转子两种。其手术方式分别为： 转子窝入路：于股骨大转子顶点近侧3 cm 向近端作6～8 cm 纵切口，切开阔筋膜后，手指伸入钝性分离并引导开口器于转子窝开口。 图1 转子窝钻孔透视图 大转子入路：股骨大转子顶点近侧3 cm 向近端作4～5 cm 纵切口，切开阔筋膜后，手指伸入触摸并引导开口器于股骨大转子顶点开口，逐级扩髓。 图2 大转子钻孔透视图 股骨髓内钉的进钉点的历史回顾 早期髓内钉均为直型，用于治疗骨干骨折。股骨直型顺向髓内钉最早由德国医生在1939年设计发明，以大转子顶点为进钉点。但是由于大转子不处于股骨干髓腔延长轴上，直型钉插入过程中的偏心操作可能会引起髋内翻或股骨干内侧皮质破裂；矢状面上，股骨有一解剖学前弓，强力插入直型钉可能会造成股骨干前侧皮质穿透破裂。 因此，后期有学者在1979年提出了偏内侧的大转子与股骨颈结合部、股骨髓腔轴线处为最佳进钉点，而后大转子内侧的梨状窝（实际为转子窝）就成为了直钉髓内钉的最常用进钉部位，在随后的几十年里得到了广泛使用。但是在使用的过程中，因为入钉点偏内，术中常常需要过度内收下肢，有损伤股骨头血供和造成医源性股骨颈骨折的风险。骨折愈合后的内固定取出也较困难。 20世纪末，股骨近端外偏角型顺向髓内钉设计更符合股骨解剖结构。这类髓内钉近端有4°～7°的外偏角，该外偏角设计考虑了大转子相对股骨髓腔的位置，适合从大转子部开口插入，使从大转子插入髓内钉更符合生物力学，远侧主钉轴杆与股骨干髓腔轴线一致；操作也更容易。 图3股骨近端上视图 P：梨状肌附着点 OI：闭孔内肌的附着部 OE：闭孔外肌的附着部 Anterior：前 Posterior：后 图4 股骨近端前视图 Trobhanteric Tip大转子尖，Pirform Fossa 梨状窝，Trochanteric Fossa 转子窝 大转子入路的优点 与转子窝相比，大转子位置偏外，临床上容易扪摸定位，无论患者仰卧或侧卧，从侧方操作时更容易成功，这对于肥胖患者更为重要。股骨近端外偏角型顺向髓内钉只需6°外偏角就可从大转子顶点进钉。与从梨状窝进钉相比，从大转子进钉能更有效地起到三点固定作用，加强抗旋稳定性，且操作容易，可缩短手术时间，减少术中透视次数。大转子顶点位置较梨状窝表浅，从大转子顶点进钉所造成的软组织损伤明显减少；大转子顶点进钉在解剖位置上较转子窝和梨状窝进钉损伤血管（尤其是旋股内侧动脉深支）概率小，从而减少股骨头坏死发生率。 大转子入路的缺点 虽然从大转子顶点进钉对软组织的损伤较之从梨状窝进钉明显减少，但依然会带来臀中肌损伤。采用大转子顶点进钉时如果定位不准，髓内钉从大转子顶点外侧进钉会造成髋内翻，且在操作过程中会加大骨折端间隙。这是由于臀部软组织体积较大及术者插钉倾向操作轨迹偏外，大转子开口在扩髓插钉过程中通常逐渐向外侧扩大成椭圆形，可能导致髓内钉放置位置偏外，从而引起头颈骨块内翻、股骨头内打入的拉力螺钉位置偏上、髓内钉挤压外侧壁、出现撑开效应等。 图5 A转子窝（而不是梨状窝）进钉示意图 B大转子进钉示意图 小结：选择正确的进钉点对顺利插钉、恢复正常解剖和力学结构、减少骨和软组织医源性损伤等，均有重要临床意义，其核心要素在于减少手术时间、降低术中及术后等并发症的发生。 征文 玖玖骨科：专注于传播骨科学术，提供骨科信息技术专项交流，促进骨科诊疗技术真正提升。欢迎您就学术会议、学术论著、学术人文、手术视频、病例研讨等内容来稿。 |
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